右侧卧位与仰卧位在急诊腹腔镜下治疗外伤性脾破裂的手术效果比较

黄洪军，吴志明，孟兴成，张举，黄志强，蒋桂星

（1.绍兴市中心医院 普外科，浙江 绍兴 312030；2.浙江大学附属邵逸夫医院 普外科，浙江 杭州 310016）

研究表明，腹腔镜治疗外伤性脾破裂安全有效，与开腹手术相比具有术中出血少、术后排气早、住院时间短和术后并发症发生率低等优点[1]。但由于脾脏位于左上腹深处，质软且脆，血供丰富，操作中易破裂出血；且外伤性脾破裂患者腹腔、脾周充满积血，脾部分撕裂，甚至活动性出血，致术野暴露困难，脾周韧带及脾蒂常常无法得到妥善处理，让许多外科医师对急诊腹腔镜下脾切除术望而生畏。绍兴市中心医院2015年1月至2021年12月期间收治206 例脾破裂患者，其中81 例施行了腹腔镜下脾切除术，在手术中分别采用了仰卧位和右侧卧位两种手术体位，本研究对两种方式的腹腔镜下脾切除术手术效果进行比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

病例纳入标准：（1）施行腹腔镜下脾切除术；（2）生命体征及血流动力学稳定；（3）无肝硬化及脾肿大病史，无上腹部手术史；（4）脾破裂严重程度Ⅱ～Ⅳ级（美国创伤外科协会分级[2]）；（5）患者一般状况可，无心、肺、肾功能及凝血功能等严重障碍，能够耐受手术。排除标准：（1）行开腹脾切除术；（2）行保守治疗；（3）有肝硬化及脾肿大病史，有上腹部手术史；（4）术前合并严重的其他器官损伤，需紧急手术。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究分组

本研究共回顾性纳入81例患者，其中交通事故伤30例，高处坠落伤24例，左侧腰部钝击伤18例，刀刺伤9例。合并有肋骨骨折56例，其中2例行肋骨固定术；耻骨骨折2 例，其中1 例行骨盆外固定术；脑震荡3例；气胸1例；其余均无需特殊处理。根据腹腔镜下脾切除手术体位不同，将患者分为右侧卧位（A组，n=35）和仰卧位（B组，n=46）两组。两组入院时均行腹部增强CT，评估脾破裂严重程度，完善血常规、凝血功能等术前检查。手术均由副主任医师职称以上的外科医师完成。

1.3 手术方法

两组均采用常规五孔法手术，常规备血与自体血回输，术中可根据操作需要变换右斜卧位、头高脚低等体位。

1.3.1 A组：采用右侧卧，五孔分布（图1）。脐下纵行1 cm切口，插入腹腔镜，其余四孔呈扇形分布。分别于剑突下作一直径0.5 cm切口，插入直径0.5 cm Trocar，作副操作孔；于脐与剑突连线中1/3 处取 1.2 cm切口，插入直径1.2 cm Torcar，作为主操作孔；另在脐水平与右侧锁骨中线交界处作1.2 cm切口，插入直径1.2 cm Trocar，脐水平与右腋前线交界处作0.5 cm切口，插入直径0.5 cm Trocar，作为辅助孔。

图1 右侧卧位分布图

探查腹腔，排除其他脏器损伤，显露脾脏（图2），尽量吸尽脾周积血及血块，充分判断脾损伤程度，再次评估腹腔镜下脾切除的安全性。若有明显出血点，用4 cm×4 cm小纱布压迫，助手抬起脾下极（图3），主刀用超声刀逐步离断脾结肠韧带、脾肾韧带、外周脾膈韧带，显露脾蒂（图4），于脾蒂处逐步离断脾下极、中极、上极血管（图5），沿胃大弯向左上离断胃短血管，完整切除标本。过程中需动作轻柔，遵循“easy-first”原则，若脾蒂出血凶猛，难以控制，可用肠钳夹住，然后用Endo-GIA切割闭合器离断。标本装袋后绕脐延长切口约5～10 cm，将标本取出；通过此切口进行腹腔冲洗，用开腹吸引器冲洗肝肾隐窝、盆腔等处，待颜色清亮后，鱼钩线关闭切口。插入腹腔镜，再次探查脾窝，确认无出血或渗血，置入脾窝引流管一根，外接引流袋，清点器械、纱布等无误后，解除气腹，退出手术器械。常规缝合各戳孔。

图2 探查腹腔，显露脾脏

图3 上抬脾下极

图4 显露脾蒂

图5 逐支结扎脾蒂

1.3.2 B组：采用仰卧位，五孔分布（图6），过程如上。

图6 仰卧位分布图

1.4 观察指标

观察两组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后住院时间、术后住院费用、并发症（术后切口感染、出血、发热、胰漏、腹腔感染、静脉血栓、凶险性感染等）发生率，其中引流液淀粉酶值超过正常上限值3倍即诊断为胰漏[3]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、合并疾病率、脾破裂严重程度分级比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术相关指标比较

与B组相比，A组手术时间更短（P＜0.001），术中出血更少（P=0.0008），中转开腹率更低（P=0.024）；两组在术后住院时间及术后住院费用方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后并发症情况比较

两组患者均无切口感染、凶险性感染等并发症发生。与B组比较，A组的胰漏发生率更低（P=0.028），且总并发症发生率更低（P=0.002）；但两组在发热、腹腔感染、术后出血、静脉血栓等方面无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术并发症比较[例（%）]

3 讨论

腔镜手术术野的暴露更多是通过手术体位变换，借助自身重力来显露目标脏器。目前腹腔镜脾切除手术大体上有三种方式，一是右侧卧位，二是仰卧位，三是右斜卧位；右斜卧位可以由前两种体位通过手术床调整达到，故此笔者未纳入研究。

3.1 术中情况对比分析

本组研究显示，A组手术时间、中转开腹率、术中出血量低于B组（P＜0.05），可能与右侧卧位时脾脏有良好暴露，脾蒂及脾周韧带处理更为容易，手术时间相对缩短有关。重力作用下，脾脏悬吊于膈肌，其余胃、结肠、小肠等脏器自然下垂，远离术野，使脾脏无需额外的牵拉即可获得良好暴露（图2）。助手可随手术推进，逐步上抬脾脏下极、中极、上极，逐步显露脾结肠韧带、脾肾韧带、脾门血管、脾胃脾膈韧带等，使其保持一定的张力，从而更有利于韧带的游离。对于脾蒂处理，助手轻抬脾下极，即可完全显露脾门，能做到脾蒂四周镂空，呈“游离蒂”状（图4），然后有条不紊，精细化的二级脾蒂离断法逐支分离结扎[4]。若分离困难，出现血管撕破出血，可以钳夹止血，暴露术野，再用切割闭合器离断[5]。有研究表明切割闭合器离断能有效减少手术时间，减少出血量[6]。

仰卧位时，脾脏显露不佳。一是脾周韧带及脾蒂显露，依赖助手用手术器械拨开，保持固定姿势，如此暴露程度不彻底，且不稳定，影响术中解剖脾蒂，尤其是对于肥胖患者；二是显露脾脏背侧与上极的韧带比较困难，常招致脾包膜撕裂或脾蒂出血，影响操作，致使中转开腹。本组研究中，仰卧位组有7例因解剖脾蒂出血，难以控制致中转开腹。虽然仰卧位可以通过手术床调整到右斜卧位，但与右侧卧位相比，仍对脾脏完整显露有局限性。

在非创伤性腹腔镜下脾切除术中，有荟萃分析表明与仰卧位相比，右侧卧位有手术入径好、术中出血少、中转开腹率低、住院时间短等优势[7]，与本研究一致。

3.2 术后并发症对比分析

胰漏是腹腔镜下脾切除术的常见并发症，处理脾蒂过程容易损伤胰尾而发生胰漏。本研究显示，A组胰漏发生率低于B组（P＜0.05），这可能仍然与患者右侧卧位时脾蒂暴露更佳、得到妥善处理有关。本组全部胰漏病例皆通过通畅引流、应用生长抑素类制剂减少胰液分泌、营养支持等手段治愈。两组在腹腔感染、术后出血、静脉血栓方面无明显统计学差异，其中腹腔感染皆由胰漏引起，通过采用敏感抗生素及通畅引流后治愈，术后出血皆为创面渗血，通过药物止血与输血治疗，静脉血栓无特殊处理，常规服用拜阿司匹林肠溶片（100 mg，qd）；两组无一例发生切口感染、凶险性感染。笔者认为，对创面浆膜化处理是预防术后创面渗血及降低胰漏发生率的重要手段。

3.3 腹腔探查与冲洗体会

腹腔探查和冲洗是腹腔镜外伤性脾破裂手术常规步骤，但在患者右侧卧位时，上述步骤存在一定困难。腹腔镜探查时，右侧卧位需要调整至右斜位，尽可能接近仰卧位，根据探查相关脏器需要适时调整头高或头低，方便充分显露腹腔器官，达到探查目的；探查过程中要注意血凝块，血凝块下方往往存在出血点。对于仰卧位，只需调节头高或低。若提示合并有其他脏器破裂，则不建议腹腔镜手术。相对腹腔探查，笔者更强调术前应尽所能完善检查，仔细阅片，精准评估。

腹腔冲洗是操作难点，肝肾隐窝、右结肠旁沟、盆腔往往冲洗不到位。术者可绕脐孔上下延长切口，长度约5～10 cm，取出标本后倒入温盐水，对盆腔、肝肾隐窝、肠间隙冲洗，然后用吸引器伸进腹腔逐一吸尽，如此反复，方便彻底；对于脾窝的冲洗，仍然建议腹腔镜下进行，视情况对脾窝创面进行缝扎浆膜化处理。需要指出的是，两组患者在手术过程中都需要变换体位，本研究未收集两组患者手术床调整频次等数据，为不足之处。

综上所述，对于腹腔镜下治疗外伤性脾破裂，患者采用右侧卧位是较好的选择，有助于手术操作；但对于合并有严重肋骨骨折、腰椎骨折等影响右侧卧位摆放时，仰卧位仍然是首选。