心肌梗死后心力衰竭的诊疗进展

2023-01-06冯凯歌王新全杨怡周亚琼王沛坚

实用医学杂志 2022年8期

冯凯歌王新全杨怡周亚琼王沛坚

1成都医学院第一附属医院心血管内科（成都 610500）；2衰老与血管稳态四川省高校重点实验室（成都 610500）

急性心肌梗死（AMI）后患者在住院期间或出院后出现的心衰一般称为心梗后心衰［1］。心梗患者中约有25%在出院后1年内出现心力衰竭，死亡风险大幅升高，预后较差［2］。本文对近年来心梗后心衰的诊治进展进行了总结，旨在早期启动规范化治疗的同时，结合最新临床技术，提高AMI 后心衰的诊治水平，改善患者预后。

1 心梗后心衰的发病机制

1.1 心肌细胞坏死心肌梗死时由于长时间血流中断出现细胞损伤，释放出肌钙蛋白、肌红蛋白、乳酸脱氢酶等因子；细胞内升高的炎症、氧化应激等可进一步启动坏死和凋亡程序，导致心肌细胞数量减少［3］。由于心肌细胞的不可再生性，成纤维细胞将替代损伤的心肌细胞，导致心功能下降，并逐步发展为心力衰竭。

1.2 心脏重构心脏重构是由于心肌细胞内、细胞外成分在各种因素的调解下导致心脏结构和顺应性改变而造成射血和（或）舒张功能降低的一个过程，是心肌梗死后必然发生的病理过程，可长期存在。心脏损伤后，炎症、氧化应激、微血管内皮功能紊乱、miRNA 可导致心肌细胞发生肥大、坏死和凋亡，以及细胞外基质形成，降低了心肌顺应性。因STEMI 而形成的心脏重构往往与HFrEF/HFmrEF 相关，而NSTEMI 形成的心脏重构则与HFpEF 相关［4］。

1.3 神经内分泌激活心衰时交感神经系统（SNS）、肾素⁃血管紧张素系统（RAS）过度激活，利钠肽系统（NPS）功能减弱。RAS 可通过Ang Ⅱ引起血管收缩作用增强、心脏后负荷增加。SNS 可通过产生大量儿茶酚胺激素、下调β 肾上腺素受体等导致心脏毒性增强，加快心衰的形成和发展。心梗后心功能下降，可刺激心肌细胞合成并释放大量BNP，在抑制SNS/RAS 过度激活的同时也扩张血管，降低心脏前、后负荷。在心衰失代偿期，BNP分泌严重不足，难以拮抗心功能的恶化［5］。

1.4 免疫炎症反应心肌梗死后免疫系统被激活，导致单核细胞、巨噬细胞、T 细胞、树突状细胞等释放大量炎症因子，如IL⁃1β、CRP、TNF⁃α、TGF⁃β、IFN⁃γ、基质金属蛋白酶（MMPs）、NADPH 氧化酶等，引起促炎与抗炎平衡被打破［6］。这些炎症物质可进一步导致线粒体损伤、细胞凋亡以及增加胞外基质形成，引起心肌顺应性的下降，加重心功能损害［7］。

1.5 其他再灌注损伤、造影剂超负荷、心肌内出血、冠脉微血管阻塞、乳头肌功能失调、室壁瘤形成、心脏破裂等也参与心衰的发生过程。

2 心梗后心衰的诊断

2.1 心梗后心衰的分类心梗后心衰具有多种分类方法，一般根据左室射血分数（LVEF）进行划分，包括射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF ≥50%）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF，LVEF 40% ～ 49%）和射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF ＜40%）［8］。

2.2 心衰的症状和体征患者具有明确的心肌梗死病史，之后逐渐出现不同程度的心衰症状。典型患者可表现为胸闷、乏力、气促以及不同程度的呼吸困难；部分患者可表现为咳嗽、咳痰、少尿、腹胀、恶心、呕吐等。查体时可有心脏杂音、肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等体征。

2.3 实验室检查 BNP、NT⁃proBNP 作为心衰诊断标志物，可反映心衰时心肌张力，对心衰的诊断和发展具有重要价值，且与心梗后心衰短期死亡风险增加有关［9］。指南推荐所有心衰患者进行BNP或NT⁃proBNP 检测，用于心衰的诊断、鉴别诊断及病情严重程度评估。一般情况下BNP＜100 ng/L、NT⁃proBNP ＜300 ng/L 时可排除急性心衰，BNP ＜35 ng/L、NT⁃proBNP ＜125 ng/L时可排除慢性心衰［10］。在使用NT⁃proBNP 时应考虑患者年龄、肾功等因素进行分层诊断。

2.4 心电图心梗后心衰心电图一般存在异常，如出现心梗后Q 波、ST 段的动态改变，以及合并房颤、心室高电压、QRS 波增宽等，可用于心衰治疗的评估及预后判断。P 波时限≥110 ms、新发PtfV1 时限＞0.03 ms 和QRS 时限延长对预后有一定的预测价值；心肌梗死后病理性Q 波、T 波倒置、碎裂QRS 波与心肌梗死面积均和心衰发生风险增加有关［11］。

2.5 胸片对于急性心衰或者慢性心衰失代偿期，胸片可表现为肺淤血、肺水肿、胸腔积液、心脏扩大等情况，可反应出心衰的进展和严重程度。

2.6 超声心动图心脏超声可检测LVEF、室壁运动指数（WMSI）、右室功能、瓣膜功能、舒张功能等［12］。研究显示，对心梗后5～20个月的心梗患者，心脏超声检查时LVEF 每降低5%，可增加心梗后心衰风险达20%［13］。WMSI 每增加0.2 可提高21%的心衰发生率以及15%的心衰死亡率，并较LVEF具有独特优势［14］。组织多普勒检测E/e′＞15 也预示着心梗后心衰的不良结局［15］。近年来，3 维斑点追踪技术（3D STE）开始应用于心脏功能评定，通过心脏左室全容积图像评价左室局部及整体的收缩功能，并预测心梗后MACE 事件及心衰住院风险［16］。

2.7 心脏核磁（CMR） CMR 在测量心室容量、质量和射血分数等方面具有独特优势。心肌梗死后心脏缺血部位发生水肿，而CMR 检查时，T1WI 和T2WI 显像均对水肿部位较为敏感，能准确发现缺血部位。通过MRI 检测，STEMI 患者心梗面积每增加5%，可提高20%的住院及心衰发生风险，但是对NSTEMI 患者，MRI 检查未发现显著预测价值，可能与心梗面积不同有关［17-18］。

2.8 分子影像技术该项技术是研究心梗不同阶段分子水平的新方法，可在心脏结构改变之前就发现细胞和分子变化的异常情况，具有无创伤、实时活体显像、精细度更高的特点。有研究通过追踪MMP⁃2、MMP⁃9、ACEI、生长因子受体等分子的表达，显示出了对AMI 后心衰的潜在诊断价值［19］。

3 心梗后心衰的治疗

3.1 心梗后急性心衰的治疗急性心衰目前尚缺乏改善患者远期预后的有效治疗方法。治疗上首选袢利尿剂减轻心脏负担；如果组织器官低灌注可考虑使用正性肌力药物，如β 受体激动剂、洋地黄类药物、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂等。心梗后急性期的24 h 内慎用正性肌力药物。左西孟旦可改善PCI 后合并心衰的STEMI 患者的心肌收缩力，不增加心律失常风险［20］。在有效补充血容量基础上，若血压仍急剧下降或出现低灌注，建议使用缩血管药物；对伴发急性肺水肿主要采取氧疗、利尿剂和血管扩张剂、重组人脑利钠肽等治疗［21］。国内一项研究表明［22］，对急性心力衰竭患者进行了重组人脑利钠肽、沙库巴曲缬沙坦的序贯治疗，可显著改善患者心功能、生存质量以及3 个月内的再入院风险。

心源性休克（收缩压＜90 mmHg，且大于30 min；或需要儿茶酚胺持续维持血压）是AMI 后的严重并发症，降低的心输出量可导致周围器官缺血甚至衰竭。ACS后心源性休克发生率约为4%～12%，其中60% ～ 70%发生于住院期间。对并发心源性休克的患者，应纠正低血容量、心律失常、心脏压塞、瓣膜功能失调等并发症。为维持血液动力学稳定可使用去甲肾上腺素升压，或联合使用左西孟旦［23］。如合并机械并发症应尽早手术或介入修复机械并发症。对心梗后合并心源性休克的患者可使用主动脉内球囊反搏（IABP）进行治疗，但是研究发现IABP 对患者长期预后并无明显改善［24］。除此以外，还可以短期使用左心室辅助装置（LVAD）、体外膜肺氧合（ECMO）、肾脏替代治疗（RRT）等方法。

3.2 心梗后慢性心衰的药物治疗

3.2.1 HFrEF 的治疗

3.2.1.1 心梗后HFrEF 的基础药物治疗心衰患者常规治疗药物主要包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、血管活性药物、神经内分泌激素调节剂（ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA）等，其中利尿剂是心衰治疗的基石，ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 组成了心衰传统治疗的“金三角”，用于改善远期预后，其他药物用于改善临床症状和维持生命体征［25］。新近指南推荐，对心衰患者可将ACEI/ARB 替换为ARNI 类药物，并新增加钠⁃葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）类药物组成“新四联”。推荐所有HFrEF 患者，尽早启用“新四联”，不再强调用药先后顺序，而是逐个滴定至目标剂量或患者最大耐受剂量。

3.2.1.2 心梗后HFrEF 的新型药物治疗（1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。沙库巴曲缬沙坦是最早应用于临床的ARNI 类药物，在阻断AT1 受体的同时可增强NPS 的作用，从而纠正心衰。PARADIGMHF 研究显示，与依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦可进一步降低心血管死亡或心衰住院发生风险，以及心梗、脑卒中和心脏猝死等的发生［25］。2021年1月，ACC 在心衰治疗专家共识中建议HFrEF 患者可优先使用沙库巴曲缬沙坦，并尽快达到最大耐受剂量或目标剂量，无需考虑和ACEI/ARB 使用的顺序［26］。同年，美国食品药品监督管理局扩大了沙库巴曲缬沙坦的适应证，HFpEF 也可使用该药治疗。（2）钠葡萄糖共转运体蛋白2 抑制剂（SGLT2i）。该类药是通过抑制肾脏近曲小管钠-糖共转运蛋白降低血糖发挥作用，同时具有一定的排钠效应，具有明显的心血管获益。DAPA⁃HF 等研究显示，达格列净可显著降低心衰患者（NYHA Ⅱ-Ⅲ级，LVEF ＜40%）心血管死亡或心衰恶化风险达26%，并降低全因死亡、减轻心衰症状、改善生活质量等［27-28］。EMPEROR⁃Reduced 研究则显示，恩格列净可使HFrEF 患者的心血管死亡或心衰住院风险降低25%，心衰住院风险降低30%［29］。2021年ESC 心衰指南基于循证证据，将心衰的基石药物由“金三角”更新为“新四联”，即在传统三联治疗的基础上加上SGLT2i。（3）If 通道抑制剂。伊伐布雷定可通过抑制窦房结If 电流发挥减慢心率的作用，但是无负性肌力和负性传导作用。在使用靶剂量的ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 后，心率仍≥70 次/min的心衰患者（NYHA 心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤35%）可使用伊伐布雷定控制心率（维持在60 次/min左右），可进一步降低12 个月内的心血管疾病死亡率和住院率，但禁用于低血压、房室传导阻滞、病窦等情况［10］。（4）可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。sGC 是血管NO⁃sGC⁃cGMP 信号通路重要组成部分，激动sGC 可提高血管内皮cGMP 的含量，进一步舒张血管，改善心肌缺血。研究显示，维利西呱可直接刺激sGC 或提高sGC 对NO 的敏感性，提高cGMP 生成，从而改善心肌顺应性、减轻水钠潴留、对抗心室重构，发挥靶器官的保护效应［30］。VICTORIA 研究发现，在标准治疗基础上，维利西呱可使LVEF ＜45%的HFrEF 患者的心血管死亡和心衰住院复合终点进一步降低10%，绝对风险降至4.2/100 患者年，显示了sGC 对心衰治疗的有效性［31］。（5）肌球蛋白激动剂（OM）。OM 属于新型、特异性心肌肌球蛋白激活剂，可加速肌动蛋白⁃肌球蛋白循环，提高心肌收缩力和心脏功能［32］。GALACTIC⁃HF 研究纳入35 个国家、8 200 例患者，结果发现肌球蛋白激动剂OM 可减少HFrEF 患者心衰事件或心血管死亡风险8%，且疗效与射血分数明显相关［33］。对于EF ≤22%的患者，OM 治疗可以降低主要终点事件风险17%［34］。

3.2.2 HFmrEF 的治疗研究显示，HFmrEF 患者占心力衰竭患者的7.5% ～ 25.0%，其临床特征介于HFpEF 和HFrEF 之间，缺乏独特表现［35］。与其他两者相比，HFmrEF 患者更易合并冠心病、房性心律失常、高龄、高血压等，并可向HFpEF 和HFrEF 转化［35］。由于HFmrEF 与HFrEF 具有一定的相似性，两者的治疗具有共同特征。对于充血性HFmrEF 患者，建议使用利尿剂缓解症状和体征，可以考虑使用“新三角”（ACEI/ARB/ARNI、MRA、β 受体阻滞剂）来降低患者的住院和死亡风险。目前，尚缺乏针对HFmrEF 患者的大型前瞻性随机对照试验。根据HFpEF 试验的亚组分析数据显示，传统治疗未能显著改善HFmrEF 患者心血管死亡的主要终点，然而，心力衰竭领域4 种新药（ARNI、SGLT⁃2i、sGC、OM）以及房间隔分流器在HFmrEF 患者具有一些值得期待的结果，仍然期待针对HFmrEF 的大型临床随机对照试验进行验证。

3.2.3 HFpEF的治疗研究显示，HFpEF占慢性心衰总数的50%［8］。虽然HFpEF 的死亡率与HFrEF相似，但两者致病机制却不同，治疗方案也不相同。目前尚无药物能显著降低HFpEF 患者的心血管死亡风险，多数指南建议HFpEF 患者针对病因、改善症状、治疗合并症等。利尿剂是目前认为可有效缓解患者症状的药物，ACEI、ARB 在治疗HF⁃pEF 的作用虽然仍有争议，但依旧建议用来改善患者存在的心室肥厚等［36］。螺内酯在降低HFpEF住院率、死亡率等方面未见明显作用，反而可能增加高钾血症的风险［37］。一项RCT 研究显示，β 受体阻滞剂在一些大型研究中未观察到对HFpEF 的显著疗效，包括心功能分级、运动能力、血浆BNP等［38］。PARAGON⁃HF 研究显示，对于LVEF ≥45%的心衰患者，沙库巴曲缬沙坦钠虽然不能降低心衰住院和心血管死亡风险，但能改善女性和射血分数较低的患者主要终点事件发生率［39］。EM⁃PEROR⁃Preserved 研究显示，无论是否合并糖尿病，恩格列净可显著降低HFpEF 心血管死亡或心衰再住院的主要终点事件发生风险达21%，但是不降低心血管死亡风险［40］。国内一项研究分析了沙库巴曲缬沙坦对HFpEF 伴心室舒张压力增高患者的治疗效果，发现在接受6 个月的治疗后，患者LVEDVI、LVESVI 及E/e′显著改善，再住院率、不良反应发生率明显低于对照组［41］。其他药物，如伊伐布雷定、维利西呱等，目前尚未有研究报道发现明显改善HFpEF 症状和临床结局的显著作用，有待进一步更大规模的临床研究。

3.3 心梗后心衰的器械治疗

3.3.1 心律转复除颤器（ICD）心衰患者容易发生心脏性猝死（SCD），并成为患者院外猝死的重要原因，而ICD 对预防SCD 具有可靠作用，可减低50%的相对危险性，降低25%的总病死率，尤其是对规范治疗后仍然有心力衰竭症状（心功能Ⅱ-Ⅲ级、LVEF ＜35%）且预期寿命1年以上的患者获益较大［42］。对于无需抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏或CRT 的患者，可考虑植入全皮下植入式心脏除颤器（S⁃ICD）［43］。

3.3.2 心脏再同步化治疗（CRT） CRT 是慢性心衰伴随心电⁃机械失同步的重要治疗方式，可降低心衰患者再住院率和全因死亡率。心梗后心衰患者在规范治疗3 个月后仍然具有心衰症状和心电图异常（左束支阻滞、QRS 时限≥150 ms）推荐CRT治疗［44-45］。近年来希浦系统起搏（希氏束起搏和左束支起搏）是起搏治疗领域的重要进展。由于起搏顺序与生理性起搏相似，已开始应用于心衰伴LBBB 的患者，但远期疗效需要临床试验进行验证。

3.3.3 心室机械辅助装置（LVAD）心室辅助装置主要用于终末期心脏病患者，但由于出血、栓塞、感染等并发症限制了其使用。目前，LVAD 的发展已经进入了第三代，其主要采用磁悬浮和（或）液力悬浮技术。HeartMate Ⅲ（Abbott，美国）作为第三代LVAD 的代表产品具有更好的生物相容性，植入后不良事件的发生率更小。MOMENTUM 3 试验结果显示，植入HeartMate Ⅲ者卒中风险、大出血风险及泵故障均显著低于前期产品［46］。目前，我国也正在进行LVAD 相关的动物和临床试验。

3.3.4 心房分流术（IASD）目前心房分流术的产生和发展主要针对于缺乏有效药物治疗的HFpEF，目前使用的主要包括心房间分流装置（IASD）、V 波（V⁃WAVE）和心房流量调节器（AFR），其中IASD 更适用于HFpEF 的患者。REDUCE LAP⁃HFⅠ研究显示，置入IASD 可改善心衰患者HYHA 心功能分级、明尼苏达心衰生活质量评分、肺动脉楔压及其峰值等指标［47］。V⁃WAVE 和AFR 两种装置的相关临床试验样本量均较小，需要进一步的研究。

3.3.5 主动脉内球囊反搏（IABP） IABP 主要用于心源性休克患者的血液动力学维持。一项随机、开放、多中心的临床研究（IABP⁃SHOCK Ⅱ）对600 例心梗伴心源性休克的患者进行了6年随访，结果发现IABP 组短期（30 d）死亡率是39.7%，而对照组为41.3%，两组间未见明显差异；另外，两组患者长期预后，如心肌再梗死、中风、支架内血栓、死亡率等方面，均未见明显统计学差异［24］。以上研究提示IABP 仅可用于短期血压的维持，待生命体征平稳后应立即停止使用。

3.3.6 心肌收缩力调节器（CCM） CCM 适用于无CRT 适应症的窄QRS 波的症状性心衰患者［48］。CCM 已在国外临床应用十余年，目前发展至第5 代（OPTIMIZER Smart 系统），增加了永久性房颤患者的适应症。多项临床研究已证实CCM 治疗窄QRS 波心衰患者的有效性和安全性。FIX⁃HF⁃5C研究纳入欧美28 个中心160 例LVEF 在25%⁃45%的患者，结果发现，CCM 治疗24 个月后患者摄氧峰值明显改善，心血管死亡率和心衰恶化明显降低［49］。CCM 于2021年在我国上市，尚无相关随机对照临床试验数据，有待进一步研究。

3.3.7 其他治疗主要包括针对功能性二尖瓣关闭不全的二尖瓣钳夹术（Mitraclip、Valve Clamp等），治疗心梗后室壁瘤的经皮左心室“降落伞”置入术以及迷走神经刺激（VNS）、干细胞治疗、基因治疗、终末期心脏移植等治疗，因多数处于临床摸索和试验阶段，尚缺乏大型有效数据，有待取得进一步的突破和发展。