整合医疗卫生服务背景下医保支付方式改革的政策优化——基于国际经验视角

朱晓丽 郑 英 王玙珩 代 涛

（中国医学科学院医学信息研究所卫生政策与管理研究中心 北京 00020）

近年来，随着人口老龄化背景下慢性病发病率和患病率上升，医疗费用快速上涨，美国、德国、英国等国家针对特定区域和特定慢性病患者人群开展整合医疗服务实践探索。如美国《平价医疗法案》明确推进以患者为中心的医疗之家（Patient-Centered Medical Home，PCMH）和 依赖跨学科服务团队提供协同服务的责任服务组织（Accountable Care Organization，ACO）等服务模式；德国通过实施疾病管理 计 划（Disease Management Programme,DMP）、 健 康齐格塔尔整合项目（Healthy GesundesKinzigtal Integrated Care,GK），以实现慢性病服务和人群健康管理；荷兰针对特定慢性病护理建立初级服务群组（care group）等，旨在实现提高医疗服务质量、降低医疗费用和改善人群健康等目标。

经济激励是整合医疗卫生服务主要先决条件之一[1]。各国整合医疗服务的实践均伴随着医保支付方式为核心的激励机制的创新，虽然各国在实践过程中整合程度和策略选择不同，但均将医保支付方式改革作为促进整合医疗服务的主要政策工具，促进供方间协作服务、以患者为中心的服务和有质量的服务等的供给。

1 基于价值的医保支付方式类型

传统的支付方式难以发挥对整合医疗服务的促进作用，部分国家在整合医疗服务实践探索中实施了创新的医保支付方式，尝试克服传统支付方式的局限性。一方面，针对慢性病的整合医疗服务，在维持原有支付方式（如按人头付费、按项目付费和DRG 付费等）基础上，仅将部分筹资用于鼓励供方整合服务的提供，将附加支付与质量标准等绩效表现联系起来，如按协作付费（Pay-For-Coordination）、 按绩效支付(Pay-For-Performance)；另一方面，针对特定区域内人群进行支付，则实行较为彻底的支付方式改革，以人群为基础进行总额付费或以疾病为基础打包支付，并设计结余留用激励，增加以过程质量和治疗结果为主要指标的绩效测量工具，如以人群为基础总额付费(Population-based global budget/Gainsharing)、捆绑支付（Bundled Payment）[2]等（见表1）。

表1 促进医疗卫生服务整合的支付方式特征和要素分析

2 典型国家整合医疗服务相关支付方式改革实践探索及趋势

2.1 各国整合医疗服务相关支付方式改革实践和效果

2.1.1 以人群为基础总额付费。以人群为基础总额付费，是指基于特定人群一定阶段内所有医疗服务进行付费，并将支付与服务质量挂钩，财务风险完全由供方承担，并伴随着结余分享机制。有实践表明，实行以人群为基础总额付费，一方面，使得医疗卫生服务提供者主动分担财务风险，有效减少供给诱导需求，并激励医生积极开展疾病预防、健康教育、体检筛査等预防保健活动；另一方面，在整合程度较低或较分散的医疗卫生服务体系下，按人头付费使得基层医生和专科医生进行零和博弈，无法实现成本节约和收益[3]。美国ACOs 和德国GK 项目实行该支付模式。

2012年美国CMS 对Medicare实行结余分享计划（Shared Savings Program）， 覆盖517 个ACOs 和1120 万参保者，CMS 实行基于按项目付费的总额付费下结余共享机制，要求ACOs 负责辖区患者预防保健、后续康复在内的所有医疗服务。首先，CMS 在考虑受益人特征和费用合理增长的基础上，根据ACOs 病人过去3年的医保支出测算人均年化支出，乘以被分配的受益人数，得出ACOs 的医保支出基准总额。其次，绩效年度内ACOs 病人的实际医保费用与基准总额进行比较，如节约费用并达到质量和成本标准，可以获得部分结余作为经济奖励。CMS 通过设置结余/超支比例的阈值为ACOs 规避风险，包括单边和双边两种结余共享模式，ACOs 可以根据自身实际选择风险分担路径。单边模式下，当基金结余比例超过最低结余率且达到质量要求时，最多获得结余资金的40%，且当达到最低损失率时不需要承担分担风险，63%的小型ACOs 选择该模式。双边模式下，设置不同等级的结余分享和风险分担比例，当基金结余比例超过最低结余率且达到质量要求时，选择C/D/E 级别最多可获得结余资金的40%（15%的ACOs 选择该模式），增强级别获得75%（15%的ACOs选择该模式）；当达到最低损失率时，选择C/D/E 级别需要承担超支的30%，增强级别需要承担40%—75%[4]。CMS 要求所有ACOs 签订5年的协议，以便长期降低支出。CMS 评估表明，2019年ACOs 减少了出院后服务支出、住院率和急诊率，提升了医疗服务质量，为Medicare 结余11.9 亿美元。改革后ACOs 绩效优于传统风险分担模式，承担双向风险的ACOs 在绩效上优于单边风险，由医生牵头的“低收入”ACOs 比由医院牵头的“高收入”ACOs 绩效更优[5,6]。

德国地区医师网络和健康管理公司发起健康齐格塔尔整合项目（GK），与两个较大的疾病基金协作，德国疾病保险基金对GK 实行按人头总额预算下的收益共享、风险分担机制，支付标准主要是基于德国标准成本以及未实施干预前参考值。德国标准成本即疾病基金平均成本值，疾病基金实行基于风险结构的补偿机制，每个保险人的拨款主要是根据年龄、性别和疾病相关费用确定。结算机制方面，GK与两家疾病基金的合同主要是基于从中央疾病基金池分配到各疾病基金池的虚拟总额预算，如果疾病基金花费的成本小于虚拟预算，则由疾病基金和GK 按照1:1 的比例分享结余，卫生服务提供者获得的财务奖励与绩效密切相关，医生根据参与项目的投入和时间获得补偿，能够额外得到收入的10%—15%。有研究结果表明，参保人在加入该计划2年半后，死亡率较未参加人员下降50%，且所有患者和80%供方均愿意再次参加该计划，在实施整合服务前3年，实现每人每年203 美元的结余分享[7]。

2.1.2 以慢性疾病为基础的捆绑付费。捆绑付费，是指在临床上界定的特定病程内对于患者所需的所有医疗服务进行单一支付，旨在控制不必要的卫生服务利用、促进卫生服务提供者之间的整合。荷兰自2010年在全国范围内对糖尿病、慢性肺气肿和心脑血管疾病患者实行捆绑支付，保险公司向服务提供者群组支付一笔费用，服务群组在固定期限内按照疾病服务指南为慢性病患者提供所需的全方位诊疗服务（不包括住院治疗、药物治疗、医疗器械和诊断）。保险公司与服务群组基于慢病患者的预期病例组合，协商确定每个患者每年固定的支付费用标准（chain-DTC），服务群组也可再与其他医疗服务机构或个人自主协调服务价格[8]。由于服务群组和保险公司之间的自由协商，不同服务群组获得糖尿病服务补偿的差异较大，一部分是由于服务提供的差异，如额外的全科医生咨询、饮食建议和对患者自我管理的支持，还有一部分是由于保险机构与服务群组对服务定价缺乏经验。实证研究表明，荷兰捆绑支付的作用具有两面性：一方面，有助于提高糖尿病患者获得规律的检查和足部检查，降低慢病患者的血糖和胆固醇，较对照组减少了25%的专科服务利用，促进了不同层级不同类型卫生服务提供者的协作，充分调动了全科医生提供整合服务的积极性[9]；另一方面，虽然糖尿病患者住院治疗费用有所下降，但患者的专科医疗费用和医疗总费用均有所增加，保险公司存在双重支付风险、管理成本高昂等问题[10]。

2.1.3 按协作付费。按协作付费是指对医疗机构、医生等供方提供的协作服务进行专项支付。德国实施DMPs 过程中对全科医生实行按协作付费的支付方式，2001年颁布《风险结构赔偿改革法案》(Risk Structure Compensation Reform Act)，通过风险结构赔偿计划对7项DMP 进行支付，发挥风险调控作用。地区保险基金框架内疾病基金所属参保者登记参加DMP，疾病基金能够获得风险结构赔偿计划每人每年85 欧元的补偿（用于行政成本和文本费用）。DMP 与家庭医生签订协议，家庭医生能够额外获得75欧元/注册患者的疾病总额预付款（用于患者注册费用和必要文本费用），并获得开展健康教育的额外支付[11]。此外，允许疾病基金保留不超过1%的住院服务预算和1%的医生门诊收入，专用于奖励、补贴整合医疗保健项目。2009年德国政府引入中央健康基金和前瞻性风险调整机制，停止将疾病管理项目作为风险调节模型的调整变量[12]，但疾病基金每年能够从中央健康基金获得180 欧元/人作为协作成本，到2012年减少到153 欧元[13]。在该激励机制下，疾病基金和家庭医生都具有提供整合医疗服务的动力，每增加一名注册DMP 的患者，医生能够得到额外的预算额度和收益[14]，否则预算额度具有下降的风险。

美国PCMH 在实行按项目付费的基础上，增加基于疾病风险调节或固定的按人头按月付费患者的管理费支付，以用于整合初级医疗保健团队为患者治疗疾病外的其他支出，支付标准的范围为0.5 美元—9 美元，每个医生每年能够增加720 美元—91146 美元的患者管理费用[15]。已有证据表明，PCMH具有提升服务质量、改善满意度、降低医疗费用的作用[16]，但对总费用的影响作用有限[17]。

2.1.4 按绩效付费。提高医疗服务质量是整合医疗卫生服务的必然要求，除英国外的其他国家也开始注重发挥按绩效支付的作用。发达国家在推进按绩效支付的过程中，在过程、产出和结果中均注重质量的可测量性，如过程指标包括高质量的医务人员（雇佣经过慢病护理培训的医护人员、病例管理人员）、服务流程符合慢病患者标准治疗方案（如遵循治疗指南），结果指标包括死亡率低于平均水平、可避免的住院率下降、患者满意度等[18]。

英国的按绩效付费一直是全科医生支付方式的重要组成部分，2004年引入质量与结果框架（QOF），对全科医生实行按绩效支付合同，根据临床标准、组织标准、患者体验、附加服务等四个领域内的146 项绩效指标进行考核。2009年、2010年增加心力衰竭、慢性肾病、抑郁症和糖尿病等相关新指标，绩效收入占英国全科医生薪金的25%—30%。

美国CMS 对ACOs 建立完善的、标准化质量绩效评估体系，包含患者/照护者体验（服务可及性、对供方评价等）、服务协调性/患者安全（如风险调整后的再入院率、风险调整后多发慢性病患者急性入院率）、预防性卫生保健服务行为（如疫苗、癌症筛查等）、高危群体健康情况（如高血压控制率、抑郁症缓解率）等四个领域共23 项指标，ACOs 必须在每个绩效年度结束后向CMS 报告质量数据，从而获得共享结余的资格。根据绩效年度指标对ACOs 设置了获得绩效点必须达到的基准值，如第1 个协议期第1个绩效年度要求按照填报质量付费（pay-for-reporting）—即ACOs必须完整准确的填报所有质量数据；此后的绩效年度实行按绩效付费，绩效评分决定了ACOs 能否得到分享的结余以及双边风险模式下分担损失责任的比例[19]，按照绩效得分的百分位比和质量提升，综合权衡得到最终绩效分值[20]。

2.2 国际趋势：价值导向的多元医保支付方式

医保支付方式能够显著影响医疗机构、医生的整合医疗行为策略。无论何种卫生体制，医保支付制度均是推动整合医疗卫生服务体系的关键政策工具。总的规律是从按项目付费的后付制转向总额付费、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等预付制，再与以人群为基础的总额付费下结余共享、捆绑支付、按协作支付、按绩效支付等价值支付相结合。在以家庭医生为核心的多学科团队服务模式下，针对慢病患者在按人头付费等支付方式基础上，实行按协作付费、按绩效支付等附加支付方式。在区域内不同层级医疗机构组成的类似医疗联合体等虚拟整合组织，实行以人群为基础的总额付费、结余分享等打包支付方式。在打包支付的背景下，供方收支结余是基于综合、连续的医疗服务产生的总边际效益，这将激励医疗机构、医务人员、护理人员以及公共卫生人员等卫生服务团队或服务网络产生内在协作动力，实现提高服务质量、降低医疗费用的目标，推动以疾病为中心向以健康为中心转变。

3 我国医共体支付方式改革实践存在的问题

我国推进的县域医共体建设是探索整合医疗卫生服务体系的主要模式，是基层卫生服务体系建设重构的过程[21]。支付方式改革作为医保实现战略性购买的重要手段，是推进医共体建设的核心政策工具。目前，我国部分试点地区探索推进总额预算付费管理改革，如浙江、安徽、山西、福建等部分地区探索总额预算付费管理下混合支付方式改革并取得明显成效。但是，对照国际上的实践探索与我国医共体支付方式实践现状，医保支付方式推进仍然面临以下问题。

3.1 医保复合支付制度有待推广

我国大部分省份县域医共体仍然实行单一机构总额预算下按项目付费为主的医保支付方式，仅具有支出约束、控制医保基金风险的功能属性[22]，以促进机构间、医生间协作为导向的改革探索较少。目前，各地对总额预算付费管理仍然处于探索阶段，总额预算付费管理与DRG 付费、DIP 付费、门诊按人头付费等支付方式的组合模式有待进一步明晰和完善，以慢性病为基础的捆绑支付、以签约人头为基础的协作付费、以健康结果和质量提升为导向的绩效付费等附加支付方式尚未得到重视，总体上尚未实现改善资源配置、激励合作和提升服务质量等目标。

3.2 以县域医共体为单位总额预算付费管理的要素仍需完善

我国部分地区实行以医共体为单位的总额预算付费管理取得一定成效，但利益共享、分工协作的动力机制仍有待进一步建立。总额预算付费管理层次设置有待完善，部分改革地区仅将城乡居民医保纳入预算付费管理范围，范围不足较难实现结余目标；总额预算付费管理标准的设定缺乏基于风险调整的测算机制，基于历史数据或医保筹资标准确定预算付费管理标准缺乏科学依据，考虑人群年龄结构、疾病风险等医疗成本测算和收益的谈判机制有待建立；结余分配依然比较粗放和模糊，缺乏对县域医共体内供方贡献大小的精确测量，尚未建立基于贡献的医共体成员单位间的结余共享机制；以协作和健康结果为导向的质量绩效评估体系有待进一步完善，有效的质量监督要求、监督工具和应用机制亟须建立。

3 .3医保支付制度协同推进的政策支撑环境依然薄弱

县域医共体作为组织场域涉及多个行动者，行动者间协同是医共体支付方式实现激励目标的基础。而我国部分地区多元治理主体间协同机制和服务能力有待提升，如政府部门间协同机制有待加强，跨机构间的整合路径有待明晰，牵头医院服务能力、成本控制意识等仍有提升空间，基层医疗卫生机构存在赋权与资源不匹配以及缺乏有效的激励约束等问题。

4 我国整合医疗卫生服务体系背景下医保支付方式改革的政策优化建议

4.1 为不同服务范围和对象的整合医疗卫生服务模式探索适宜的医保支付制度

结合我国整合医疗卫生服务实践现状，在探索推进区域按病种分值付费、DRG 付费的基础上，针对不同覆盖范围的整合医疗服务实践探索差异化医保支付政策。一是针对紧密型区域医联体，完善基于人群的总额付费下结余共享的支付方式改革。扩大总额付费的支付范围。科学合理设定总额预算标准，应依据服务人口数量、疾病谱变化、技术发展、医疗质量、医保基金筹资水平等要素建立基于风险调整的预算标准，并引入风险平衡公式，逐步降低基于历史数据测算所占的比重；医保部门与医联体签订长期协议，明确风险分担方式，可探索单边风险和双边风险模式，按协定周期支付，医保额度和基金结余由医联体根据诊疗服务实际、贡献点数等进行精细化分配。二是针对基层慢性病患者实行按协作支付，给予家庭医生团队一定的额外管理费用[23]；对成熟的慢性病病种可探索实行按人头付费或捆绑支付，但需要依据成本核算确定统一、合理的支付标准，促进家庭医生通过提升服务质量吸引更多患者，并通过注重预防保健、健康管理等获得更多收益。

同时，应引入按绩效支付理念，完善基于质量评价的绩效考核评价体系，完善绩效相关指标定期报告制度，明确按绩效支付的占比并预留专门的管控资金；完善绩效考核评价体系，将质量指标、整合医疗相关指标作为重要评价内容，未来应考虑将医疗结果以及健康结果为导向的指标纳入绩效评价范围[24]，促使供方行为结果与医保方追求的服务绩效、健康结果目标相统一。

4.2 价值导向的医保支付方式改革要与医疗卫生服务体系整合改革协同推进

国际经验表明，荷兰捆绑支付改革必须考虑现有的服务组织结构和合适的牵头单位，能够承受引入捆绑支付后所带来的财务风险；ACOs 结余共享模式下，必须基于医疗卫生服务体系的改革，在整合程度较高的医疗卫生服务体系中推进服务模式的重建和协同。同时，各项支付方式尤其是按绩效支付的推进均要求有良好的、互通的管理信息系统，以便能够监测服务过程和绩效结果变化。

我国应持续通过供给侧结构性改革，加强政府主导为核心的多治理主体间协同，在医联体建设和家庭医生签约服务基础上，以提高基层医疗服务能力为重点，明确不同层级医疗机构功能定位和职责，完善多学科团队建设、人才队伍培训和能力建设，明确服务包范围、服务规范和转诊标准，延长医保和供方的合同签约年限，加强区域内信息化建设和共享等协同推进。协同推进激励相容的医务人员薪酬制度改革，将医保支付相关指标纳入绩效考核指标体系，提高考核奖励资金比重，调动医务人员参与整合医疗卫生服务的积极性。