经方、时方治疗肝癌tace术后并发症研究进展

罗 坷，王文萍，曹 莹

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳110031；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110031)

原发性肝癌是当今医学界最常见并且恶性度最高的肿瘤病变之一，在恶性肿瘤中，死亡率居于第3位、发病率居于第5位[1]。原发性肝癌在发病初期，并没有明显的和特异性症状，但疾病进展迅猛，所以很多原发性肝癌患者因出现症状确诊时，已属于疾病的中晚期，失去了宝贵的手术治疗机会，而化疗或放疗对原发性肝癌治疗效果不理想。目前临床治疗中，肝动脉化疗栓塞术(tace术)是不能或不愿接受手术治疗方案的原发性肝癌患者的首选治疗方法。肝动脉化疗栓塞术(tace术)主要采用介入的方法，将化疗和栓塞的药物选择性地灌注肿瘤的供血动脉，以达到破坏肿瘤细胞，使肿瘤体积缩小的目的。其近期疗效确切，但是经过tace术治疗后，患者可能出现一系列严重的术后并发症，加大了患者后期的治疗难度，术后并发症严重者甚至会直接威胁到患者的预后情况及生存质量。刘磊等[2]通过对120例原发性肝癌患者经过tace术治疗后出现的症状进行分析，发现tace术后常见的并发症包含发热、肝功能损害、恶心、腹痛、免疫功能损伤、呕吐等。中医经方已有近2 000年的使用历史，被各个时代的医家反复使用，具有安全性高、疗效显著的特点。现代医家根据原发性肝癌tace术后的临床症状，结合个人临床经验，创立了许多经验方，对于治疗原发性肝癌tace术后的并发症发挥了一定作用，用于治疗原发性肝癌tace术后出现的并发症，在提高患者免疫功能、延长患者中位生存期等方面，具有独特的优势。

1 tace术后并发症与中医药治疗

1.1 治疗 tace术后栓塞综合征

栓塞综合征是指原发性肝癌患者在进行tace术后，出现的以发热、恶心、呕吐、腹胀、食欲差、疼痛等症状为主的一系列症状。栓塞综合征严重影响了原发性肝癌患者tace术后的生存质量和远期治疗效果[3]。针对tace术治疗后出现的栓塞综合征，西医常常以对症治疗为主，主要以使用解热镇痛抗炎药及激素类药物为主，但这些药物在临床应用的过程中，患者反映对胃肠刺激较大，容易出现胃黏膜溃疡、糜烂，甚至出血的情况，还可影响肝肾功能；而中医药治疗栓塞综合征相较于西医治疗，具有疗效好、毒副作用小的优点，通过对患者进行辨证论治可以减少不良反应的出现，有效治疗tace术后出现的栓塞综合征[4-5]。

1.1.1 气滞血瘀 膈下逐瘀汤，出自清代著名医家王清任所著的《医林改错》一书，具有活血化瘀、行气止痛的功效，《医林改错》云：“结块者，必有形之血也。”膈下逐瘀汤对于治疗原发性肝癌tace术后导致的发热、腹痛等症状具有较好的治疗效果[6]。赵韬等[7]应用膈下逐瘀汤治疗90名患者，发现膈下逐瘀汤加减用于tace术后出现肝功能异常的患者，可保护患者肝功能，有舒肝利胆、缓急止痛的效果，可明显缓解患者疼痛等症状。蔡岳[8]在临床研究中发现，对于气滞血瘀日久，正气耗损，瘀结不消，可用膈下逐瘀汤配合四君子汤，提高患者抵抗力，增加抗突变及抗肿瘤的能力，明显缓解腹痛、恶心、乏力等症状。李猛[9]在临床实践中发现，原发性肝癌患者在进行tace术局部治疗时，联合应用健脾活血中医处方，可有效改善患者术后出现的并发症，特别是对术后患者出现的发热、腹痛、恶心呕吐等症状，可明显缩短恢复时间。吴永斌等[10]在临床中以理气止痛、消痞散结为治则，自拟扶正化瘀方治疗气滞血瘀证患者，可有效缓解患者栓塞综合征。对于那些因为脾气虚弱、肝郁气滞、郁而化火，由气滞而血瘀的患者，葛时序等[11]以理气化瘀、健脾和胃为治则，采用四逆散和二陈汤加减，可有效缓解患者tace术后发热、恶心呕吐、腹部疼痛、失眠、乏力等栓塞综合征症状。

1.1.2 肝郁脾虚 《黄帝内经》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”原发性肝癌患者在tace术后，由于正气被伐，气血虚弱，使得肝郁脾虚的表现更为严重，从而导致恶心、呕吐、食欲不振、疲倦、腹痛等症状，临床上可使用柴芍六君子汤治疗肝郁脾虚证患者的发热、恶心、呕吐、腹痛等症状[12]。沈金傲在其所著《杂病源流犀烛》一书中论述“由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，遂道不通”，对于肝郁日久出现右胁下痞块，质硬拒按，胁痛引背，舌质偏暗或有瘀斑瘀点的患者，若治疗后出现发热、腹痛、恶心、呕吐，可采用大黄蜇虫方合逍遥方加减治疗[13]。曾宝珠[14]在临床中以健脾通腑法自拟方治疗栓塞后出现的腹痛、食欲减退、恶心、呕吐、排便困难、发热等症状，具有良好的治疗效果。小柴胡汤被后世称为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，《伤寒论》云：“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之。”临床上应用小柴胡汤配合六味地黄丸加减治疗原发性肝癌患者tace术后出现的发热、腹部疼痛、恶心、呕吐、纳差、乏力、身黄、舌苔黄厚腻等症状具有较好的疗效[15]。在tace术治疗的过程中，化疗药物与栓塞药被注射进入人体，而这些药物又会阻滞气机，进而损伤肝脾，使肝气失疏、脾失健运、胃失和降，出现便秘、腹痛等症状。大柴胡汤为《伤寒论》中治疗少阳与阳明合病的首选经方，有学者在随机对照实验中发现，治疗组加用大柴胡汤，能够明显降低此组患者tace术后栓塞综合征各种症状的持续时间和程度[16]。李永伟[17]在实验中应用大柴胡汤加减治疗原发性肝癌患者tace术后出现的栓塞综合征，发现此方可明显缩短发热、呕吐、腹痛的程度和持续时间，改善患者的生存质量。“内伤脾胃，百病由生”，肝郁脾虚证是晚期肝癌患者常见的中医证型，因而在治疗上应采用疏肝健脾的治则，佐以清热祛湿、行气止痛18]。柴胡疏肝散出自《景岳全书》，该方在临床上常用于治疗肝郁脾虚类型的胁痛，在缓解tace术后的胁痛、太息、腹胀等症状上具有很好的效果[19]。

1.1.3 肝胆湿热 龙胆泻肝汤善治肝胆湿热下注导致的口苦、脘腹胀满、恶心欲吐、小便色黄、大便黏滞不爽等症状。陈学武等[20]研究发现，患者在tace术后，使用龙胆泻肝汤加减配合现代医学的治疗方案，不仅不会降低tace术的治疗效果，而且对于缓解术后造成的发热、腹痛等情况，与单纯的西医对症治疗相比具有更加明显的效果。张承军等[21]临床研究发现，龙胆泻肝汤加减治疗原发性肝癌患者tace术后栓塞综合征具有良好疗效。丁可等[22]对84例原发性肝癌患者tace术后栓塞综合征进行临床研究，发现龙胆泻肝汤加减联合常规西药对症治疗的治疗组，其临床治疗效果优于对照组，治疗组发热、恶心、呕吐、肝区疼痛、腹泻等症状持续时间均短于对照组(P<0.05)。也有学者认为行tace术使湿热毒邪留滞肝脏，造成肝胆疏泄不利，进而出现恶心、呕吐、腹痛等症状。王勋等[23]采用中医经典方剂小柴胡汤和蒿芩清胆汤加减治疗tace术栓塞综合征，取得了很好的治疗效果；若患者出现痰湿郁而化热，湿热郁于中焦，则会出现腑气不通，从而出现发热、胀痛、便秘等症状，同时化疗药的反复使用，也会加重邪毒对肝脏的损伤，日久则会导致少阳不和，出现少阳与阳明并病的情况，可采用加味大柴胡汤加减进行治疗[24]。

1.1.4 气血两虚 八珍汤为气血双补剂，具有益气补血之功效，能够补充患者气血，缓解症状，为患者的进一步治疗争取时间。王安镅等[25]研究发现，肝癌tace术后，应用八珍汤加减可有效减轻发热、疼痛、恶心呕吐、失眠、乏力等症状；若气虚日久导致气机运行不畅，瘀血互结为块，可采用八珍汤配合化积丸进行治疗，以补气养血、行气活血，缓解患者乏力、刺痛等相关症状，稳定病情，提高机体免疫力[26]。

1.2 治疗tace术后肝功能损伤

由于行tace术采用的化疗药和栓塞药均有一定的细胞毒性，所以在治疗的同时也会对正常肝细胞造成一定的损伤，从而使患者的肝功能下降。

1.2.1 脾胃虚弱 在治疗过程中，肝功能损伤常随着手术次数的增加而加重，肝阴不足，正气虚损，导致脾胃虚弱。王建军等[27]自拟中药运脾清肝汤，该药通过加强脾胃运化功能，增强体内气机的升降出入运动，排除毒邪，恢复正气，为tace术后治疗出现肝功能损伤的患者，提供了恢复的物质保障。丁建平[28]回顾性分析66例原发性肝癌患者的治疗情况，发现采用资脾汤配合tace术治疗，可有效减轻患者出现的肝功能损害情况，促进肝细胞功能的恢复，缩短治疗周期，患者一般在术后14天左右肝功能就能基本恢复正常。

脾虚伴有气滞的患者，可以采用疏肝健脾理气汤加减进行治疗，可缓解呕吐、发热、疼痛和便秘等症状，改善患者的肝功能，缓解因为化疗药物的使用所带来的不良反应[29]。钱赟达、程霞等[30-31]使用膈下逐瘀汤加减治疗tace术后栓塞综合征，发现能改善患者的肝功能，提高生存质量。

1.2.2 肝肾亏虚 “积之成者，正气不足，而后邪气据之”，肝癌治疗后期逐渐出现疲劳、乏力、少气懒言、头晕耳鸣、自汗、盗汗、脉细弱等肝肾亏虚的症状。宋雅楠等[32]采用温阳解毒方治疗肝功能损伤患者，发现此方可较快恢复患者的肝功能，改善患者生存质量，降低甲胎蛋白水平；若患者脾胃功能受损，扰乱气机运化，使得湿瘀浊毒郁结于脏腑，则可采用健脾益气、清热解毒、解郁祛瘀的治则，采用清肝化瘀方进行治疗，可有效降低AST、ALT浓度，提高ALB浓度，从而增强患者肝功能及免疫能力，获得良好疗效[33]。

1.3 治疗tace术后免疫功能损伤

人体免疫功能研究主要是通过检测人体T淋巴亚群比例(CD3+、CD8+、CD4+和CD4+/CD8+)来进行定量分析。有研究显示[34]，tace术后患者体内的CD8+上升、CD4+及CD4+/CD8+下降，提示患者术后免疫功能下降，免疫功能下降会增加肿瘤的复发和增殖风险。因此增强免疫功能，防止肿瘤的复发与转移是一个重要的研究方向。薯蓣丸出自《金匮要略》，是治疗虚劳疾病的主方，包含四物汤、四君子汤、小柴胡汤等方剂，常用于“虚劳诸不足，风气百疾”的情况，是补虚扶正的代表方剂。陶玉等[35]临床使用薯蓣丸，发现薯蓣丸可提高血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+等免疫细胞水平，提高机体免疫功能，为患者赢得更多的治疗时间和机会。免疫力低下大多是由于久病虚劳所致，《金匮要略》中提到大黄蛰虫丸可以治疗五劳虚极，戴朝明等[36]临床使用大黄蛰虫丸，发现患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指标均有升高，说明患者经治疗后，免疫功能得到了有效改善。

1.4 治疗tace术后浮肿

浮肿的发生常与tace术后血液回流不畅有关。脾气不足、水液运化失常、肝失疏泄都可能导致津液代谢异常。当归芍药散出自《金匮要略》，方中重用芍药敛肝养血、缓急止痛；使用当归与川芎调肝活血，此三药合用以调肝；茯苓、白术、泽泻健脾祛湿，其中泽泻用量较多，意在淡渗利湿，三药合用以治脾。患者在原发性肝癌tace术后，肝气失疏，气机郁滞，易致脾失健运，出现肝脾不调的情况，此方肝脾共调、气血同治，可有效缓解tace术后患者由于肝郁脾虚而出现的下肢浮肿、乏力等情况[37]。

1.5 治疗tace术后抑郁

抑郁是原发性肝癌患者tace术后最常见的精神障碍，对患者的生理、心理造成巨大负担，严重降低了患者的生存质量。朱建军等[38]应用沈氏达郁汤加减方联合隔药饼灸治疗原发性肝癌患者tace术后出现的抑郁，发现中药配合西药治疗比单纯使用西药对症治疗，能够更好缓解患者的抑郁情况。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，具有调解阴阳、祛痰理气、安神定志的作用。闫振华等[39]发现使用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减，可明显降低HAMD(汉密尔顿忧郁分级量表)评分，增加KPS(卡式功能状态评分标准)评分，明显改善患者的生存质量和精神状况。

1.6 治疗tace术后发热

原发性肝癌tace术后的发热机制与治疗后肝癌细胞组织局部缺血坏死，坏死组织被人体吸收后，释放的内源性致热源及治疗过程中使用的碘化油的刺激有关。白虎加人参汤出自《伤寒论》，该方主要应用于阳明热盛伤津耗气的情况。但后世医家吴鞠通所著《温病条辨·上焦篇》则言：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。”此时已将该方用于太阴病的治疗，再往后各派医家都有所发扬。tace 术后患者发热往往表现为发热、烦渴、脉洪大，甚至大汗，符合阳明经里证或太阴温病证的表现，及时应用白虎加人参汤可有效缩短发热持续时间，并可改善栓塞后综合征症状，且无明显副作用[40]。麻黄升麻汤载于《伤寒论·厥阴》：“伤寒六、七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”主治病入厥阴后，中阳受损，郁而化热导致的发热情况[41]。余静芳等[42]临床使用麻黄升麻汤加减治疗原发性肝癌tace术后，发现可有效治疗患者发热情况，同时有效降低术后患者血清CRP的水平，抑制炎症反应。

1.7 治疗tace术后疼痛

疼痛一般是在tace术治疗后，肝细胞和瘤体周围组织细胞急性缺血坏死，导致肝细胞组织肿胀、肝被膜压力增加，或肿瘤细胞组织坏死、水肿牵拉瘤体包膜，以及肿瘤细胞坏死，引起致痛炎性介质释放所致。疼痛特点主要是痛有定处，刺痛拒按，入夜加重。卢冬彦等[43]应用血府逐瘀汤加减治疗原发性肝癌tace术后气滞血瘀型疼痛，发现血府逐瘀汤可明显减轻疼痛症状，提高生存质量。对于中晚期患者，邪毒侵袭肝脏日久，久病必虚，损伤脾阳，造成腹痛，则可采用六君子汤加减，与西药止痛药合用，可有效增强止痛效果[44]。

2 结语

综上所述，经方、时方的应用可明显改善原发性肝癌tace术后常见的并发症症状，恢复肝功能，促进疾病恢复，尤其对于治疗tace术后栓塞综合征等疗效显著。栓塞综合征患者根据中医辨证论治可分为4个证型：气滞血瘀证、肝胆湿热证、肝郁脾虚证、气血两虚证，治疗上分别采用行气活血、清热利湿、疏肝健脾、补益气血为法，分型治之。肝功能损伤的治疗以促进肝功能的恢复为主，中医以理气健脾、养阴补肝为治则。脾胃虚弱，可选用运脾清肝汤、资脾汤等治疗；肝肾阴虚可以选用温阳解毒方或清肝化瘀汤治疗。

免疫功能损伤严重的患者可采用薯蓣丸加减治疗，其组方包括四君子汤、四物汤、小柴胡汤等，可补益气血、和解少阳，具有增强免疫功能、缓解临床症状、缩短治疗周期的作用。患者术后常常会出现浮肿，中医认为浮肿的治疗应以疏肝健脾为主，临床常用当归芍药散加减治疗。对于患者的术后抑郁则可应用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤或沈氏达郁汤加减进行治疗，具有较为良好的治疗效果。

肝癌tace术后并发症较多，症状较重，严重影响疗效及患者生存质量。中医治疗肝癌tace术后诸症，因其效果显著、可重复使用、安全性高并且可以联合其他多种治法联合治疗，目前越来越受到临床一线医师的青睐。中医基于“辨证施治”理论，从整体出发，采用经方、时方治疗tace术后并发症，能够有效改善患者症状，减轻毒副作用，提高患者的生存周期、生存质量，给予患者接受更多治疗方式的选择机会。