建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的思考

张维超 付海龙 韩 煦

（1辽宁省医疗保障事务服务中心 沈阳 110006；2辽宁省医疗保障局 沈阳 110001；3沈阳药科大学工商管理学院沈阳 110016）

1 政策背景

2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。目前，全国省级层面全部出台实施方案，可以概括为“一减一增、一建一调”，即减少划入个人账户的资金，增加门诊共济保障资金投入，建立普通门诊医疗费用统筹保障机制，调整个人账户使用范围。调整基金结构，将单位缴费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这项改革既降低了统筹基金支付风险，又使真正需要门诊保障的参保患者得到有效保障。

2 潜在问题分析

在高风险社会的背景下，公共政策作为社会管理的主要手段，与社会各方利益主体息息相关，其制定与变动容易导致各方利益主体的争执，并酝酿多种引发社会不稳定状况的风险。因此，在公共政策的每个具体阶段，需要深入分析利害关系人的利益所在，找出风险点，并对其进行识别与评估，在评估基础上形成化解风险的具体管控措施。基于风险管理理论视角，我国公共政策风险评估的流程框架可以归纳为政策风险清单、政策风险等级、政策风险自评和政策风险结论。

为顺利推进职工医保门诊统筹工作，辽宁省组织专业机构对改革后可能出现的问题进行调查评估，具体工作流程如图1所示。首先，调查通过互联网、纸质媒体，以及在人员密集区域张贴等方式进行公示。其次，采用问卷调查、拦访调查、邮件调查、电话征求意见相结合的方式，搜集汇总相关部门和群体的意见和建议。期间共调查888人次，其中纸质问卷填写调查450份，社区、医院拦访口头调查330次，电话访问30 人，电子邮件78封。最后，基于调查搜集到的数据和信息，进行风险识别、风险分析和风险应对等规范的风险管理过程，汇总改革的潜在问题（见表1）。

表1 潜在风险因素汇总

图1 风险评估工作流程图

2.1 舆情应对

从对总体改革支持程度的调查结果来看，有89%的受访者支持此次改革,但也有11%的受访者不了解或不支持，具体原因是对本次个人账户调整政策认识不足，片面认为“个人账户的钱少了”，实际上多发病和常见病的门诊费用可以纳入医保报销范围、个人账户的钱可以实现家庭共济均为新增待遇政策。这组调查数据表明，绝大多数受访者支持改革，但也有极少数受访者从浅层次理解政策，需要通过宣传教育予以化解。

2.2 新旧制度衔接

政策出台后现行制度与旧制度衔接有待进一步跟踪研判。一是改革后个人账户规模调整，由单位缴费划入社会统筹的部分如何有效用于门诊共济保障，提高普通门诊的保障力度，需要进行统筹考量。二是如何因地制宜设计门诊保障制度，以及原有门诊报销制度和新制度如何平稳衔接，需要认真研究。

2.3 基金增量不足问题

由于个人账户规模调整，参保群众的补偿心理会导致就医频次增加，门诊统筹基金支出增多。根据参保人的政策知晓率、改革后医生医疗行为的变化、定点医疗机构增加和政策执行配套措施等因素测算，改革当年统筹基金增量部分足以支付门诊共济费用，但政策常态化之后，存在当期统筹基金增量不足以支付门诊共济费用的风险。

2.4 基金安全

相比住院，门诊服务时间短、患者个体差异较大，医患双方的行为更难监控和规范。在全面开展门诊共济保障的情况下，存在过度医疗、重复报销等现象，甚至会出现为规避住院费用的限制，把本应在住院过程中使用的检查项目、药品转移到门诊来支付，门诊资金池的安全性将会受到威胁。

3 对策建议

3.1 强化医保政策宣传，提高群众政策知晓率

各地区医保部门应充分宣传门诊统筹改革对减轻参保人医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。引导群众正确解读政策，认识基本医疗保险、个人账户的基本概念，了解社会保险基本原理和功能，树立正确的自我健康责任意识和参保理念。

3.2 完善门诊统筹政策设计，保障新旧制度顺利过渡

一是合理设计“两线一段”。一般做法是“低起付、低限额”“高起付、高限额”，由于限额高低已基本控制风险，因此，建议通过适度降低起付线和提高报销比例，让参保人尽快感受到门诊共济带来的益处。二是平稳过渡，渐进完成制度转轨。统一职工医保门诊慢特病病种，将部分诊断明确、发病率高、需长期门诊治疗且个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障范围。同时建立健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的慢特病治疗，可参照住院待遇进行管理。三是通过改革进一步体现医保互助共济的本质，实现个人账户新旧功能的转接。坚持平稳过渡、合理转换原则，对保留个人账户已有功能并作出扩充。

3.3 加强基金收支预算，确保统筹基金平稳运行

一是开展基金收支预算和绩效考核。医保部门会同人社、税务部门加强医保基金预算管理，共同做好预算考核工作，建立基金自求平衡的长效机制，确保基金平稳运行。二是加大医保基金征收力度。做到应保尽保、应收尽收，严厉查处少缴、漏缴医疗保险费的行为。三是研究精准适用的付费模式。目前各地门诊统筹的支付模式主要有按人头付费、按病种付费、APG（Ambulatory Patient Groups，门诊病例分组）点数法付费、按项目付费等。建议各地因地制宜采用不同的付费模式，对管理好、有一定经验的统筹区，也可以建立打包支付、结余留用、超支合理分担的激励机制。

3.4 强化部门协同配合，形成基金监管新格局

强化部门协同配合，形成基金监管新格局。医保部门联合卫健、药监、人社、公安等部门对基金收管支全链条进行监督，做到足额征收、规范管理、支出合规。建立健全内控制度。对医保经办人员进行教育、培训、考核、监督，筑牢反腐倡廉的高压态势。完善医保大数据智能审核系统，加强对门诊服务中医患双方的行为监控和规范。强化对门诊医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。

3.5 提升门诊服务可及性，方便参保群众就医

一是开通门诊统筹绿色通道，采取开通便民门诊、设立专用缴费通道等方式，最大限度地减少参保人看病外的其他成本。二是增加日间手术。门诊统筹开展以后，可以将符合条件的部分住院手术转为门诊日间手术，既提高了医疗资源利用效率和资金使用效率，又减轻了患者的负担。三是建立“双通道”机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，方便群众购药。