腔镜甲状腺切除术和甲状旁腺自体移植术的研究进展

张琪 张青青 王泽升 高金伟 成晓舟 张宇鹏王小虎 曹维嘉 屈坤鹏

1甘肃中医药大学（兰州 730000）；2甘肃省人民医院（兰州 730000）

甲状腺肿瘤是目前临床上常见的内分泌疾病，近年来发病率不断增加［1-2］。手术是其常见治疗手段之一，而传统开放甲状腺手术（open thyroid surgery，OTS）颈前区可遗留明显瘢痕，不免给患者留下心理创伤，尤其年轻女性患者对美容效果的要求更为突出［3］，由此催生腔镜甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy，ET）并推动其不断发展，陆续衍生出多种术式［4］。腔镜本身具有的放大作用，加之近年来高清探头的广泛应用，使得腔镜下识别甲状旁腺效果更优于传统开放手术。尽管腔镜甲状腺切除术已日趋成熟，但不同术式和手术操作技巧仍可造成术后甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism，HPT），术中甲状旁腺的保护成为腔镜甲状腺切除术的重点。本文对腔镜甲状腺切除术，甲状旁腺自体移植术中的旁腺识别、移植方法、移植部位，及两种术式联合现状等方面作一综述，旨在规范化腔镜甲状腺切除术联合甲状旁腺移植术，尽可能降低甲状旁腺功能减退的发生率，提高患者术后生活质量。

1 腔镜甲状腺切除术的演变和进展

1.1 颈内入口腔镜甲状腺切除术 1997年HÜS⁃CHER 等［5］完成首例腔镜下单侧甲状腺切除术，开创了腔镜甲状腺切除术先河，使甲状腺手术进入微创时代。2002年MICCOLI 等［6］顺利实施了首例甲状腺癌经颈前小切口的腔镜辅助甲状腺切除术（minimally invasive video⁃assisted thyroidectomy，MIVAT），又称为Miccoli手术，其治疗效果与开放甲状腺手术相仿，但仍无法彻底消除颈部瘢痕。随着手术技术的提高和手术器械的广泛应用，开放甲状腺手术颈部切口变得越来越小，逐渐弱化了Miccoli手术优势。为满足患者美容需求，避免颈部瘢痕，经颈外入路腔镜甲状腺切除术随之发展起来。

1.2 颈外入路腔镜甲状腺切除术 2000年，OH⁃GAMI 等［7］首次报道了经胸乳入路腔镜甲状腺切除术，该术颈部无疤痕，切口易于遮挡，美容效果佳，同时可切除甲状腺双侧病变，但由于胸骨柄遮挡，导致中央区淋巴结清扫困难，存在手术操作盲区。王存川等［8］在其基础上进行改良，探索出完全乳晕入路的腔镜甲状腺切除术，不仅切口更为隐蔽，而且可实施中央区及侧颈区的淋巴结清扫。目前临床应用广泛，已成为国内主流术式之一。同年IKEDA 等［9］首次报道腋窝入路腔镜甲状腺切除术，相较于胸乳入路，腋窝入路皮下游离范围更短，更易显露患侧解剖组织行中央区淋巴结清扫，且腋窝瘢痕隐蔽性更好，美容效果更佳。局限性在于仅能处理同侧甲状腺。近年来随着经自然腔道腔镜手术（natural orifices transluminal endo⁃scopic surgery，NOTES）理念［10］的兴起，催生出经口入路腔镜甲状腺切除术（transoral endoscopic thy⁃roidectomy，TOET）［11］。与腋窝、胸乳入路相比，经口入路腔镜甲状腺切除术真正意义上实现了体表完全无瘢痕，美容、微创优势更为明显。但该术式将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加术后感染风险。此外腔镜甲状腺切除术还包括锁骨下入路、耳后入路，以及机器人辅助甲状腺切除术（robot⁃assist⁃ed thyroidectomy，RAT）［10，12］等多种术式。

经过二十余年的临床实践证明，腔镜甲状腺切除术虽然在甲状腺癌根治效果上仍存在一定争议，但其优势毋庸置疑。与传统开放手术相比，腔镜甲状腺手术缺乏自然腔隙，需分离皮瓣建腔并用二氧化碳充气维持才能达到手术操作空间，可导致皮瓣损伤、皮下血肿、高碳酸血症等附加损伤。同时由于手术操作空间的有限性，某些术式存在视野盲区，手术清扫的彻底性存疑。虽然腔镜甲状腺切除术有上述不足，但在满足手术安全性和有效性的前提下，完全符合现代医学创伤小、美容效果佳、操作精准的要求。因其微创美容效果，腔镜甲状腺切除术已被越来越多患者所接受。

2 甲状旁腺自体移植

腔镜甲状腺切除术中甲状旁腺原位保留是预防甲状旁腺功能减退的首选［13］，但术中误切以及操作技巧对旁腺血供的损伤，均会不同程度影响甲状旁腺功能，导致甲状旁腺功能减退，严重影响患者术后生活质量。精准识别是腔镜甲状腺切除术中保护甲状旁腺的关键，但肉眼对甲状旁腺与周围脂肪组织、淋巴结鉴别困难，因此术中快速识别甲状旁腺的新技术不断涌现［14］。

2.1 甲状旁腺识别技术

2.1.1 定位技术 （1）亚甲蓝（methylene blue，MB）通过静脉注射或喷雾于手术视野，使甲状旁腺染色。研究发现［15］亚甲蓝对病理性甲状旁腺染色效果好，正常旁腺染色效果欠佳，同时亚甲蓝可引起中枢神经系统及循环系统不良反应。临床已较少使用。（2）纳米碳（carbon nanoparticles，CN）是当前临床应用最为广泛的示踪剂，具有高度的淋巴趋向性，黑染甲状腺和淋巴结，负性显影甲状旁腺。研究发现［16-17］纳米碳负性显影技术有助于甲状旁腺原位的识别与保护，降低术后甲状旁腺功能减退的发生率。（3）近红外/吲哚菁绿（near⁃infrared fluorescent/indocyanine green，NIR/ICG）荧光成像技术是一个新的研究领域［18］，ICG 注入人体后，借助NIR 对组织结构进行可视化显影。有研究显示［19］，具有良好血供的甲状旁腺可摄取ICG 显影，荧光强度与ICG 剂量呈正相关，因此可以凭借显影强度评估甲状旁腺血供情况，以此评价旁腺功能，决定是否进行甲状旁腺自体移植。其应用前景值得期待。（4）研究［20］发现甲状旁腺在NIR 下具有自体荧光性质，利用这一特性显影识别甲状旁腺，进而衍生出甲状旁腺近红外自体荧光显影（near⁃infra⁃red autofluorescence imaging，NIRAF）技术。（5）5⁃氨基乙酰丙酸（5⁃aminolevulinicacid，5⁃ALA）是体内参与血红素合成的氨基酸，其代谢产物原卟啉IX具有强光敏作用，可使甲状旁腺在一定光源照射下产生荧光，甲状腺术中可使用5⁃ALA 显影定位甲状旁腺［21］。但原卟啉IX 有一定光毒性，安全性有待进一步评估。（6）99锝m⁃甲氧基异丁基异腈（99Tcm⁃MIBI）是一种新型放射性显影剂，根据甲状旁腺与周围组织对99Tcm⁃MIBI 洗脱速率不同，术前静脉注射99Tcm⁃MIBI，术中用γ⁃探测仪探查旁腺周围放射性，进而显影识别甲状旁腺。该技术对功能亢进或异位甲状旁腺显影定位效果更好［22］。（7）光学相干断层扫描（optical coherence tomogra⁃phy，OCT）是一种分辨率高、无创性的影像学检查方法，研究［23］发现，OCT 成像可区分甲状旁腺、甲状腺、脂肪及淋巴结等组织。其局限性在于OCT需接触组织后方可显像，只能用来鉴别而不能发现甲状旁腺。

2.1.2 定性技术 （1）免疫胶体金技术（immune colloidal gold technique，ICGT）将可疑组织制成匀浆液置于胶体试纸采样区，利用甲状旁腺激素（PTH）抗体与胶体金偶合物结合形成免疫复合物，随之在反应区形成质控线［24-25］。ICGT 具备灵敏、安全、便捷、快速、经济等优点，在临床具有较高应用价值。（2）甲状旁腺富含线粒体，其中天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）含量丰富，最新研究［26］发现，甲状旁腺悬浮液中天冬氨酸转氨酶/乳酸脱氢酶（AST/LDH）高于其他组织悬浮液，利用这一特性可在术中快速、鉴别区分甲状旁腺与其他组织。（3）术中可行IOPTH［27］，由于PTH半衰期为1 ～ 4 min，故在切除甲状腺后可测定体循环PTH，若发现PTH 明显降低，则提示有甲状旁腺损伤，即时查找原因，预防术后甲状旁腺功能减退。（4）目前确认甲状旁腺的金标准依然是术中冰冻切片，但送检将会损失部分旁腺，同时延长甲状旁腺离体时间，势必影响移植旁腺存活。

2.2 移植方法

2.2.1 颗粒包埋法 离体甲状旁腺剪成厚度＜1 mL的颗粒，在适合的肌腹处钝性分离出多个“口袋”，将甲状旁腺颗粒种植于此，用不可吸收线缝合标记。局限性在于腔镜操作空间狭小，增加手术操作难度易形成血肿影响旁腺存活，同时不便于术后移植物功能评价。

2.2.2 匀浆注射法 将甲状旁腺置于1 mL 平衡盐溶液中，用眼科剪剪成尽可能小的碎粒，注射于移植部位。注意多点多层次注射，以免集中于一处影响移植物存活。相较于颗粒包埋法，匀浆注射操作简便，移植物剪碎的更为充分，增大了与肌肉的接触面积，更有利于移植物存活。目前临床更推荐匀浆注射法。

2.3 移植部位 甲状旁腺自体移植有多种移植部位［28］，包括肌肉、皮下等组织。但由于肌肉血管丰富，局部氧分压高，有利于移植物存活，更推荐种植于肌肉处。胸锁乳突肌在术中无需增加手术切口，因此是颗粒包埋法最常选择部位。为便于术后移植物功能监测，匀浆注射法最常选择前臂肱桡肌作为移植部位。

虽然腔镜甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退是多因素的，但某些技术手段可能是其重要的致病因素，包括术中机械热损伤、血供断流或误切甲状旁腺组织［29］。结合上述识别技术，将术中误切或损伤的甲状旁腺行甲状旁腺自体移植术。并在精细化解剖技术和精准识别的基础上遵循“1+X+1”原则［28］，既原位至少保留一枚甲状旁腺的前提下尽可能保留更多甲状旁腺，同时策略性常规移植至少一枚甲状旁腺，可有效预防永久性甲状旁腺功能减退。

3 腔镜甲状腺切除术联合甲状旁腺移植术现状

有研究报道［30-31］，腔镜甲状腺切除术中，除原位保留外，甲状旁腺自体移植是对误切或血供受损旁腺保留其功能的重要治疗手段。QIU 等［32］在甲状腺切除术中联合甲状旁腺移植术，发现选择性甲状旁腺移植术虽导致暂时性甲状旁腺功能减退，但可有效预防永久性甲状旁腺功能减退。该研究将甲状旁腺移植在胸锁乳突肌，并不能直接检测移植物功能恢复情况。CAVALLARO 等［33］人在甲状腺切除术中将甲状旁腺移植至非优势前臂肱桡肌处，通过对比术后不同时间点双臂肘窝静脉血清PTH 浓度比（移植臂/非移植臂＞1.5 倍）来直接判断移植物存活情况，随访发现96%的病人在术后3月恢复正常甲状旁腺功能。ZHANG 等［34］在甲状腺切除术中将误切或断流的甲状旁腺移植到前臂肱桡肌处，术后2 周96.5%的患者移植物逐步恢复分泌功能，得出移植物具备分泌功能平均时长为（1.3 ± 0.9）周。进一步证实了腔镜甲状腺切除术联合选择性甲状旁腺移植术可有效预防术后甲状旁腺功能减退，并根据术后甲状旁腺功能恢复情况建议早期采用适度补钙策略。但WANG等［35］研究发现，甲状腺切除术联合常规甲状旁腺移植术增加了暂时性甲状旁腺功能减退的风险，对永久性甲状旁腺功能减退无积极预防作用。同时有报道称［36］，常规自体移植，永久性甲状旁腺减退的发生率可达10%，这提示我们甲状旁腺自体移植预防甲状旁腺功能减退并不可靠。但同时原位保留的甲状旁腺功能并不能完全预测，术中选择性移植一枚损伤或血供不良的甲状旁腺，为原位保留的甲状旁腺发生迟发性缺血等提供保障，更有利于术后甲状旁腺功能恢复，避免发生永久性甲状旁腺功能减退。所以我们不推荐在腔镜甲状腺切除术中行常规甲状旁腺移植术，而是行选择性甲状旁腺移植术。

原位保留甲状旁腺仍是目前减少腔镜甲状腺术后甲状旁腺功能减退的有效措施，在此基础上，当发生甲状旁腺误切或血供损伤后行选择性甲状旁腺移植术，最大程度降低永久性甲状旁腺功能减退的发生。腔镜甲状腺切除术中纳米碳“负显影”识别保护甲状旁腺、吲哚菁绿荧光显色评估甲状旁腺血供、PTH 免疫胶体金试纸定性甲状旁腺、移植物匀浆注射于前臂肱桡肌四种技术构成了目前最为高效、便捷、经济的甲状旁腺自体移植术。

4 总结与展望

由于甲状腺疾病诊疗的规范化和患者对比美容需求的增加，腔镜甲状腺切除术受到越来越多患者和主刀医师的青睐，并逐渐成为甲状腺癌的主要手术方式之一。但该术式对甲状旁腺同样具有较大的损伤风险，特别是甲状腺癌伴颈部淋巴结转移患者，由于手术范围的扩大，即使经验丰富的甲状腺专科医师主刀，也无法确保避免误切或损伤甲状旁腺。因此在腔镜甲状腺切除术中甲状旁腺的识别和保护也是重中之重。目前术中对受损血供及原位保留甲状旁腺功能的判定存在一定主观性，这使得类似ICG 等能够在术中判断甲状旁腺血供及功能的识别技术有较大研究开发前景，同时常规性甲状旁腺移植术的安全性和有效性还需前瞻性随机对照试验加以研究证实。但现有研究表明腔镜甲状腺切除术中行选择性甲状旁腺自体移植术是预防永久性甲状旁腺功能减退的有效策略，可最大程度减少相关并发症，提高患者术后生活质量。因此我们建议术中在精细化解剖技术的基础上，使用纳米碳负显影识别甲状旁腺，并紧贴甲状腺固有被膜进行解剖操作，尽可能保持甲状旁腺完整血液供应。当术中发现甲状旁腺受损或误切时，行选择性甲状旁腺自体移植术，即使用免疫胶体金技术定性甲状旁腺，运用匀浆注射法将甲状旁腺悬浊液多点注射至非优势前臂肱桡肌处，以保留甲状旁腺功能。

随着医疗器械及手术技术的不断发展改进，腔镜甲状腺切除术联合甲状旁腺移植术的术式和旁腺识别方法日趋多样化。在选择入路及旁腺识别技术时，需结合病情性质，肿物大小、患者需求及美容效果综合考虑，形成个体化治疗方案，在有效保护甲状旁腺基础上，最大程度体现各种术式入路优势。并根据术中具体情况，考虑是否联合甲状旁腺移植术，不断提高和优化移植物存活率，尽可能降低术后甲状旁腺功能减退等相关并发症的发生率，使更多甲状腺疾病患者受益。