术前饮用高能碳水化合物者胃残余量的超声评估

赵秀秀 陈利海 曹媛媛 方兆晶 斯妍娜 赵倩

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）麻醉科（南京 210000）

随着舒适化医疗的发展，门诊无痛胃镜患者检查率逐年上升。无插管镇静镇痛是无痛胃镜开展的关键技术，而反流误吸是无插管镇静的主要并发症之一［1-2］。胃排空延迟可能是导致胃内容物误吸的主要危险因素，进而增加反流误吸的风险。择期手术前常规采用禁食指南在降低风险方面发挥了重要作用。近年来，加速康复外科指南中指出缩短禁饮禁食时间可带来诸多益处，推荐术前两小时可口服碳水化合物饮品不超过400 mL；肥胖者因具有特殊的生理改变在临床工作中常被视为反流误吸的高危人群［3］。围术期胃超声在评估禁食患者胃内容物方面广泛应用，但评估术前口服碳水化合物肥胖者胃内容物的研究在国内罕见报道。本研究拟通过胃超声评估胃镜检查前两小时口服高能碳水化合物肥胖者的胃残余量，为围术期预防反流误吸提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2021年4月至2021年9月择期在全麻无插管镇静下的无痛胃镜受检者70例，性别不限，年龄18～40 岁，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：孕妇或患有糖尿病、既往食管或胃手术史、胃食管反流病、上消化道梗阻、胃排空障碍。剔除标准：未能成功获取清晰胃窦横截面积的受检者。

本研究初始纳入70 例受检者，未能获取清晰胃窦图像2 例，最终纳入68 例。两组受检者体质量（91.2 ± 5.6）kgvs.（65.5 ± 3.7）kg，BMI（31.5 ±1.3）kg/m2vs.（21.8±1.6）kg/m2，差异有统计学意义（P＜0.05），其余一般情况中性别、年龄、ASA 分级差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 所有受检者禁食8 h时（T0），于右侧卧位进行床旁超声检查以获取胃窦的静止横截面积，根据测量的胃窦前后径（anteroposterior diameter，AP）和头骶径（cranio caudal，CC）计算胃窦横截面积（gastric antral cross⁃sectional area，CSA）：CSA=（AP×CC×π）/4，计算残余胃容积（gastric volume ，GV）GV=27.0+14.6×CSA⁃1.28×age。超声评估后，受检者饮用200 mL 高能碳水化合物（名称：多维碳水化合物饮品，商品名：术能）。饮后两小时（T1），行第二次超声评估，测量完毕后受检者入室。在超声下观察仰卧位和右侧卧位在两时间点的胃窦内容物并记录胃窦分级（即Perlas 分级：0 级胃窦（空胃）-仰卧位和右侧卧位均无内容物可见。1级胃窦-仰卧位下显示为空腹，但在右侧卧位下可观察到清亮的少量液体。2 级胃窦-在两种体位下均可以观察到大量液体存在）。常规监测HR、ECG、BP、SPO2，开放静脉通路，鼻导管吸氧，氧流量5 L/min，行麻醉诱导：静注丙泊酚1～2 mg/kg，瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg，按压斜方肌无反应，睫毛反射消失开始插入胃镜，确定无反应即开始胃镜诊疗操作。所有的超声操作（或内镜检查）都是由同一个经验丰富的麻醉医生（或内镜医生）操作。另一名麻醉医师负责根据禁食时间安排超声检查，向受检者提供饮品，记录数据。

1.3 分组与处理 根据受检者BMI 值分为两组：肥胖组（O 组）为28 kg/m2≤BMI ＜40 kg/m2；正常体质量组（C 组）为18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2。

1.4 观察指标 对每个受检者在两个时间点测量胃窦横截面积预测胃残余量。隔夜禁食8 h 时（T0）第一次超声评估CSA。超声评估后，受检者饮用200 mL 高能碳水化合物（术能）。两小时后（T1）进行第二次超声评估。主要观察指标为CSA、GV，次要观察指标胃窦半定量分级、误吸风险等级（固体内容物或胃残余体积＞1.5 mL/kg 的者为高风险，＜1.5 mL/kg 的者为低风险［4］），口渴例数及口渴数字评分量表（numerical rating scale，NRS）。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 20.0 进行分析。计量资料用ShaPiro⁃wilk 进行正态性检验，符合正态分布以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann⁃WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，采用Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 GV、CSA 的比较 禁食8 h 后与饮用碳水化合物2 h 后，肥胖组受检者与正常体质量者比较：AP、CSA、GV 均增大（P＜0.05）；与T0时比较，T1时肥胖组AP、CSA、GV 均增大，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组受检者GV、CSA 的比较Tab.1 The comparison of gastric volume and CSA in two groups ±s

表1 两组受检者GV、CSA 的比较Tab.1 The comparison of gastric volume and CSA in two groups ±s

注：与T0比较，aP ＜0.05，与C 组比较，bP ＜0.05

指标CC（cm）AP（cm）CSA（cm2）GV（mL）组别O 组C 组O 组C 组O 组C 组O 组C 组例数33 35 33 35 33 35 33 35 T0 2.71±0.33 2.55±0.26 1.98.±0.19b 1.57±0.21 4.21±0.37b 3.14±0.32 43.41±3.30b 28.2±2.60 T1 2.87±0.30 2.60±0.22 2.32±0.24ab 1.62±0.13 5.23±0.41ab 3.31±0.25 58.3±3.90ab 30.7±2.80

2.2 胃窦半定量分级 O 组与C 组受检者在T0、T1时的胃窦分级未见明显差异（表2）。

2.3 误吸风险及口渴NRS 评分 NRS 采用数字表示，从“0=完全不渴”到“10=极度口渴”，被评估者圈出最能描述口渴的数字即为NRS 评分。O 组与C 组饮后2 h 与禁食8 h 后比较，口渴例数、口渴NRS 评分均降低（P＜0.05，表3）。

表3 误吸风险及口渴NRS 评分Tab.3 The comparison of aspiration risk and NRS score for thirst in two groups 例

3 讨论

随着内镜技术的快速发展，无痛内镜检查已成为临床上不可或缺的工具，直视下诊疗的优势使得胃肠道疾病得以早发现、早治疗［5］，无痛检查患者必须实施镇静，其中预防反流误吸为其中严重的并发症之一。本研究比较了口服高能碳水化合物两小时后胃窦CSA，进而评估胃内容量，这在肥胖人群中尚未被描述。残余胃容积的评估可通过鼻胃管抽吸、床旁超声、胃镜直视下吸引获得，本研究中采用床旁胃超声评估胃残余量，为床旁可视化的方法，提高了评估的准确性和可行性。

本研究结果显示：两组患者禁食8 h 后的平均剩余胃容量均为低误吸风险，饮用碳水化合物两小时后，肥胖组受检者胃窦横截面积、超声评估胃残余容积均大于正常体质量者（P＜0.05）。本研究结果与先前研究的结果相一致。KRUISSEL 等［6］通过对38 名严重肥胖者（BMI ＞35 kg/m2）的研究表明，超声评估预测的胃容积与通过胃抽吸测量的胃容积高度相关（一致性相关系数为0.82，pearson相关系数为0.86）；Bland⁃Altman 分析表明，评估体积和吸引体积之间有很高的一致性，平均差异为35 mL。ZHANG 等［7］调查了16例3至7岁儿童在饮用富含碳水化合物饮料和5%葡萄糖常规溶液时的胃排空时间，结果显示高碳水化合物饮料的胃排空比5%葡萄糖溶液慢，但在摄入5 mL/kg 的两种液体后1 h 的残余胃液量较低。PUTTE 等［8］对60例患者的前瞻性队列研究表明，胃超声检查在禁食严重肥胖患者中是可行的（95%CI：0.86，0.99），严重肥胖个体的绝对胃窦大小和基线胃容量更大，本研究结果与之相似。

术前口服或静脉使用碳水化合物不会增加反流误吸风险及其他并发症，可以降低术后胰岛素抵抗、口渴、饥饿、焦虑的发生率［9-10］，降低术后血清白介素6 水平［11］，逐渐成为加速康复外科中重要的组成部分。SUH 等［12］对134 例减肥患者进行了一项随机对照研究，干预组术前三小时口服296 mL 碳水化合物，两组患者在术后血糖、止吐剂的使用、阿片类药物的使用、再次入院、住院时间等方面均无显著差异；在干预组中没有发生误吸事件，而恶心持续时间较未饮用碳水化合物者短。类似一项健康志愿者的随机交叉临床研究［13］表明：空腹8 h 与空腹120 min 和180 min 时的残余胃容量平均值无统计学差异；饮用复方谷氨酰胺⁃碳水化合物饮料后120 min 和180 min 获得的残余胃容量也与禁食状态无显著差异。肠镜检查者服用肠道清洁剂会导致脱水，一项前瞻性、对照、单盲研究［14］中纳入了398 例择期结肠镜受检者，对照组（n= 194）常规禁食（至少7 h），而治疗组（n= 197）在入院前（直到结肠镜检查前2 h）饮用1 200 mL碳水化合物溶液。结果表明：碳水化合物组与对照组比较：脱水症状和体征减轻，包括口渴、口干、头晕症状减少，平均尿比重降低、直立性低血压发生率降低，较低的平均脉率，收缩压的体位变化小于对照组。这表明，使用碳水化合物溶液对服用肠道清洁剂的患者有临床益处。本研究中T1与T0时刻比较，肥胖与正常体质量受检者饮用高能碳水化合物后均降低了口渴例数及口渴NRS 评分，增加了受检者胃镜检查期间的舒适度。

胃是一个不断排空的动态器官，BANERJEE等［15］基于MRI 的详细三维形态学分析了胃调节和排空过程中胃的体积和位置变化：初始100 mL 营养液对胃远端体积的增加大于胃其他区域，随后的容积主要在胃近端调节；早期排空发生在远端胃，近端胃容量保持稳定，随后远端胃容量保持稳定，近端胃容量进行性减少。胃食管反流发病机制复杂，且精神心理因素在其中常扮演着重要角色，临床上针对心身因素进行干预和治疗也取得了良好的效果［16］。本研究所有受检者在胃镜检查前2 h 饮用碳水化合物，通过超声测量的胃窦处横截面积计算的残余胃容量均显示＜1.5 mL/kg，为低反流误吸风险。

本研究有一定的局限性：首先，本研究人群为正常体质量和肥胖体质量受检者，BMI 为24 ～28 kg/m2者未纳入；其次，仅测量右侧卧位下胃窦横截面积，其他体位下超声检测胃窦CSA 与胃镜吸引量在肥胖人群仍待进一步研究。

综上所述，在择期禁食8 h、进饮2 h 后，肥胖者与正常体质量者比较：残余胃容量明显增高，但所有受检者均属于低反流误吸风险。