新时代智慧医保发展与展望

李欣芳 屈海龙 李 响 张立强

（首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037)

1 概念源起及演进

1.1 萌芽及探索

2013年，智慧医保[1]一词出现在《天津工人报》上的一篇报道，此时还只是一般概念上的提法，与实际业务关联并不紧密。

2015年，《中国医疗保险》杂志刊发厦门建设“全流程智慧医保信息管理平台”[2]的做法，将医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、医疗费用即时结算无缝衔接和深度融合，以信息化手段推进医疗服务监管智能化。2017年，《中国医疗保险》杂志刊发介绍徐州市“打造大数据时代的智慧医保”[3]做法，利用海量医保数据，建立健全信息化监管手段，形成了智慧医保监管系统的完整拼图。

在早期阶段，所提及的智慧医保一词，通常指医保智能监控方面，但后来，其内涵随着实践也在不断拓展和日趋丰富。

1.2 国家部署“建设智慧医保”

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求“高起点推进标准化和信息化建设”。2021年，《国家医保局关于印发加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》（医保发〔2021〕23号）在指导思想、基本原则和主要目标均提到“智慧医保”，这是“智慧医保”一词首次见于国家正式文件。2021年，《“十四五”全民医疗保障规划》提出“建设智慧医保”的目标。

1.3 “智慧医保”实践应用

2020年6月，国家医保局举办了以“智慧医保”命名的首届“智慧医保解决方案大赛”。浙江省将全省统一接入全国医保信息平台并迭代优化升级命名为“智慧医保”工程，这是各地医保信息化建设的一个缩影，一幅“智慧医保”生动画卷正在加速展开。

2 内涵及外延

习近平总书记指出，世界正在进入以信息产业为主导的经济发展时期，要把握数字化、网络化、智能化融合发展的契机，以信息化、智能化为杠杆培育医保发展新动能[4]。随着新一代信息技术的深度应用，从数字系统到智能系统，再到智慧系统，是信息不断丰富、健全和深入应用的过程。全国统一的医保信息平台已建成应用，正在从部分智能化到全面智能化，向智慧化转变，迈向医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”。

2.1 定义

关于智慧医保的定义，目前尚未有官方或权威渠道给出标准定义，网上有这样几个比较明确的提法。

智慧医保[3]（2017）是运用大数据物联网、云计算等现代信息技术，应用于实时监控、风险预警、就医用药监控、自助导医等方面，确保监督的准确及时，提升管理和服务效率，强化管理者、被管理者在医保活动中的主动性、互动性。

智慧医保[5]（2021）运用人工智能、大数据、物联网等智能技术和理念，对医保公共服务、医保经办管理、医保基金监管、药品耗材招采、“三医”共享联动、老年照护服务等各个方面，在体制机制、组织架构、方式流程、手段工具等方面实现全方位、系统性、智能化的重塑，实现服务便捷智慧、经办高效协同、治理智能精准、协作融合共享、支撑安全可靠的智慧化要求，逐步从以治病为中心转向以健康为中心。

智慧医保[6]（2021）是以“医保、医疗、医药”数据为基础，积极应用人工智能、大数据等现代科技技术与安全保障，为各级医保局提供一揽子智能化解决方案及技术服务。

结合上述这些提法，考虑将智慧医保定义如下：以医保、医疗、医药数据为基础，运用人工智能、大数据、物联网、云计算等现代信息技术打造医保智慧大脑，实现数据共建共享共治，主要应用在医保智慧管理、医保智慧化服务、医保智慧决策等方面，持续推进高效化服务、精准化治理和科学化决策。

2.2 规划目标要求

建设智慧医保是时代之需和医保制度高质量发展的必然要求。《“十四五”全民医疗保障规划》提出“建设智慧医保”目标：医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

2.2.1 医保信息化水平显著提升，全国统一的医保信息平台全面建成。以上线、使用和不断优化全国统一的医保信息平台为手段，不断提升信息化水平。其重点工作包括：持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能；动态维护医保药品、医疗服务项目分类与代码等15 项医保信息业务编码标准，全面推进其应用；通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门、跨层次数据共享，做好医保数据分级分类管理，支持和保障省市医保部门对医保和相关医疗健康数据的使用、管理、研究和应用；支持电子处方流转[7]。

2.2.2 大力发展“互联网+医疗健康”医保服务。不断完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送等医疗服务新模式有序发展，促进人工智能等新技术合理运用。

2.2.3 医保大数据和智能监控全面应用。提升医保大数据的综合治理能力，加强对医保基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗和挖掘使用，完善数据协同共享机制，探索多维度数据校验。提升医保智能监控能力，不断完善基础信息标准库和临床指南等医学知识库，推进智能监控规则库建设，积极探索将DRG/DIP 新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变[8]。

2.2.4 医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。协同医保、卫健、人社等部门，在增强医保电子凭证实际功能的基础上，扩大其使用范围；实施“国家异地就医结算能力建设工程”，加强国家、省级异地就医中心建设，扩大异地就医直接结算范围，提高直接结算率[9]。

2.3 相关工作持续推进

2.3.1 统一智慧医保的通用语言。全面开展医保信息业务编码标准研究制定、动态维护和贯彻应用工作。制定并发布了15 项全国统一的医保信息业务编码标准，为每一个药品、医用耗材、诊疗服务项目、定点医药机构等赋予唯一编码，在全国实现统一身份认证。初步形成全国统一的一套医保编码、一个标准库、一个数据池的良好格局，助力实现医保政务服务事项跨省通办。

2.3.2 搭建智慧医保的信息平台。国家医保局自成立以来，积极谋划部署、深入调研，明确建设全国统一的医保信息平台总体目标，致力打造“全国一张网”，重点推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策等四类医保信息化应用。按照标准全国统一、数据省级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的要求，2021年底，国家医保信息平台已落地应用，实现信息互联互通和数据共享，全国医保业务经办系统一体化应用格局基本形成。

2.3.3 提升智慧医保的精细化监管。在医保信息业务标准统一和医保信息平台统一的基础上，运用大数据等信息技术，丰富规则库，完善监管模型，提升医保智能监管的水平和效率。强化医保基金事前、事中、事后全流程监管，提高医保基金使用效能。

2.3.4 应用智慧医保的身份介质。在保证实体卡正常使用的基础上，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，为所有参保人、定点医药机构、医保经办机构等颁发了电子身份标识— 医保电子凭证，可与身份证、二维码、人脸等生物特征相关联，支持跨区域、跨渠道办理医保业务。

自2019年11月在山东济南首发以来，医保电子凭证在全国范围内取得了良好的推广应用效果。截至目前，全渠道激活用户超10.7亿，各省份均已支持使用医保电子凭证，接入定点医药机构超73 万家，累计结算6.7 亿笔。

2.3.5 创新智慧医保的服务模式。实现医保信息平台与定点医药机构的全面对接，推动医保经办服务网上办理，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务，推动“互联网+”医疗服务纳入医保支付，将符合要求的互联网复诊服务依规纳入医保支付范围。让医保服务更加便捷，更贴近群众医疗健康需求。

3 应用及主要覆盖领域

3.1 医保智慧管理

智慧医保管理既体现在借助新兴技术提升监管效能的监管端，也体现在依托国家医保信息平台实现改造创新的经办端。监管端注重基于新兴数字技术，通过诊前-诊中-诊后的全流程监管，进一步扩大监控范围，遏制医保基金违规支出，提高监控效率。经办端，一方面体现在对医保结算支付、待遇清单管理、参保关系管理和异地就医审核等传统医保业务的支持和优化；另一方面体现在对DRG/DIP 支付方式、互联网医保结算、处方流转等新兴医保业务的赋能和创新。

3.2 医保智慧化服务

面向参保人的医保智慧化服务，涉及医保政策查询、参保业务办理、问诊就医记录查询等各个环节。其中，医保电子凭证的应用和智慧公共服务平台推广成为现阶段推进的重点工作。探索医保电子凭证在广泛业务场景的深度应用，从基础的身份识别和结算工具到医保咨询专属问答，从对重点人群识别追踪到疾病管理的“千人千面”等诸多方面。智慧公共服务结合“互联网+”思路，通过移动端打造医保一体化服务新业态，以医保办理、信息查询、身份认证、医保移动支付、就医购药等功能为切入点，建设医保服务与支付的整合型平台。通过医保电子凭证和智慧公共服务平台与其他“三医”平台的衔接配合，以实现医保、医疗、医药等领域的业务创新，更好地适配群众多样性的服务和保障需求。

3.3 医保智慧决策

在医保基金总体规模逐渐平稳，人口老龄化、医疗费用持续增长，医保精细化管理水平提升的背景下，医保制度还需在技术和制度创新上进行挖潜。从微观“监管者”变为中观“决策者”，进而转变为宏观“治理者”。全国统一的医保信息平台，打破了数据信息孤岛，汇聚医保业务数据，构建标准指标体系，帮助各级医保部门动态化掌握业务运行情况，再利用AI、大数据分析等前沿技术，对海量数据进行挖掘，进而支撑决策、提升治理能力。

4 未来发展展望

随着全国统一的医保信息平台建成应用，为智慧医保发展奠定了坚实基础，应用将迎来井喷式发展，更好地为人民群众服务、为业务服务、为决策服务。

4.1 坚持“业务统领技术、技术为业务服务”

智能医保建设必然要引入一批信息技术公司，医保部门应当秉持“以我为主、为我所用”的思路，通过引入技术，促进医疗保障管理的专业化、精细化和智能化。在智慧医保建设中业务和技术相互促进、相互依存，技术是为了解决业务问题的，只有在实现业务目标、给人们带来便利的前提下，技术的存在才具有意义。同时，要统筹技术工具便利性与个人主观能动性的关系，医保管理部门应避免缺位问题。

4.2 需构建共建共享共治的管理新模式

早期智慧医保平台单纯为了满足管理需求，是医保管理部门主导的、单向的监管思路。但随着平台功能的拓展，除了事中结算、事后审核监管作用外，还具有事前提醒等服务功能。如完善的系统可以提供临床诊疗规范、用药安全等医药基础信息，提供医保药品和耗材目录、诊疗和疾病编码等医保知识库信息，提供患者既往病情史、诊疗信息，为临床医生推荐药品和诊疗方案，实现连续健康管理服务，从而真正实现临床的安全有效。打造共建共享共治的医保信息平台，建立“寓管理于服务之中、寓服务于管理之中”的新管理模式，搭建融合多维参数的宏观决策应用平台，构建“决策规划-政策执行-运行监测-分析反馈”的决策路径，助力政府科学决策。

4.3 需从更加宏观视角持续挖掘大数据潜力

智慧医保记录着患者的就医结算轨迹，随着国家医保信息平台落地应用，积累的数据越来越多，最终将成为一个区域人口、疾病、医学人力资源、医学技术、药品耗材等跨界汇集的大数据平台。做好数据接入及共享相关工作，畅通与公安、卫健、税务、民政、市监等相关部门多源数据汇聚，多维度构建大数据分析平台，真正做到大数据跨域分析、多维度数据关联分析、长周期数据的纵深分析及应用。通过大数据挖掘和决策支持等技术手段，实现对海量数据的即时处理与信息挖掘，根据相关规则进行决策支持，最终有助于全社会健康水平的有效提升。当然，大数据既是宝贵的也是脆弱的，其收集、传输、储存、应用和管理也将面临极大挑战。