从肝肺部论治胃部气逆证

郝润格，郑淑霞，叶笑然，林 晟，许金森*

(1.福建中医药大学 针灸学院，福建 福州 350108；2.福建省中医药科学院福建省经络感传重点实验室，福建 福州 350003)

李东垣认为脾胃可承载受纳，因脾胃五行属土，且受四行之气，承载变化之能，又孕育身体之机，故各个脏腑的细微变化均可由脾胃反映；因肺金通于外界之气，肝木调理疏泄内界之机，故肺金与肝木同主气机变化，又因肺与肝为五行之中相克之系，其两者势均力敌方可达气机之衡，正如医家所言：“气机之本，肝主升肺主降，肝主左肺主右，形成龙虎循环。若两脏互不相协，或若一脏偏颇过度，或若一脏失其本身之能，即可现全身之机不平，胃土之枢不稳，气机逆乱之相。”又有叶天士言：“肺气可以助生成胃土之能。”以五行相生相克的准则，肺与肝相互协作，达到重新运行机体之机。

1 胃部气逆证病机

一为本身之气逆而为，二为他脏为之，其第二点又由肝、肺、肾等脏之异常所致，若论气机逆乱最重要之本在于肝与肺两脏之间。《素问》言：“食气入胃，散经于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输于皮毛。”[1]因脾胃为后天之本，运化受纳，为宗气之源，况宗气走吸道而行气血，贯心脉行气血，其在中土之位，必受他脏影响；若他脏有气机变动，脾胃之气必受累。

1.1 肺金与气逆

肺以五瓣居于上焦，主气主百脉，统理三焦，肺主一身之气，通过气化作用把暑湿之六气平复，且肺属于阳明，肺脏脏象为金，白色；而足阳明胃经之气也属于金色，白与金即肺与胃同气相求。又因肺与脾胃土为母子，若肺金之行过于虚弱，母势必会助肺金之势，故有培土生金之举；若肺金之行过于亢盛，必会反过来增加母势，可会引起母势气机逆乱，《备急千金要方》载：“脾胃之乘肺，母之归子，为虚邪，虽病易治；肺之乘脾胃，虽为实邪，但母子相生，自愈也。”[2]《湿热条辨》与《温病经纬》有言：“肺经不解，则传于胃，谓之顺传，不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺流而下，其顺也有不待言者。故温热以大便不闭者易治，为邪有出入也。”[3-4]《小儿药证直诀》言：“小儿虚不能食，当补脾胃，侯饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。”[5]即可表明肺与脾胃土的关系。

肺为上焦之位，即可吸晨光之气，又可呼出体之浊气，宣发肃降，控本身之气机，将外来之气化为本体之中，合并脾胃土之精，生成宗气之本。若肺失其气机节度，使气机浮之于上，而不下行，又有肺与大肠相表里，或可引起排便不畅，气机阻塞，而形成气逆于上之证。《素问》言：“夫伤肺者，脾胃气不守，胃气不清，经气不为使，真脏坏决，经脉旁绝，五脏漏泻，不衄则呕，此两者不相类也。譬如天之无形，地之无理，白与黑相去远矣。”[1]《黄帝内经·咳论》认为肺气不降也会引起胃部嗝逆，且相互协同，生成宗气，气机为人体之本，而宗气为后天生养之本[1]，宗气积于胸中，出于咽喉，以贯心肺而行呼吸，唯独宗气由肺与胃土生成，行于三焦之中，共同调理身体气机。

1.2 肝木与气逆

肝主气机升降，肝又有疏泄之力，向上向下调理气机运行，根据五行相克理论，肝主气机运行，胃土与肝，为相克关系，常现木克脾胃土，引脾胃土气机上逆，故常有抑木扶土之法，可平稳脾胃土之机。在循证医学中，肝脏出现疾病的时候，往往会伴随着胃土功能出现异常。

肝脏为将军之官，主气机疏泄之能，统领五脏之气机，在中枢之位，调控八方血脉，为运行之主，其在位与肺相互对应，形成龙虎回环，又因五行相生相克之系，肺与肝有相通之能，可相互调理胃土之气机。又因肝肺之间相乘的变化，肝木乘于肺金，而引起肺气上逆，而肺气上逆，使宗气生成运行异常，若再遇其他因素即可引起气逆之证，如《小儿药证直诀》载：“有士人病咳，面青而光，其气哽哽。乙曰：肝乘肺……”[5]又《脉经·肺手太阴经病证第七》载：“肝乘肺，必作虚满……”[6]说明肝木与肺金关系紊乱可引起胃土气机逆乱。

2 治疗方法

2.1 调肺脏

《汪艺香先生医案》言：“人身之中以肺为天，胃土为地。盖肺位本高，其气清轻，卦中配为乾天。胃土居于中下，其气重浊，卦中配为坤地。肺降脾胃升以成天地交泰而生万物，何病之有？若肺气失其性，胃土过于升，则会引起气逆之本……”[7]《针灸大成》载：“胃经有病呕逆多，脾胃土肺经推即和。呕掐肺经推三关……”[8]由此可知，肺金可使胃土为逆。《温病条辨》言：“盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化，且肺脏受生于阳明……再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开，是以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备。”[3]

前有脾胃土生万物之理，故有培土生金之则；若肺金失其节度，脾胃土必会受累，肺为上焦之位，又受脾胃土之养，故要选平肺金之本，达升降平衡。调肺金之气，或以药物之法，散而发之，降而顺之，上下平调，复其本流。故有从肺论治胃食管反流病[9]，推拿治疗儿童单纯性气逆，按揉肺金的循行，顺络而推；针刺根据辨证选择相关的穴位，配合症状。针药同理，穴有寒热温凉之性，相配为用。

2.2 调肝脏

肝木过盛克于脾土，故调肝气之顺逆，使肝气平复，以降气逆，方以顺降肝气、调理气机、养护胃土为主；如从肝论治胃食管反流病，则通过调理肝胃之机，调控反流性状态[10]，其药物配比之度，与本身气逆程度有关，不可过用泻肝之药，泻肝之药多为苦寒，或可伤及身之阳气，故在开方时，既要保肝木上下平衡有度，又要护脾胃之机稳健。即气机平稳之时，便可停用苦寒之品，转用他药，因病情时刻变化，故要斟酌用药。

若以针灸治疗，或可泻肝经之五输穴之木穴，补脾胃经五输穴之土穴，或可在同一穴位开四方位，类似天地人上下亨通，传而导气，使得气机平复，归于人身；或特定穴上行使手法补泻；或苍龟探穴或神龙摆尾，引而导气，以平为期，疗患者之疾。

2.3 肝肺同调

在古代医案里面记载有肝肺关系对于脾胃的影响，如《江泽之医案》载：“肺气不降，肝气不升，升降失常，食入作阻……”[11]体现了肺与金共同对胃土的影响。《难经》七十五难曰：“木欲实，金当平之……土欲实，木当平之……如在八十一难……假令肝实而肺虚，肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。”[12]这些都说明在脾胃气机不顺时，可由肺金平肝木，最终达到治疗疾病的目的。

肝之病，可传到脾胃，又反克于肺金，故宜肝肺同调，厚脾胃，正如《江泽之医案》所言：“肝气冲肺，左右升降失司，气聚成痞，两肋有形胀痛，气逆则嗳，咳哕痰涎……”[11]又如《丹参心法》所载：“见肝之病，先实其脾胃脏之虚，则木邪不能传；见右颊之赤，先泻其肺经之热，则金邪不能盛，此乃治未病之法。”[13]在气逆证中，肺与肝木共同主导，调控脾胃土之气机。《临证指南》曰：“……经居三月，呛咳半载余，肺痿将成……木火刑金，脘痞拒按作痛，嗳气不舒，大便时溏时坚，神疲肉削，乍寒乍热，自汗甚多，气机失调……金不伐木，木乘土亏……鄙意先调气生金，佐以助胃润燥……”[14]故有肺肝同调之法。先以养护生成肺金之气，调节肝木之气，且增加胃土润燥之力，使得上下平衡，如可通过调节肝与肺对反流性食管炎进行治疗[15-16]，亦可用针灸纳气之法，母子相生，表里相生，使得肺金生，综合调节全身气机。

3 结语

气机的顺畅决定了人体生命状态，脾胃为生气之本，生化之源，而肺的宣发肃降和肝主疏泄，均与脾胃之气生成有关。肝肺之气运行不循道，使气机运行失本身之态；或调肝之气机，顺肝经之气；或调肺之气机；或平肺金之能；或肺肝气机同调；或以金生之力平肝木之本，而达顺胃土之机，恢复身体枢要之本。故在临床中，有老年人有胃反之症，长期治疗不愈，或可因肺气不够，或可因肝气过克，或可因肝肺不协调，共同影响胃土运化，使其上下不得通，形成胃反之症。中医在辨证准确的情况下，常用针灸、方剂配伍，来治疗疾病。总之，人生以气机为本，调理肺肝，可使身体得到修养，使气机达平衡。因医海浩荡，本研究只涉及皮毛，望同道多加完善。