协同联动 系统治理 提升医保基金综合监管效能

李 辉 王晓华

（威海市医疗保障局 威海 264200）

2021年以来，面临医保基金监管新形势新任务，威海市着力构建严密有力的基金监管体制机制，创新工作思路，狠抓系统治理，推动实现监管效能提升、参保群众受益、医院良性发展的良好局面。

1 部门协同，上下联动，着力构建医保基金综合监管体制机制

以加强制度建设为着力点，不断夯实基金监管工作基础，初步形成了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信和主体自治相结合“横到边、纵到底”的综合监管体制机制。

1.1 健全部门联动工作机制

市委、市政府高度重视医疗保障基金监管工作，将医保基金监管纳入政府工作报告和年度深化改革重点任务，统筹谋划，一体推进，定期听取汇报，调度工作进展。市医保局建立了违法违规线索向纪检监察机关移交机制，并充分发挥威海市医疗保障基金监管工作联席会议和打击欺诈骗保联席会议的联动机制作用，在党委政府领导，医保、发改、公安、卫生健康、市场监管等多部门联动协作下，统筹推进医疗保障基金监管和药械集中采购监管等工作。2021年共召开联席会议5 次，移交成员单位问题线索6个，移交率和办结率均实现了新的突破。建设数据交互中心，实现与发改、民政、卫生健康等多部门数据的互联互通和即时共享，累计共享数据400 多万条，追回违规使用基金400 多万元。

1.2 压紧压实属地管理责任

在人员力量有限的情况下，为充分调动基层医保部门的积极性和创造性，在全省率先开展了医保基金监管创新示范点建设，设计实施综合监管、信用监管等8 个重点项目，市级负责统筹做好业务指导，各区市结合自身优势选取1—2 个项目集中精力突破，力求以点带面、互学互鉴，促进全市基金监管工作整体提升。经过近一年的建设，各区市监管能力实现了大幅提升，示范点建设特色鲜明、亮点突出。环翠区、文登区在网格化监管、社会化综合监管模式领域大胆探索，有力维护了基金安全。荣成市创新推广“信用+医保”模式，经验做法值得借鉴。乳山市成立专门的基金稽核中心，探索开展“互联网＋”医保处方流转监管，提升了属地监管效能。

1.3 完善信用评价管理制度

将参保人、医保医（药、护）师、两定机构等各类管理服务群体全部纳入医保信用评价监管平台，2021年新增信用数据4000 多条，并将信用评价系统与智能审核、基金稽核、两定机构管理等系统对接，实现信用评价结果与医保基金总额预算、稽查审核、定点协议管理等相关联。推进医疗保障信用信息披露和数据共享，及时将400 余份信用承诺书上传市级信用平台进行公示，扩大医保信用信息应用场景，分别对医保领域141 人、19 人实行威海政府的信用管理体系的“海贝分”加分、扣分，信用约谈29 人次，信用修复10 家。

1.4 积极发挥社会监督作用

一是充分发挥社会监督员的“参政议政”作用，建立了涵盖医学、法学、审计、信息化等专业30余人的社会监督员信息库，并进行动态调整。邀请监督员深度参与医保政策调研论证、普法宣传、执法检查监督等工作，当好政策法规“宣传员”、基金管理“督查员”和信息反馈“调研员”。二是修订完善了打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则，畅通投诉举报渠道，2021年受理问题线索2 个，发放奖励金额1586 元。三是在全省率先建立了医疗保障信息披露制度，医保经办机构和定点医疗机构定期公布基金运行相关信息，有效提升了医疗保障信息透明度。四是打通“微信公众号、支付宝小程序、PC 端网页版、二维码铜牌”四码融合的社会监督评价渠道，群众通过手机“点一点”“扫一扫”即可获取医药机构信息，实时进行评价和投诉，累计收到公众评价2.83 万条。

1.5 推动行业自律体系建设

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）及两定机构管理暂行办法中定点医药机构职责与义务等有关内容，联合市医药流通行业协会印发了《致全市医药流通企业的倡议书》，从落实主体责任、依法依规诚信经营等角度倡导定点医药机构加强行业自我规范和自我约束，规范医药服务行为。同时，建立了通报表扬制度，对在日常工作中表现突出的25 个医保管理科室及125 名医保管理人员、医务工作者予以通报表扬，并与卫健部门联合向省医保局和卫健委推荐了6 个先进医保科室、18 名医保先进个人，在全市定点医药机构中营造了比学赶超、争先创优的良好氛围。

2 关口前移，管服并重，织密扎紧维护医保基金安全的网络

在强化部门协同监管和属地责任落实的同时，威海市创新工作思路，将基金监管关口前移到两定机构一线，突出发挥管理服务对象的主体自治作用，激发自主管控的内生动力，从源头上规范诊疗行为，有效避免违规行为的发生。

2.1 高质量完成智能监控示范点建设

自2019年5月威海被纳入国家医保智能监控示范点以来，立足高效实用原则，积极适应新形势、新业态，大力引入人工智能、大数据分析等新技术，建成了以数据资源管理中心为基础，以智能监管平台、视频监控平台为两翼的“1+2+N”一体化智能审核监管系统，将监管链条延伸至事前、事中，实现了就医诊疗费用结算全过程监管。2021年全市智能审核监管系统事前、事中共拦截违规费用1028.29 万元，事后落实违规费用106.48 万元。智能监控示范点终期评估被国家医保局评为“优秀”等次，相关经验做法被国家局和省局推广。

2.2 指导定点医药机构规范诊疗行为

多次召开全市医保基金监管工作现场推进会议，通过现场观摩、经验交流等形式，促进定点医药机构主动查找问题，共同提升。鼓励有条件的医疗机构开展智能审核系统建设，在HIS 系统中嵌入监控规则和临床医学知识库，对识别的疑似违规问题及时预警，促使加强内部管理，从源头上规范诊疗行为。截至目前，医院内部智能审核累计避免发生违规费用1065.44 万元。将医疗机构自查自纠制度建设纳入协议管理，并与年度考核挂钩，先后派出60 余人次，深入30 家医疗机构指导开展自查自纠，帮助医疗机构发现并主动退回违规使用基金120 余万元。针对意外伤害骗保案件多发问题，与商保公司合作设立驻院医保稽核工作站，2021年共对14963 起意外伤害案件进行稽核，发现不符合医保报销案件553 起，减少医疗费用支出1302.42 万元。

2.3 健全基金监管运行分析报告制度

以业务流、基金流为导向，依托大数据资源中心，每月对医保基金各环节使用运行情况进行梳理分析，重点监测定点医疗机构住院总费用中药品、耗材、检查、治疗四项费用占比以及与全市、全省平均值的对比情况，2021年，对发现的210 余个问题线索，及时提醒相关医疗机构予以自查纠正。建立重点监控药品目录动态调整机制，在开展大数据分析和专家论证的基础上，剔除25 种，新增14 种药品。各定点医疗机构临床用药行为得到进一步规范，重点监控药品发生医保费用同比降低81.04%，节省医保基金支出2172.01 万元。

2.4 强化政策培训，提升医保服务能力

深入开展“医保助企”专项行动，2021年以来先后组织召开培训会议5 次，邀请行内专家和业务骨干现场开展法律法规、医药价格政策、违规案例分析解读，累计培训800 余人次，有力提升了医保医务人员法治意识和政策业务水平。畅通与定点医药机构的沟通渠道，在充分调研论证和广泛征求意见的基础上，在政策允许范围内适度放宽定点医药机构产品摆放要求，扩大职工医保个人账户支付范围，有力缓解了新冠肺炎疫情对定点医药机构带来的经营压力，优化营商环境，在全市医药流通行业引起积极反响。

3 坚持问题导向，突出重点，持续保持打击欺诈骗保高压态势

3.1 全面推行“双随机、一公开”执法监管

将“双随机、一公开”作为最基本的检查方式，切实提升执法监管效能。全力配合省级医保部门开展“双随机、一公开”抽查检查工作，2021年先后两轮对62 家定点医药机构进行检查，共发现2 家医院、8家药店存在违规问题，共追回违规使用医保基金5.5 万元，行政处罚0.31 万元，并按协议对8 家药店进行处理。组织开展市级“双随机、一公开”抽查检查，对发现的超标准收费、超医保限制用药、不合理收费等问题线索及时按规定予以处理，共追回违法违规使用医保基金712.73 万元，行政处罚28.09 万元。

3.2 多渠道开展医保基金违法违规使用专项治理行动

聚焦“三假”等领域欺诈骗保问题，2021年在全市范围先后开展定点医疗机构专项治理“回头看”、基层医疗卫生机构医保基金使用管理问题排查整治等7 个专项行动，实现全市定点医药机构检查全覆盖。截至目前，共处理违法违规医药机构530 家、参保人员446 人，暂停医保结算123 家，解除医保协议1 家，行政处罚9 家，移交纪检监察机关2 家，追回基金3075.11万元，行政罚款85.52 万元，曝光违法违规案例88 起，欺诈骗保势头得到明显遏制。

3.3 持续加强内控制度体系建设

出台《威海市医保经办机构风险防控体系工作方案》，在全省创新实行医保经办业务ABC 分类法，按照经办管理环节中廉政风险发生的难易程度对444 项经办业务划分为ABC 三类（其中A 是廉政高危，C 是廉政低危），实施分类管控，对ABC 岗位实时动态调整，实现对业务活动和管理活动的自动控制，减少或消除人为操作因素，进一步完善风险防范机制，形成对各项医保业务事前有防范、事中有控制、事后有监督的全链条闭环管理体系。深入开展内部经办风险排查整改，将医保经办机构纳入“双随机、一公开”抽检检查范围，对发现的组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、监督检查等5 方面问题及时建立台账，目前均已整改到位。

3.4 大力营造维护基金安全的良好氛围

2021年4月，在全市范围内开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。全市各级医保部门共投入宣传经费17.7 万元，出动宣传人员786 人次，开展宣传活动专场79 场次，悬挂横幅标语1209 幅，发放宣传资料78600 余份，组织社会各界人士参加知识竞答17000 余人次，通过广播电视、公交移动电视、街口大屏等播放动漫短片371 次，曝光违法违规典型案例65 起，为打击欺诈骗保、维护基金安全营造了“人人知法、人人懂法、人人守法”的良好监管环境和浓厚舆论氛围。

4 存在的问题

4.1 违规问题易发多发，监管形势依然严峻

医保基金使用领域问题点多面广，近段时间以来，各级政府及新闻媒体陆续通报曝光了基层医疗卫生机构、血液透析、基因检测等领域存在的违规问题，充分暴露出基金监管工作还存在不少盲区和短板。从全市执法检查情况看，2021年存在违法违规问题的医药机构达530 家，占总数的近1/4，尤其是医疗机构普遍存在超标准收费、超医保限制用药、不合理收费、串换项目等问题，充分反映出医疗机构在政策理解和执行上还不到位，内部管理还存在薄弱环节。此外，随着医疗保障制度改革进入深水区，DRG/DIP 付费、门诊共济、医养结合、异地就医等新形势、新业态的出现，都给基金监管带来新的挑战，需要及早研究谋划，创新监管手段和方式。比如DRG/DIP 付费虽然可以控制不合规费用，促进规范诊疗，提高医保基金使用效率，但在推进过程中也可能会出现编码高套、分解住院、医疗服务不足等问题。山东省全面简化异地就医政策正式落地后，异地就医人群很有可能出现大幅增长，与之相适应的异地就医基金监管制度改革迫在眉睫。

4.2 综合监管效能有待进一步提升

一是部门联动机制有待进一步健全。基金监管联席会议等制度虽已建立，但与纪委监委、公安、卫生健康等部门的协作联动还处于起步阶段，线索通报、案件移送、研判会商、联动执法等工作机制还需要理顺，部门配合衔接程度有待加强。二是智能监管效能有待进一步发掘。现有智能监控系统关联度不高，碎片化现象较为突出，尤其是人工智能、区块链、精算分析等新技术的应用场景还不够全面，难以适应新形势新业态下监管需要。三是信用评价结果运用渠道有限。受国家政策等诸多因素限制，信用评价结果运用场景较少，尤其是在部门联合奖惩方面还处于起步阶段，激励约束作用发挥不够。

4.3 自身能力建设有待进一步加强

各级医保部门执法能力和水平较成立之初有了大幅提升，但受执法力量配备、经验不足等因素所限，执法的科学性和规范性不够。此外，由于监管责任压力传导不到位，各地存在工作不平衡的问题，有的区市执法检查能力有待提升，有的区市工作创新性不足，有的区市行政处罚和协议处理偏于“宽松软”，思想认识还不到位。

5 对策和建议

5.1 持续开展专项治理，不断巩固打击欺诈骗保成果

一是聚焦“三假”欺诈骗保问题，以及基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金行为等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作。二是聚焦日常检查、投诉举报、转办交办、媒体曝光、智能监控等渠道收集的问题线索，认真梳理、建立台账、闭环管理，做到发现一个、整改一个、销号一个，确保同类问题查处整改落实落地。三是强化各项惩戒措施的刚性约束，综合运用司法、协议、行政处罚等方式，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击欺诈骗保高压态势。

5.2 强化医院自我管理，从源头上规范医保基金使用

深化监管方式创新，指导定点医疗机构通过建设院端审核系统、自查自纠等方式，及时发现违规问题和工作短板，加强内部控制，堵塞运行漏洞，从源头上规避违规行为的发生。同时，结合开展“医保助企”专项行动，常态化组织开展廉政警示教育、违法违规典型案例解析、医药价格政策解读等政策宣讲和业务培训，实现加强基金监管和服务医院发展互促互进、良性共振。

5.3 创新基金监管方式，不断提升医疗保障综合监管效能

一是大力推进“智能+监管”。主动适应新形势、新业态，紧扣DRG/DIP、个人账户、药械招采等重点领域改革，引入人工智能、区块链等技术，进一步整合政府部门、定点医药机构、第三方协作单位、社会公众等多方力量，实现跨部门、跨业务、跨地区、跨层级的多跨应用场景，提升综合监管效能，形成可复制、可推广的综合监管经验模式。二是健全跨部门协同监管机制。充分发挥联席会议的综合协调、组织推动、督导落实等职能作用，完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等机制，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制，实现与省级医保部门及公安、市场监管等部门的信息共享、联动执法和联合惩戒。三是加快推进医保信用体系建设。拓宽信用评价应用场景，探索“先诊疗后付费”信用支付服务模式，进一步营造诚实守信的社会氛围。

5.4 加强自身能力建设，打造忠诚干净担当的执法队伍

继续将学习贯彻落实《条例》作为医保基金监管的重点工作，大力开展法律法规政策培训，从执法的源头、过程、结果全流程规范执法检查行为，提高科学执法和依法行政的能力水平。牢固树立基金监管“上下一条心”“全市一盘棋”思想，压实监管主体责任，积极组织基层医保部门开展学习交流，提高监管能力和水平。严格落实党风廉政建设责任制，教育执法人员知敬畏、存戒惧、守底线，确保公正用权、依法用权、廉洁用权，用严明的纪律打造过硬的基金监管队伍。