射血分数保留的心力衰竭患者心肌能量消耗情况及预后不良的相关因素

吴 巧，陈 宇，陈 丽，康忠俊

四川大学华西医院资阳医院（资阳市第一人民医院）心血管内科，四川 资阳641300

射血分数保留的心力衰竭主要为心室顺应性降低、心室受损松弛引起的继发性疾病，患者主要表现为心室舒张功能异常［1］，既往研究表明，射血分数保留的心力衰竭患病率为2%～7%，且随着年龄的增长，射血分数保留的心力衰竭患病风险增加［2］。射血分数保留的心力衰竭患者虽然心肌收缩功能处于代偿状态，经过积极治疗可有效控制患者病情，甚至逆转心室重构，但其不良心血管事件（MACE）发生率仍处于较高水平，可对患者生命安全造成严重影响［3］。近年研究发现，心肌能量代谢在心力衰竭的发生中起着重要作用，其可促进心力衰竭的发生，同时也可促进患者病情进展［4］。心肌能量消耗（MEE）是评估心肌能量代谢的重要指标，既往研究中关于MEE的研究仅对其与疾病的关系进行阐述，而未将其与患者预后相联系［5］。本研究通过统计射血分数保留的心力衰竭患者临床资料，同时采用超声心动图检测患者MEE，分析射血分数保留的心力衰竭患者不良预后发生的危险因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月～2021年1月我院收治的107例射血分数保留的心力衰竭患者临床资料，所有患者均进行超声心动图检查，出院后均随访6月。纳入标准：心力衰竭诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［6］，且左室射血分数（LVEF）≥45%；临床资料完整；近3月内未进行强心治疗或服用心肌能量代谢药物；心脏舒张功能不全等。排除标准：合并急性心肌梗死、急性心力衰竭等其他心脏疾病；合并其他严重器官功能不全；合并恶性肿瘤；合并严重感染性疾病等。根据患者随访期间是否发生MACE将患者分为预后良好组（n=72）和预后不良组（n=35）。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 超声心动图检查方法

所有患者至少经过1周的药物洗脱期即停止使用一切影响心肌能量代谢的药物，如左卡尼汀、曲美他嗪、雷诺嗪等及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、强心剂、利尿剂等抗心衰药物，后采用vivid7型彩色多普勒超声（美国通用）对患者心脏功能进行检查，同步连接肢体Ⅱ导联心电图，使用超声心动图检查患者LVEF、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径及二尖瓣血流速度/舒张晚期二尖瓣血流速度（E/A）值，并计算MEE。

1.3 观察指标

1.3.1 射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的单因素分析 根据患者临床资料，统计两组性别、年龄、病程、合并疾病、实验室指标等一般资料，其中实验室指标检查在患者入院后通过抽取患者清晨静脉血5 mL，采用流式细胞仪（CytoFLEX型，贝克曼库尔特）检测患者红细胞计数，采用全自动生化分析仪（au5800型，贝克曼库尔特）检测患者外周血血红蛋白水平，全血经离心后收集血清，采用全自动生化分析仪检测患者血清空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、血肌酐水平，采用酶联免疫吸附试验检测患者血清脑钠肽（BNP）水平（上海纪宁生物科技有限公司），根据超声心动图检查结果统计患者MEE、LVEF、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、E/A值。

1.3.2 射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的多因素Logistic回归分析 采用多因素Logistic回归分析射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的危险因素。

1.3.3 典型病例分析 分析射血分数保留的心力衰竭患者超声心动图图像。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的单因素分析

107例射血分数保留的心力衰竭患者共35例发生MACE，不良预后发生率为32.71%。单因素分析结果显示，预后不良组外周血红细胞计数、血红蛋白水平及LVEF低于预后良好组，血清BNP水平及MEE高于预后良好组（P＜0.05，表1）。

表1 射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of poor outcome in heart failure patients with retained ejection fraction

2.2 射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，血清BNP水平高、MEE高、LVEF低均为射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的独立危险因素（OR=2.457、3.083、2.986，P＜0.05，表2）。

表2 射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的多因素Logistic回归分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of poor prognosis in heart failure patients with preserved ejection fraction

2.3 典型病例分析

心力衰竭患者多会有全心体积增大，EF值降低，左心室运动幅度降低等症状（图1）。

图1 射血分数保留的心力衰竭患者典型病例图Fig.1 Typical case diagram of heart failure patients with preserved ejection fraction.

3 讨论

心力衰竭是指由于各种原因引起的患者心脏功能或结构异常，引起患者心室射血功能或充盈情况受损，是临床各种心脏疾病的终末期表现，其中射血分数保留的心力衰竭占全部心力衰竭患者的50%左右，可导致患者运动耐力降低并逐渐衰弱，增加MACE发生的风险［7］。本研究结果显示，107例射血分数保留的心力衰竭患者共35例发生MACE，不良预后发生率为32.71%，说明射血分数保留的心力衰竭患者不良预后发生的风险较高，这与相关研究［8］结果接近。通过分析射血分数保留的心力衰竭患者不良预后发生的危险因素对改善患者预后具有重要意义。此外，超声心动图MEE在预测患者心力衰竭的发生中具有重要价值，而其与射血分数保留的心力衰竭患者不良预后发生的关系还未明确，通过分析其于射血分数保留的心力衰竭患者不良预后发生的关系有助于提前预测患者不良预后的发生。

本研究显示，血清BNP水平高为射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的独立危险因素。BNP是一种主要分布于心脏的多肽，其含量与心肌纤维的牵张程度及心室舒张压等密切相关，其具有保护心脏功能的作用，在患者心脏负荷增加后可刺激BNP合成进而调节患者神经内分泌功能，抑制垂体释放内皮素和加压素，抑制心室重构，保护心脏功能［9-10］。相关研究结果显示，BNP在健康人群中含量极低，而其水平与心功能分级呈显著正相关关系，因此患者心脏功能或结构受损越严重，BNP水平越高［11-12］；但也有研究显示，BNP水平与射血分数保留的心力衰竭患者不良预后的发生无明显相关性，推测原因可能与纳入病例数不同有关［13］；同时射血分数保留的心力衰竭患者大多为慢性心力衰竭患者，BNP水平处于较低状态，变化幅度不明显导致其敏感度较低。此外，BNP半衰期较短，部分患者在发病后未第一时间就诊，导致检测水平并非BNP峰值，影响统计结果。

心脏是机体中能量消耗最高的器官之一，能量代谢异常可能在心脏疾病的发生中起着重要作用，而超声心动图可准确测定患者MEE及LVEF，进而对能量消耗情况进行评估［14-16］。本研究结果显示，MEE高、LVEF低均为射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，说明MEE及LVEF变化与射血分数保留的心力衰竭患者MACE的发生密切相关。LVEF与患者心肌收缩功能密切相关，射血分数保留的心力衰竭患者虽然收缩功能处于代偿状态，但其心肌收缩功能与健康状态相比已经降低，容易引起患者左室射血不足而影响心肌血氧摄取，进而导致MACE发生［17-18］。MEE可从心肌细胞能量代谢的角度对患者心肌收缩和舒张功能进行评价，射血分数保留的心力衰竭患者心肌细胞中线粒体结构受损同时数目减小，导致其在进行能量代谢时对脂肪酸的利用量减少，而主要利用葡萄糖，但是葡萄糖的产能并不能代偿脂肪酸的产能，因此导致心肌细胞三磷酸腺苷的产生和利用降低，心肌细胞发生能量代谢障碍，因而影响其收缩、舒张功能，形成一种能量代谢和心肌收缩、舒张功能障碍相互促进的恶性循环，加重患者病情，进而导致MACE发生［19］。相关研究认为，由于射血分数保留的心力衰竭患者患者心肌缺血、缺氧，导致心肌内线粒体结构和数目减少，脂肪酸代谢下降，影响ATP生成，心肌细胞供能障碍［20］，本研究结果与之接近；而在此基础上，本研究明确MEE升高是MACE发生射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，这可能为临床心力衰竭患者的治疗提供新的方向和依据。因此在射血分数保留的心力衰竭患者发病早期可通过检测患者LVEF、MEE变化情况控制患者病情，对于LVEF降低的患者可给予利尿剂、强心剂等降低心脏负荷、改善心肌功能的药物治疗［21］，而对于发生MEE升高的患者，除进行抗心衰药物治疗外，还需要给予患者改善心肌能量代谢的药物治疗，如采用雷诺嗪提高葡萄糖代谢率，改善患者心肌细胞能量代谢，同时给予左卡尼汀促进脂肪酸氧化代谢等，降低患者MACE发生的风险［22-23］。

综上，射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的独立危险因素包括血清BNP水平高、MEE高、LVEF低，超声心动图MEE和LVEF可用于预测射血分数保留的心力衰竭患者MACE的发生。本研究的局限性在于纳入的病例数较少，使得部分指标统计学结果与既往研究存在一定偏倚；同时虽然本研究结果发现血清BNP水平高是导致射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，但这与既往研究存在一定出入，因此本研究后续可进一步扩大病例数，同时纳入半衰期更长的N末端脑钠肽前体，进一步分析射血分数保留的心力衰竭患者预后不良的独立危险因素。