上焦宣痹汤治疗肺失宣降型梅核气经验探析

詹家仪，亢学良，陈向云，李尧锋

(贵州中医药大学 基础医学院，贵州 贵阳 550025)

梅核气(Globus hystericus，GH)多由情志不畅、肝气郁结，痰气停聚于咽喉所致，以咽部如有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，不痛不痒，不碍饮食及呼吸，时发时止为主要表现。本病多发于50岁以下的成年女性，多伴有焦虑、抑郁等情志因素。随着现代生活压力增大，该病患病率逐年上升。现代医学认为胃食管反流病、咽喉反流、食管运动障碍和食管上括约肌功能不良等是引起梅核气的常见原因[1]。

圆运动学说最早可追溯至河图洛书，本为阐释自然变化之道，后世医家总结古圣先贤思想，将其演变为人与自然的气机升降斡旋变化规律[2-3]。经黄元御和彭子益加以总结概括后形成的圆运动学说，详细阐释了人体气机的周流运转，广泛运用于中医临床。黄元御认为人体气机变化不过是“土枢四象，一气周流” 的枢轴运动[4]。脾胃为气血生化之源，脾胃之动气为中气。土居中位为枢轴，中土斡旋，以枢四象，故中气是枢轴运动的核心动力。木、火、金、水四象为轮周，肝随脾左升，升而不已则成火；肺随胃右降，肺气降而化水。肺气降则心火随之下降，交于肾水，肾水又随肝木上济于心，即坎离相交、水火既济。平人脏腑气机如此循环往复，如枢轴圆运动。

彭子益则强调“中气如轴，四维如轮”，与黄元御思想大道相通。彭子益认为，“中医之法，不离运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法而已。”中气即脾胃之气，通过阴阳、五行的升降运动而化生，与四维(升、浮、降、沉)运动相互依存，是维持圆运动轮转之根本。肝、心、肺、肾四脏的气机运动为轮，升、浮、降、沉层层推动。运轴行轮，即通过调理中气，推动四维气机轮转；运轮复轴，即通过调节人体升、浮、降、沉的气机，促进中气的斡旋[5]。如此轴轮同转，运动轮的升、浮、降、沉与中气斡旋互为补充，即为人体正常气机之圆运动。

1 中医学对梅核气的认识

中医学对梅核气的认识从病位、病因病机及辨证施治等方面具体阐述。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早描述了“妇人咽中如有炙脔”的症状，即指梅核气。本病为咽喉部无形之痰所聚，多发于咽部，以咽喉部痰黏感或异物感为主要表现。《内经·太阴阳明论》云：“喉主天气，咽主地气。”天气通于肺，喉连于气道，为气息之门，归肺所主；地气通于胃，咽通于胃腑，为饮食之道，归胃所主。此外，足少阴肾经循喉咙夹舌本，足厥阴肝经循喉咙，可知肝肾亦与咽喉关系密切。综上，梅核气主要与肺、脾胃、肝肾等脏腑密切相关。

梅核气属中医学“郁证”范畴，多由七情不畅、痰气交阻结于喉间所致，还可能与饮食不当、发声过度、嗜烟酗酒等不良生活习惯有关[6]。《诸病源候论· 卷三十九》明确指出：“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上，咽喉之间结聚，状如炙肉之脔也。”在病机演变上，日久可有肝郁化火而阴虚火旺之变，或有肝气上逆、肝气犯脾(胃)、痰瘀交阻等变证。

梅核气的发病与转归不同，其治则与治法也各异。肝郁气滞证，以咽部梗阻不适，随情志变化而加重或减轻，并伴胸胁闷胀为特征，主方选用逍遥散、柴胡疏肝散类，以疏肝理气[7]。气滞痰凝证，以咽部如物梗阻、胸脘作胀、咽喉部有黏液、苔腻为特征，主方选用半夏厚朴汤，以化痰理气[8]。阴虚火旺证，以咽部时感异物梗塞、口干胁痛、烦躁易怒为特征，主方选用慢咽汤类，以疏肝养阴[9]。

2 从圆运动学说认识梅核气

圆运动学说指出，中土斡旋，肝随脾左升，肺随胃右降。若脾胃亏损，或四象轮转失施，则气机升降失常，百病由生。针对梅核气类主观感受性疾病，以圆运动学说从“一气”论治，人体气机周流则无形之痰自除。《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”梅核气为无形之痰，亦当宣通气机，气行则痰自消。

梅核气多发于情志不畅，对肝之气机影响最大。肝为将军之官，主疏泄，具升发之性。圆运动中肝木升于左，肺金降于右，一左一右，升降相因。肝气不疏一则影响肺金右路敛降之气，二则可横逆犯脾(胃)。运动轮的升降受限，中轴脾胃也会斡旋不利，可出现嗳气、烦躁、胸闷、纳呆等症状。肝郁气滞型梅核气可选用逍遥散、柴胡疏肝散、小柴胡汤、半夏厚朴汤、四七汤等利肝气左升。若肝郁化火伤阴，可酌情加用清肝火、养阴之品，灵活运用。

《四圣心源》云：“胃土上逆，肺无降路。”在圆运动中肺随胃降，因而肺失宣降型梅核气多伴随胃气上逆。肺主一身之气，其气本降，逆气机而上则咳、喘。胃主降浊，胃气不降反升，浊阴上逆则哕。肺金右降不利，则肝木左升无源。在治疗上可降肺金之气，佐以疏肝、升肝之药。方可选用上焦宣痹汤等清宣肺痹，以利肺气肃降，同时健运脾胃，促使中轴轮转，亦可助肝肺气机之升降。

圆运动之中轴与四维在生理上相互补充，病理上相互影响，变化多端，需随证治之。笔者试根据圆运动学说，对肺失宣降型梅核气进行阐述，选用《温病条辨》上焦宣痹汤加减，轴轮同调，促进人体气机周流运转，并附验案一则。

3 阐论上焦宣痹汤

上焦宣痹汤组方首载于《临证指南医案》，吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中加以归纳引用：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”[10]此方宣泄上焦而祛湿热之邪，理气化痰可除胸咽之疾。因多用于治疗上焦湿热郁痹，肺失宣降诸证，故名上焦宣痹汤。

上焦宣痹汤原方组成为：枇杷叶二钱、郁金一钱五分、射干一钱、白通草一钱、香豆豉一钱五分。本方原为“太阴湿热，气分痹郁”或“上焦清阳膹郁”所致哕证所设，因其能“清宣肺痹”，故而异病同治，用于医治梅核气。方中枇杷叶，性平味苦，降十二经之逆，用于此处可理气化痰以降肺气；郁金，性凉味辛，既能活血行气，又可疏肝解郁，两药相伍，以调节肝升肺降之气机；再伍以射干，泻热、利咽、祛痰，以消梅核气无形之痰结；通草，轻清降气以通利水道；香豆豉，宣郁除烦，二药均予邪以出路。全方共奏行气化痰、宣透郁痹之功。

圆运动学说认为，脾胃为气机升降之中轴，肝肺为气机升降之外轮。究其病因，可健运中轴脾胃以行轮，亦可疏肝降肺运轮以复轴，最终轴轮并运，使人体气机运动复圆。若外轮气机郁滞，可从肝论治以疏肝解郁，亦可从肺论治以肃降肺气。上焦宣痹汤正是通过清宣肺痹，宣而为降，运轮以达圆运动之功效。方中射干、通草、香豆豉利咽除痹为祛邪，扫除痰、气、郁热等病理产物，为外轮运转腾出通道；郁金、枇杷叶以降促升，带动外轮运转，从而促使气机周流，以达运动复圆。本方宣散而不耗气，化痰而不温燥，药之偏性较小，却升降相宜，轻清灵动。

4 病案举隅

陈某，男，39岁。2020年12月6日初诊，主诉：喉间如有梗物半年余，加重1月。患者半年前无明显诱因于咽喉部出现梗阻感，干咳无痰，不痛略痒，反复发作。口服头孢类消炎药未见明显好转。近一月来病情加重，并出现咽干夜甚，渴喜温饮之症。刻下症：咽喉部有异物感，咯之不出，咽之不下，咯则干呕，晨起尤甚。大便时干时稀，2～3日一行，小便黄，夜难成寐，口干不苦，素性急，纳尚可。舌象整体明润光泽，舌质暗红，中前苔薄白，根部苔白腻，舌尖略红，中间有长条状凹陷，舌中下部有裂纹，且舌体右上边缘略有凹槽，舌体左侧有凸起。脉弦细，右寸脉稍沉涩。中医诊断：梅核气。此为肺金宣降失常，肝木之气被郁，气机阻滞于上焦，兼有中焦脾胃不和之证。治法以宣降肺气、斡旋中土为宜。拟上焦宣痹汤加减：枇杷叶、射干、香豆豉、炒白术、桔梗、旋覆花、丹皮、知母各10 g，通草、生姜、甘草各5 g，郁金15 g，代赭石20 g、生麦芽30 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，3次/d，饭前半小时温服。12月13日二诊：患者诉前方后诸证已减，心绪稍宁，舌几平，脉略弦。遂予前方再进7剂后，诸症复平。

按：就舌象而言，患者舌象明润有光泽，说明神气尤存，病入不深；舌质暗红，苔薄白，中间有长条状凹陷，表明正气已亏，中土脾胃斡旋无力。舌体右上边缘略有凹槽，舌体左侧有凸起，说明肺金宣降失常，肝木之气被郁，气机阻滞于上焦。舌尖略红，舌根部苔白腻，因气机阻滞，心火不能下藏于肾，肾水不能上济于心，有上热下寒之势。脉象右寸稍沉涩为肺金阻滞，宣降失施。金无力生水，水不涵木，木失调达故弦，与舌象相吻合。肺失宣降，津液不布，痰气相搏结于喉间，故似有痰，咯而不出。

患者干咳无痰，咯则干呕，为肺胃之气上逆。咽干多饮，舌有裂纹，说明气郁开始化燥，已然伤阴。虽有梅核气之症，但用半夏厚朴汤恐反助其热，致伤阴更重。选用上焦宣痹汤，加用生姜、炒白术、甘草，此三药乃取理中汤之意，用以斡旋中土脾胃，使脾之升清与胃之降浊功能恢复正常。脾胃升降相因，气机调畅，中轴转枢之力自然健运，则能输布精微以灌四方，助肝肺气机之升降，此乃运轴行轮之妙也。中土得运，则气血化生有源，人体气机自然生生不息。且生姜为“呕家圣药”，兼可温中止呕。患者平素气急，大便时干时稀，为肝气横逆犯脾，脾失运化。《临证指南医案》曰：“肝体阴而用阳，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，故用生麦芽轻升肝木之气，调畅气机，助肝木左升。桔梗乃舟楫之需，载药上浮，达于病所。《长沙药解》称旋覆花：“行凝涩而断血漏，涤瘀浊而下气逆”，配合代赭石，取旋覆代赭汤之意，以助肺胃敛降。患者心火上炎，阴津受损，咽干夜甚，故而加丹皮、知母，既清虚火，又有补阴液之功。全方轴轮同调，诸证悉除。

5 结语

梅核气以咽部梗阻感为主要表现，但无明显器质性改变，仪器检查多无异常，故现代医学归为癔球症的范畴。该病多因七情不畅，痰气交阻停于咽喉所致，继发诸证。梅核气是一种患者主观感受性疾病，其基本病机为气机失调。在圆运动学说中，人体气机中土斡旋，肝升肺降，周流运转。以圆运动学说辨治梅核气，气机疏通，则无形之痰自除。运用上焦宣痹汤加减治疗肺失宣降型梅核气，调理肝肺气机升降，运轮复轴。加以健运中轴脾胃之药，运轴行轮。本法以调和气之周流辨治梅核气，轴轮同调，收到较好效果。此外，梅核气多兼焦虑、抑郁等心理因素，除药物治疗外，调畅情志也在所必须。