探索建立适合中医药发展的医保支付体系

黄 晓 朱丽云 梁力中,3 曾志嵘,4

（1广东医科大学公共卫生学院 湛江 524001；2广东医科大学医疗保障研究院 湛江 524001；3广东医科大学附属医院 湛江 524001；4广东医科大学公共卫生与健康研究院 东莞 523808）

中医药是中华民族的传统瑰宝，国家一直重视中医药的传承与发展，如国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2019 重点工作任务》指出，要“完善中医药服务体系和符合中医药特点的医保支付政策”。近几年，医保支付政策在促进中医药传承创新发展方面发挥了积极作用。但是，中医药自身和医保支付两方面仍有需要深入研究的问题。本文从按价值付费促进中医药发展的思路出发，探讨按价值付费的医保支付体系对中医药发展的促进作用。

1 符合中医药特点的医保支付方式不断完善

医保支付方式是医疗保险制度不可分割的重要组成部分，与医疗保险制度相伴而生、如影随形。

为支持我国中医药传承创新发展，2019年，中共中央、国务院印发《关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43 号），要求“健全符合中医药特点的医保支付方式。完善与国际疾病分类相衔接的中医病证分类等编码体系。分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准”。

2021年，国务院办公厅印发《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》（国办发〔2021〕3 号），提出“探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价。一般中医药诊疗项目继续按项目付费”。同年，国家医保局颁布《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48 号），提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

在全面深化医保支付方式改革、支持中医药发展的大背景下，2021年12月14日，国家医疗保障局联合国家中医药管理局在《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（下称《指导意见》）中明确提出，“一般中医医疗服务项目可继续按项目付费。探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，国家统一制定日间病房的病种目录”。

上述规定，既是医保对中医药发展的政策支持，更凸显出渐次加强、适度保护的趋势。其中，《指导意见》积极回应了广大人民群众对中医药健康服务的需求，开启了医保“价值支付”惠及全体的探索征程，也为推动中医药传承创新发展和医疗保障制度改革发展指明方向。

2 以价值为导向的医保支付

2.1 按价值付费的概念

2006年，美国哈佛大学迈克尔·波特教授正式提出了价值医疗（Value-Based Health Care，VBHC）这一概念。价值导向型医疗以相同费用获得最优医疗价值为目标，观察特定患者的医疗效果，分析在临床路径中达到这一效果所需的资源和成本，然后对治疗方案持续改进，其追求的理念包括以下三点：为患者创造价值、综合医疗状况和医疗全流程的医疗实践、测量医疗效果和费用。

价值支付是实现价值医疗的四大要素之一，以价值为导向的医保支 付（Value-based Payment，VBP）是一种以医保费用为经济杠杆的支付策略，即通过质量评价和奖惩机制来激励医疗机构提高服务质量、改善患者体验、减少不必要的医疗费用。因为“价值”本身关注的是疗效和成本，所以“价值医疗”更重视病患的整体健康结果，致力于提供整合的、连续的诊疗服务，以规避不必要的诊疗服务，保持和促进合理医疗行为，其追求的最终目标是购买具有成本效益的、基于科学的、结合患者价值的医疗保健服务。由此说来，按价值付费无疑是一种更为理想的管理医疗费用和提升医疗质量的支付方式，是实现价值医疗的有效手段。

医保基金已成为医疗机构的主要资金来源，作为购买医疗服务的第三方，医保分别承担着筹资者和购买者的双重角色。因此，“以价值为导向”的支付方式更能体现医保在激励、约束医疗行为和管理医疗费用等方面的功能作用，辅助医保履行好筹资者和购买者的双重身份。按价值付费重视医疗卫生服务过程中的整体效果，重视患者就诊体验及满意度，能够充分尊重医生的劳动价值，它强调购买的是具有“高性价比”的医疗服务，将健康的改善状况也纳入了评价标准，以体现以患者为中心的医疗价值，更适合健康与医疗行业的长远发展。

2.2 按价值付费的起源与发展

按项目付费是基于成本的医保支付方式，以医疗服务消耗的价格和数量为支付计量标尺，但实践证明，这样的计量方式易造成医疗机构关注医疗服务的数量而忽视质量，导致医疗服务行为变质。美国在1983年引入DRG 付费模式，最为典型的尝试是按绩效付费与向可问责医疗组织打包付费，使医疗机构开始转向关注医疗服务绩效与质量，医保支付方式开始由按项目付费向按质量付费转变。

为保证医疗质量的同时降低医疗费用成本，美国在商业保险的助推下，又开始探索新的医保支付方式，发展出基于价值的补偿机制，即按价值付费。2010年，美国成立了负责评估和衡量创新医疗服务模式和价值付费方案效果的医疗保险和医疗救助创新中心（CMMI），并跟进监督支付模式的创新和试行，根据不同参保人群、不同地区发展出7 类按价值支付的模式。其中，按绩效支付、捆绑支付、共享结余和风险共担这些基于价值补偿的支付模式显示出了较好的效果。CMMI 对每家医院采用以价值为本的医疗服务购买项目，从价值医疗的视角出发设置不同维度的评价指标，依据各个医院的评价得分确定最终的医保支付额度。在基于价值补偿机制的付费模式下，改革支付方式，将医疗机构和医务人员转变为合理使用医保基金的主导者，使之能够主动采取确保医疗质量、节省成本的诊疗方式，减少浪费。

3 按价值付费有利于中医药发展

医保支付转向按价值付费可促进中医药传承发展，提高医保基金的使用效率。按价值付费关注患者的当下治疗和长期疗效，与中医的理论及特点相符合。

首先，中医药具有“简、便、廉、验”的特点，很符合按价值付费的目标，能够打破原有按成本或工作量进行付费而形成的桎梏，真正实现“价有所值”。其次，实施按价值付费，可体现中医辨证论治诊疗方法的价值。中医治疗以整体观为主、以辨证论治为方法，即将人作为一个有机整体，根据患者个体情况的差异性采取不同的诊疗方法。与按项目付费以成本、数量来支付不同，按价值付费更注重治疗的价值，它奖励医疗质量好、成本低的诊疗方式。最后，按价值付费能充分发挥中医“治未病”的优势。按价值付费不仅关注疾病的治疗结果，同时也关注人群的健康管理，以提高人群健康状况为最终导向。中医具有“未病先防、既病防变、瘥后防复”的优势，可用于预防和控制疾病的发展演变、防止愈后复发、减少后遗症等。按价值付费方式能体现出中医在健康管理方面的作用，使个体形成健康一体化管理，降低参保人患病率，提高疾病可控程度。

完善中医药诊疗的标准化程度，可更好地适应目前的医疗服务项目价格体系。为保障医保基金安全，医保购买的医疗服务必须是明确的、标准化的和可评价的医疗服务或产品，而根植于中华传统文化的中医药具有整体性、辨证施治和个体化的特点，这些特点体现在对疾病的诊断、治疗以及对健康的认知上。在疾病的诊断上中医采取辨证施治的方式，以“病+症”的方式进行诊断；在治疗路径上多采用中草药、针灸；在疾病的疗效判断上以症状和体征的改变、病机的转化为判定标准。相比于西医，这些独特的诊疗方式标准化程度相对较低，影响着中医药在医保支付中的利益诉求，增加了中医药的合理支付难度。因此，中医药行业自身也需加快标准化进程，适应当前医疗服务的支付体系和评价标准。

为使中医药与医保高度适配，既需要医保支付以价值为导向对中医药服务进行支付，也要求中医药在自身特点的基础上加快标准化进程。医保对中医药实行按价值支付能发挥中医的优势特点，促进中医药的传承与创新，同时也能提高医保基金使用效率，实现共赢。

4 构建按价值付费医保支付体系的措施

4.1 建立等价支付的付费体系

结合中医药对慢性病治疗及康复治疗的优势与特点，构建“同病不同疗法、同质同付费”的按价值支付体系，即同一个诊断疾病无论是使用中医治疗方法还是西医治疗方法，只要能达到相同的治疗效果，能使参保人获得相同的医疗服务价值，医保就需要按照相同的价格支付。按价值付费的医保支付方式，不局限于中医治疗过程中的收费项目及其价格。如糖尿病在中医诊断中名为“消渴症”，医保政策有相同的治疗标准、相同的付费标准，无论是使用西医还是中医药治疗，都要按照相同的价格支付给定点医疗机构，不再计算治疗过程中药品与收费项目的多少，以此建立以价值等价支付的付费体系。

4.2 建立人头包干新机制

以购买服务的方式，将特殊门诊服务以按人头包干的方式委托给参保人选择的定点医疗机构，按照“超支分担、结余留用”的原则、协同激励相容的方式支持医务人员开展质优价廉的中医服务，使医务人员在参保人获得健康价值的同时也能获益。按人头包干的预付制方式可使医疗机构形成以“成本”为中心的经营管理模式，医护人员会更加关注如何提高诊治技术与疗效。因此，医疗机构在预付费方式的引导下，要形成防治并举的管理理念，按人头包干新机制可实现价值医疗目的，还可提升医务人员的工作积极性和回报率。

4.3 开展总额下的多元复合支付方式

针对不同诊疗情况，多元复合式支付方式能有效提高医保基金使用效率。宏观层面上，采用总额预算付费管理方式；微观层面上，采用总额预算付费管理下的多元支付方式。总额管理具有控制医疗费用不合理增长、保障医保基金安全、可操作性强的特点，在支付中不仅需要医疗机构考虑控制服务成本，更能够促进医疗服务单位“以患者为中心”做好健康管理和预防保健，追求单位成本效用的最大化。结合中医药服务的价值导向与医保总额预算付费管理，构建在总额预算付费管理下的中医药医保价值付费方式，充分发挥中医药在医疗卫生领域的重要作用。微观层面，基层中医院和特殊门诊按人头预付，中医住院优势病种按病种付费。

4.4 建立相关配套措施

为规范中医药发展、规避“大病小治”等问题，应建立医疗质量、疗效与西医药相当的评价体系，构建同病种、不同治疗方式、同付费标准的价值医疗体系。建立西医与中医综合疗效评价、参保人满意度评价、医疗过程规范与质量的评价体系；为门特慢病参保人以及签订家庭医生签约服务的参保人建立有效的、贯穿全生命周期的健康档案，实时监测中医药治疗的过程和效果，为按中医药疗效付费提供依据。

5 展望

按价值付费使医疗服务提供者与支付方利益一致，即均以参保人健康为整体目标，有望成为未来医保付费最为理想的支付方式。可在原有付费方式的基础上，逐步开展按价值付费方式改革，在不断尝试中找到有益于中医药发展的医保付费道路。推动按价值付费医保支付方式的开展，仍需要各种配套政策措施提供支撑，如加快提高中医药诊疗的标准化程度、完善医保基金对中医药的监管体系、建立疗效评价规范标准等系列配套措施。同时，还应考虑到中医药自身的特点和规律，防止中医药为适配医保支付而过度规范化、标准化；建立适合中医药的医保监管体系，以保障医保基金的安全运行。