正中标本提取切口与传统右下腹新切口行预防性回肠造口在腹腔镜直肠癌根治术中的安全性比较

吴阿豪 舒旭峰 曹毅 谭雨翱 黄攀 李正荣

南昌大学第一附属医院普外科（南昌 330000）

预防性回肠造口可以显著减少C 级吻合口漏的发生［1］，加速吻合口漏患者的恢复［2］。既往的随机对照、回顾性研究显示预防性回肠造口可降低吻合口漏的发生率、严重程度、非计划再手术率及围手术期的死亡率［3-7］。理想造口部位的选择一般遵循Turnbull 原则［8］：位于脐下，腹直肌内，腹壁皮下脂肪最高处，避开瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨性突起处。传统的回肠造口部位常选择在右下腹，在传统的直肠癌开放手术中，由于腹部切口较大，切口行预防性回肠造口是难以实施的。随着腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用，外科医生已经可以通过一个小切口进行直肠癌的根治术。在标本提取切口行预防性回肠造口无需在右下腹另取新切口，减少了腹壁结构的破坏，避免了过多的瘢痕；标本提取切口行预防性回肠造口的安全性和可行性已被证实［9］。腹直肌右侧缘标本提取切口行回肠造口需游离更多的结肠系膜，增加了腹腔镜下操作的难度；腹直肌左侧缘标本提取切口行回肠造口需保留更多的回肠末端，受小肠液重力的影响易出现肠梗阻。因此，本研究的目的是比较正中的标本提取切口与传统的右下腹新切口行预防性回肠造口的安全性，判断正中标本提取切口的回肠造口是否优于或者不劣于传统的右下腹回肠造口。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年4月至2021年2月在南昌大学第一附属医院接受腹腔镜直肠癌经腹前切除术和预防性回肠造口的患者资料。按手术方式的不同将患者分为传统切口组（右下腹新切口行预防性回肠造口）31 例和正中切口组（正中切口的回肠造口）30 例。纳入标准：（1）经电子肠镜或超声肠镜检查，确诊为直肠恶性肿瘤并明确病变部位及病理类型；（2）术前检查未发现肝、肺等远处转移；（3）肿瘤距齿状线＜10 cm；（4）患者存在以下吻合口漏风险的任何一条：新辅助放化疗、吻合口水平距齿状线＜5 cm、术前肠道准备不充分、手术时间＞3 h。排除标准：（1）局部复发性直肠癌患者；（2）预防性回肠造口未行还纳、回肠造口还纳后随访未满3 个月；（3）充气实验阳性必须行预防性回肠造口；（4）BMI ＞28 kg/m2。主刀医生根据经验行传统的回肠造口或正中切口的回肠造口。手术方式、回肠造口的可能及造口部位的选择均与患者及家属沟通并签署知情同意书，所有手术均由同组医生完成，造口还纳后至少随访3 个月以上。该研究已获医院审查委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 患者取改良截石位，在脐孔上方1 ～ 2 cm 置入10 mm Trocar，建立气腹，气腹压12 ～ 14 mmHg，分别在左右平脐水平线与双侧经乳头垂直线交点及左右麦氏点分别置入5、5、5、12 mm Trocar。暴露并游离乙状结肠系膜，高位结扎肠系膜下动静脉，保留腹下神经；直肠中下段肿瘤采用全直肠系膜切除术至盆底，直肠上端肿瘤采用直肠系膜部分切除术至距肿瘤下缘5 cm 的位置。使用直线切割吻合器在距肿瘤下缘1 ～ 2 cm处离断直肠，注意保护肛门外括约肌。关闭气腹，取脐下长约5 cm 切口，置入切口保护套。距肿瘤近端10 cm 处荷包钳夹闭离断肠管，取出标本，于近端乙状结肠断端置入抵钉座并送回盆腔。重新建立气腹，生理盐水冲洗盆腔并吸尽；扩肛后从肛门置入环形吻合器杆，旋出中心杆，与近端抵钉座对合后击发，吻合完毕。

1.2.2 正中切口行预防性回肠造口 距回盲部约20 cm 处提出末端回肠，用1⁃0 可吸收线分别从切口两侧缝合腹膜、腹白线、皮肤关腹，切口中间剩两横指大小切口备造口。在回肠系膜缘无血管区切开，用1 号线结扎关闭远端肠腔，3⁃0 可吸收线浆肌层连续缝合包埋丝线结扎圈。将造口肠管浆肌层与腹白线间断缝合8 针，将回肠造口固定于腹白线处，以防造口肠管回缩及造口旁疝形成。电刀横行切开回肠，3⁃0 可吸收线将肠管壁全层与皮肤间断外翻缝合，固定于皮肤切缘处，术毕开放造口。见图1A。

1.2.3 正中切口的回肠造口还纳 麻醉成功后术野常规消毒铺巾，造口荷包缝合，沿造口环形切开皮肤，电刀分离皮下组织直至进入腹腔，游离肠管与腹壁粘连，将造口两端肠管提出；分离造口两端肠管系膜，造口两端肠壁电刀切开，碘伏消毒，从肠壁切口置入直线切割吻合器行侧侧吻合，3⁃0 可吸收缝合线连续加固吻合口，检查吻合口有无活动性出血；直线切割吻合器切除造口回肠，可吸收缝线加固残端。见图1B。

1.2.4 传统的右下腹新切口行预防性回肠造口及还纳 在右下腹取一直径约2～4 cm 的圆形切口，逐层切开腹外斜肌、腹横肌、腹内斜肌、腹膜，以容纳2 个手指为宜；造口方式及还纳方式同正中切口造口组。见图1C。

图1 手术示意图Fig.1 Surgical sketch

1.3 观察指标 （1）基线资料：性别、年龄、体质指数（BMI）、ASA 评分、新辅助放化疗史、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA⁃199）、糖类抗原125（CA⁃125）、肿瘤距齿状线距离。美国麻醉医师协会（ASA）根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将患者分为5 级：Ⅰ级：正常健康，除局部病变外，无系统性疾病。Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力。Ⅴ级：生命难以维持的濒死患者。（2）直肠癌术中及术后资料：手术时间、出血量、术后疼痛评分、排气时间、进食时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、术后住院天数、住院费用。（3）术后病理资料：肿瘤大小、淋巴结清扫数目、转移淋巴结数目、病理TNM 分期。（4）造口还纳手术资料：第一次手术至造口还纳的时间间隔、还纳手术时间、出血量、首次排气时间、进食时间、尿管拔除时间、术后住院天数、住院费用。（5）造口及还纳相关并发症：造口旁疝、造口脱垂、造口性皮炎、造口相关性肠梗阻、造口还纳后切口疝及其他手术相关并发症。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0 软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均值±标准差表示，两组间的差异比较采用t检验；计数资料表示为例（%），比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组在性别、年龄、BMI、ASA 评分、新辅助放化疗、肿瘤标志物等方面差异无统计学意义。在肿瘤距齿状线的距离方面，正中切口组的平均距离高于传统切口组［（5.9 ± 2.6）cmvs.（4.5 ± 2.5）cm］，但差异无统计学意义（P= 0.056），两组患者的基线资料具有可比性。见表1。

表1 患者一般特征Tab.1 General condition of patients ±s

表1 患者一般特征Tab.1 General condition of patients ±s

注：ASA：美国麻醉医师协会分级标准

资料性别［例（%）］男 女年龄（岁）BMI（kg/m2）ASA 评分［例（%）］1 2 3 4新辅助放化疗［例（%）］有无CEA（ng/mL）CA⁃199（kU/L）CA⁃125（U/mL）肿瘤距齿状线距离（cm）正中切口组（n=30）14（47）16（53）56.4±12.2 21.8±3.2 1（3）4（13）23（77）2（7）1（3）29（97）8.5±15.5 16.9±19.3 12.8±10.0 5.9±2.6传统切口组（n=31）15（48）16（52）56.7±9.7 22.4±3.2 0（0）6（19）22（71）3（10）4（13）27（87）6.2±9.3 11.7±8.0 10.7±9.5 4.5±2.5 t/χ2值0.018 0.121 0.667 1.610 0.8020.371 0.717 1.371 0.817 2.150 P 值0.893 0.904 0.507 0.780 0.476 0.175 0.417 0.056

2.2 两组疗效比较 在手术结果方面，正中切口组的平均手术时间少于传统切口组，差异无统计学意义（P=0.097）。两组出血量、术后第1 天和第3 天疼痛综合评分、首次排气时间、进食时间、尿管拔除时间、引流管拔除时间、术后住院天数、住院费用、术后病理等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

表2 直肠癌术中及术后结果Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of rectal cancer ±s

表2 直肠癌术中及术后结果Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of rectal cancer ±s

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2.3 造口还纳手术情况比较 在造口还纳的手术中，正中切口组的造口还纳的平均时间间隔为（110.0±32.0）d，传统切口组的造口还纳的平均时间间隔为（159.4± 73.4）d，差异有统计学意义（P＜0.001）。正中切口组相比较传统切口组，术后首次排气时间更快（P= 0.010），首次进食时间更快（P= 0.04）。两组在手术时间、出血量、尿管拔除时间、术后住院天数、住院费用方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 造口还纳手术情况Tab.4 Intraoperative and postoperative conditions of closing ileostomy ±s

表4 造口还纳手术情况Tab.4 Intraoperative and postoperative conditions of closing ileostomy ±s

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表3 术后病理结果Tab.3 Postoperative pathology of rectal cancer±s

表3 术后病理结果Tab.3 Postoperative pathology of rectal cancer±s

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2.4 造口及还纳相关并发症 正中切口组回肠造口相关并发症8 例（26.7%），其中造口旁疝1 例，造口脱垂2 例，造口性皮炎2 例，造口相关的肠梗阻2 例（6.7%），造口还纳后切口疝1 例；其他非造口相关并发症2 例，其中1 例为尿潴留，另1 例为吻合口狭窄。传统切口组造口相关并发症9 例（29.0%），其中造口旁疝1 例，造口行皮炎3 例，造口相关的肠梗阻4 例，还纳后切口疝1 例；非造口相关并发症9 例（29.0%），其中腹腔感染4 例，吻合口漏3 例，吻合口狭窄2 例。两组造口相关并发症的发生率差异无统计学意义（26.7%vs.29.0%，P=0.698）；正中切口组的非造口相关并发症的发生率明显低于传统切口组（6.7%vs.29.0%，P= 0.023）。在总的并发症方面，尽管正中切口组的并发症发生率低于传统切口组（33.0%vs.58.1%），但差异无统计学意义（P=0.053）。见表5。

表5 造口及还纳相关并发症Tab.5 Complications of ileostomy and closing ileostomy例（%）

3 讨论

本研究结果显示，正中切口行预防性回肠造口的安全性不劣于传统的右下腹新切口的回肠造口，甚至在手术时间、术后排气时间、首次进食时间方面更具有优势。尽管回肠造口位于正中的标本提取切口部位，但并没有增加切口感染的发生率。标本提取切口的回肠造口无须在右下腹取一新的切口，造口还纳后无新的瘢痕形成，更减少了腹壁结构的破坏。因此，正中切口的回肠造口可成为传统右下腹新切口行回肠造口术之外的一种新的选择。

目前，尚没有关于正中的标本提取切口行预防性回肠造口研究的报道。YOO 等［10］首次报道了直肠癌根治术的左侧标本提取切口行预防性回肠造口的研究，结果显示左侧切口行回肠造口是安全可行的。KARAKAYALI 等［11］与WANG 等［12］先后进行了直肠癌根治术的右侧标本提取切口行预防性回肠造口的研究，研究者认为右侧切口行回肠造口组的患者术后疼痛轻、手术时间短、出血少、恢复快。ETO 等［13-14］进行了关于经脐标本取出切口行回肠造口的研究，与传统的右下腹新切口行回肠造口相比，经脐造口组的患者还纳后切口感染率低，肠梗阻少。由于经脐切口的回肠造口总的切口长度更短，经脐切口行回肠造口组的患者切口疝的发生率更低。除此之外，LEE 等［15］的研究同时纳入了左侧标本提取切口、右侧标本提取切口行预防性回肠造口的患者，结果同样显示出标本提取切口行回肠造口组的患者手术时间短，伤口感染的发生率低。尽管没有直接关于正中切口行预防性回肠造口研究，但在众多的左侧、右侧、经脐标本提取切口行预防性回肠造口的研究中，都显示出标本提取切口行预防性回肠造口是安全可行的。这为本次正中标本提取切口行预防性回肠造口的研究背景提供了强有力的证据支持，并为研究的实施提供了可行性。

在本研究中，正中切口组的平均手术时间比传统切口组缩短了24 min，但差异没有统计学意义。笔者认为，正中切口组的手术时间更短是因为正中标本提取切口需要有容纳两指的宽度用来做造口，节约了部分关腹时间；另外无须取一新的切口，节约了切开腹壁的时间。在造口还纳的手术中，正中切口组的还纳时间间隔明显短于传统切口组，VOGEL 等［16］的研究显示，由于回肠造口自身也存在相当高的并发症，提前关闭回肠造口可以减少造口相关的并发症，同时可以提前消除患者的心理和精神负担以及改善患者的生活质量，延迟回肠造口的闭合会增加废用性肠炎的发生率。因此，提前关闭回肠造口是更好的选择［17-18］。造成正中切口组还纳时间间隔明显缩短的另一个原因是还纳理念的不断更新，近期行正中切口的回肠造口患者贯彻了早期还纳的理念，造成的选择偏移。由于正中切口组比传统切口组总的切口长度更短，预期视觉模拟疼痛评分（VAS）评估正中切口组的疼痛程度会更轻，但结果显示两组在术后第1、3 天疼痛程度均无明显差异，与KARAKAYALI 等［11］研究得出标本提取切口行回肠造口的疼痛评分更低的结果相反。关于正中标本提取切口行回肠造口能否能降低术后疼痛仍需大样本的回顾性或前瞻性研究。

在术后并发症方面，两组总的吻合口漏发生率为5%，与其他关于直肠癌根治术吻合口漏发生率的研究相当［19-20］。另外，造口旁疝2 例，其中正中切口组1 例，传统切口组1 例，两组的造口旁疝是由行还纳手术时CT 检查发现的，患者自诉无任何不适的临床症状。2 例造口脱垂发生在正中切口组，其中1 例由于手动还纳脱垂肠管无效急诊行回肠造口还纳术；另1 例手动还纳脱垂肠管后无再脱出，择期行回肠造口还纳术。尽管正中切口组由于造口脱垂出现1 例急诊手术，但并没有增加该患者的住院次数、住院时间及住院花费；因为行预防性回肠造口的直肠癌患者也需要择期行还纳手术。还纳后，正中切口组切口疝1 例，传统切口组切口疝1 例，两组切口疝的发生率无明显差异。这与ETO 等［13］进行的经脐标本提取切口行回肠造口研究的切口疝发病率相反。在总的造口相关并发症发病率方面，正中切口组与传统切口组之间无明显差异。在非造口相关并发症方面，正中切口组的发病率明显低于传统切口组，这可能是因为在传统切口组中肿瘤距齿状线的距离更低，增加了吻合口漏和腹腔感染的风险。

此次研究比较的是临时性回肠造口相关并发症的发生率，对于正中切口行回肠造口的长期临床数据无法收集，正中的标本提取切口行预防性回肠造口是安全可行的，对于永久性回肠造口需慎重选择造口部位。同时，这项研究也存在一定的不足，首先，该研究是回顾性对照研究，得出的结论可能存在的偏移。如正中切口组患者回肠造口术后排气时间、进食时间均要早于传统切口组，这结论仍需前瞻性的研究来验证。其次，该研究的样本容量有限，未来需要更大样本的回顾性研究及随机对照研究来验证。