导丝引出法在鼻胆管口鼻转换中的应用

蔡景理，张诚，何川琦，杨玉龙

（同济大学附属东方医院 胆石病中心，上海 200120）

鼻胆管口鼻转换是实施内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）的关键步骤，相关研究也较多[1-2]，但是均需要使用鼻导管。目前鼻胆管口鼻转换的标准操作流程是先将鼻导管经鼻孔插至咽喉部，然后使用不同的工具将其经口腔拽出，最后将鼻胆管插入鼻导管内并牵出鼻腔外[2]。恶心及呕吐、鼻导管置入困难或卷曲、鼻导管经口腔引出失败、鼻胆管与鼻导管脱落等是目前采取鼻导管进行鼻胆管口鼻转换失败的常见原因[3]。对于上述困难性鼻胆管口鼻转换患者，我们采取无需鼻导管的X线下导丝引出法成功完成鼻胆管口鼻转换[4]。随着操作技术的不断熟练，本研究进一步评价非X线的导丝引出法在鼻胆管口鼻转换中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选择2021年11月至2022年1月同济大学附属东方医院实施ENBD的患者，按照纳入及排除标准，共纳入120例。采用随机数字表法将120例患者分为观察组和对照组，每组各60例。观察组采取导丝引出法进行鼻胆管口鼻转换，对照组采鼻导管引出法进行鼻胆管口鼻转换。该研究获得本院伦理委员会批准（批件号：[2021]研审第（227）号），患者及家属术前签署手术知情同意书。

纳入标准：（1）实施ENBD术；（2）咽喉部黏膜麻醉。排除标准：（1）静脉复合麻醉或全身麻醉；（2）气管插管；（3）留置胃管；（4）曾行ENBD术。

两组患者性别、年龄、鼻咽喉疾病等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 操作方法

1.2.1 鼻胆管口鼻转换方法：观察组，将导丝尾部弯成4 cm×2 cm的水滴状导丝环，左手将导丝环插入口腔直至接触到咽喉壁；略松开导丝，借助导丝自身弹性使其完全占据咽部的腔道；右手将导丝头端从鼻孔置入约20 cm，回拉导丝环改变导丝头端方向，与此同时右手向鼻腔内送入导丝，直至导丝头端即从口中滑出（图1A～D）。当导丝钢性部分滑出口外30 cm时，经导丝头端套入鼻胆管，左手捏紧鼻胆管并向口腔内送入鼻导管，右手同时经鼻腔向外拽导丝，经鼻腔将鼻胆管引出（图2A～B）。对照组，将经鼻孔置入的导丝更换为鼻导管，操作方法同观察组，当鼻导管被引出到口腔外时，经其尾端管腔或侧孔插入鼻胆管，左手送入鼻胆管，右手向外拽鼻导管，将鼻胆管引出。

图1 导丝鼻口转换步骤

1.2.2 口腔内鼻胆管的调整：当体外鼻胆管襻完全进入口腔后，缓慢回拉鼻胆管至阻力消失，此时口咽部鼻胆管襻被拉直，最后调整胃内鼻胆管的形状（图2C～D）。

图2 导丝辅助鼻胆管口鼻转换步骤

1.3 观察指标

鼻胆管口鼻转换的首次操作成功率、操作时间及不良事件发生率。不良事件包括：导丝/鼻导管未能通过鼻咽部、口咽部鼻胆管襻折叠、鼻黏膜出血及鼻胆管经胆总管脱出。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0进行统计学分析，计量资料符合正态分布以（）表示，组间比较采用独立样本的t检验。计数资料组间比较采用χ2检验，理论频数小于5采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组首次操作成功率高于对照组，观察组平均操作时间短于观察组，均有统计学差异；观察组并不良事件发生率低于对照组[6.67%（4/60）vs16.67%（10/60），χ2=2.002，P=0.155]，但两组无统计学差异，见表2。

表2 两组患者观察指标对比

3 讨论

鼻导管是完成鼻胆管口鼻转换的重要器械，临床上常常将尿管或胃管作为鼻导管使用，其中尿管价格便宜，最为常用[3，5]。根据鼻导管经口腔拽出方法的不同，鼻胆管口鼻转换方法较多，其中导丝套取法操作简单、安全系数高、成功率高，是当前最为常用的鼻胆管转换方法[6]。

导丝套取法也存在患者不良反应大、鼻咽部狭窄患者首次操作成功率低等缺点。为了克服上述缺点，临床实践过程中也报道了一些新方法。比如使用鼻导管取出器，可控制口腔内导丝环的大小及深度，更容易套取鼻导管[7]。在此基础上，我们前期设计了简易鼻导管取出器，采取X线辅助不仅提高了鼻导管转化的一次性操作成功率，而且缩短了操作时间并降低了刺激程度评分及不良反应发生率，但是增加了X线暴露的风险[3]。常勤征等[8]设计了一种带有高性磁铁的牵引导管，简化了鼻导管鼻口转换的过程，并降低了操作的难度，但是缺乏商品化的引导管，进而限制了其临床应用。

无论是传统方法还是新的设计，鼻胆管的口鼻转换仍离不开鼻导管。我们在临床实践中发现，采取尿管或胃管作为鼻胆管进行鼻胆管转化时，时常遇到置管困难、鼻导管卷曲、导丝套取失败、鼻黏膜出血等问题。其原因可能包括以下几点：（1）麻醉因素：口咽部黏膜麻醉、静脉镇痛及镇静效果不入静脉复合麻醉，患者在进行鼻胆管口鼻转换时可能已经清醒，出现生理性抵抗[3]；（2）口咽部解剖因素：部分疾病可导致鼻腔、腭咽和舌咽狭窄，如鼻中隔偏曲、鼻炎、腺样体肥大等，增加鼻导管通过口咽部的难度；（3）缺少专用的鼻导管：目前多使用胃管代替鼻导管，较细的胃管容易在鼻咽腔内卷曲，较粗的胃管通过的阻力较大，暴力插入时增加患者不良反应，甚至损伤鼻黏膜出血[9-10]。

本研究中，我们利用导丝代替鼻导管进行鼻胆管口鼻转换，与普通的导丝套取法相比，导丝引出法具有以下优点：（1）斑马导丝更细，体部为刚性材质，更容易置入；（2）头端为弯曲软性材质，遇到阻力可改变方向，甚至弯曲，更容易通过鼻咽腔进入口咽部；（3）导丝头端为弯曲的软性材料，对鼻咽喉黏膜无损伤且刺激小；（4）困难口鼻转换患者，可采取X线辅助，而导丝显影清晰度明显高于尿管，更容易观察到导丝行走的方向及置入的深度；（5）回拉口腔中的导丝环并经鼻腔置入导丝，口咽部的导丝在导丝环的外力和导丝自身张力的作用下，更容易从口腔弹出；（6）鼻胆管可以在导丝的引导下完成鼻胆管口鼻转换，无需再使用鼻导管。本研究结果显示观察组一次操作成功率高于对照组，而操作时间却短于对照组，但是操作过程中仍需注意以下几点：（1）导丝在口腔外需外露30 cm以上，如果留置过短，导丝可能会从鼻胆管中脱出；（2）将鼻胆管头端塑形为锥形，使用胶布包裹或套入乳头扩张球囊的头端，可避免鼻胆管头端划伤鼻黏膜引起的疼痛及鼻出血；（3）导丝往口腔内送鼻胆管的同时，鼻胆管口鼻转换时需捏紧鼻胆管，防止导丝从鼻胆管腔内弹出；（4）经口送入鼻胆管及经鼻外拉导丝时需同步，防止导丝从鼻胆管内脱出；（5）鼻胆管经鼻孔引出后继续向鼻胆管内置入导丝30 cm以上，至导丝通过咽喉部鼻胆管襻位置，在导丝的支撑下回拉鼻胆管，可防止鼻胆管襻折叠。

综上所述，导丝引出法在非X线引导下依然能顺利完成鼻胆管的口鼻转换，而且与鼻导管引出法相比，导丝引出法操作简单、首次操作成功率高、不良事件发生率低，临床效果更佳，值得临床推广。