实时三维经食管超声心动图及心脏血管造影在左心耳封堵术中应用价值

杨 洋， 周微微， 王祖禄， 焦晓芳， 李贵申， 齐 妙

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心房颤动(简称房颤)是临床上常见的一种心律失常，20%～30%的缺血性中风归因于房颤，其中包括没有临床症状的房颤[1]。左心耳是非瓣膜性房颤患者血栓来源的主要部位。左心耳封堵术是预防房颤患者血栓形成的有效方法，具有高卒中风险且长期口服抗凝药物禁忌的患者可考虑选择左心耳封堵术[2]。对左心耳形态和结构的观察是左心耳封堵术的关键。本研究旨在探讨实时三维经食管超声心动图(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3DTEE)及心脏血管造影(cardiac computed tomography angiography，CCTA)在左心耳封堵术中对封堵器型号选择的应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2020年5月至2021年3月收治的行左心耳封堵术的非瓣膜性房颤患者39例为研究对象。纳入标准：非瓣膜性房颤持续时间>3个月；脑卒中风险评估CHA2DS2-VASC评分≥2分；存在口服抗凝药物禁忌证或无法长期服用；使用Watchman封堵器(Boston Scientific)。排除标准：瓣膜性心脏病(中度或重度)或严重先天性心脏病；左心房内径>65 mm；经食管超声检查发现左心耳内形成血栓或重度自发显影；合并凝血功能异常。39例患者中，男性26例，女性13例；平均年龄(69.38±5.18)岁；合并高血压21例，合并糖尿病10例，合并冠心病15例；既往脑卒中病史6例，既往左心耳血栓史13例。本研究已经通过医院伦理委员会批准。患者签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 (1)超声检查：采用Philips Epiq7C彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t多平面经食道超声探头，频率为5～9 MHz。术前患者均行经食管超声心动图检查明确有无血栓形成。术中使用RT-3DTEE测量锚定区最大直径(maximum diameter of the landing zone,LZD)，并观察左心耳形态、分叶及其开口与周围结构的空间位置关系(图1)。根据Watchman封堵器结构特点，测量LZD的位置是左冠状动脉回旋支至左上肺静脉脊边缘下方1～2 cm处左心耳壁的连线[3]。RT-3DTEE测量LZD方法：3D ZOOM模式下采集左心耳三维容积数据后进入3DQ程序，调节位置获得左心耳重建的图像，此时测量LZD[4]。(2)CCTA检查：采用TOSHIBA Aquilion多层螺旋CT进行心脏CT扫描成像，运用回顾性心电门控技术，单次呼气末屏气扫描，扫描层厚0.75 mm。将原始数据进行多平面重组等后处理技术重建左心耳结构(图2)，观察左心耳形态、分叶及其开口与周围结构的空间位置关系，测量LZD，与RT-3DTEE方法一致。(3)记录术中心脏造影(cardioangiography，CA)所测LZD，结合RT-3DTEE及CCTA所测值综合评估并选择合适的封堵器尺寸，释放封堵器后，观察封堵器位置及其稳定性。随后启用RT-3DTEE中的Xplane和Full Volume程序，同时在两个相互垂直的平面测量压缩后的封堵器直径，可多角度、多平面测量以估算封堵器锚定区的真实值[5]。

图1 RT-3DTEE显示左心耳三维图像 图2 CCTA显示左心耳三维图像

2 结果

39例患者均成功植入Watchman封堵器，封堵器直径为(23.87±3.17)mm。CCTA所测LZD最大[(25.83±3.35)mm]，大于RT-3DTEE的(24.06±2.98)mm和CA的(23.45±3.23)mm，但3种方法所测LZD之间差异无统计学意义(P>0.05)。其中，应用RT-3DTEE所测LZD与封堵器直径相关性最优(r=0.93，P<0.001)，优于CCTA(r=0.81，P<0.001)和CA(r=0.89，P<0.001)。Bland-Altman一致性分析显示所有数据点均在95%一致性界限内，RT-3DTEE、CCTA、CA所测LZD与封堵器直径差的平均值分别为-0.57 mm、-2.31 mm、-1.12 mm，其中，RT-3DTEE所测LZD与封堵器直径差值最接近0，即3种方法中，RT-3DTEE所测LZD与封堵器直径之间一致性最优。

3 讨论

2019年，美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会房颤患者管理指南提出：对有长期抗凝药物禁忌证、卒中风险较高的非瓣膜性房颤患者，正式将左心耳封堵术作为以上患者的治疗方法，并且推荐等级为Ⅱb类[6]。目前，常用于左心耳封堵术的影像技术中，RT-3DTEE在评估左心耳大小、形态方面具有重要价值。RT-3DTEE可将左心耳进行三维重建，以获得其整体或局部全容积图像和数据，可为术者提供更多左心耳结构、分叶情况及相邻结构的信息。RT-3DTEE的iSlice智能断层功能可以多平面或多角度显示左心耳口部的横截面图像，从而减少测量误差，为临床提供更精确的参数[7]。RT-3DTEE在术中还可以实时分析左心耳相关参数，对术中指导起到核心作用。

本研究结果表明，RT-3DTEE和CCTA所测左心耳LZD与封堵器直径均有很好的相关性和一致性。Nucifora等[8]研究证实，RT-3DTEE所测左心耳大小与CT测量值具有很好的相关性，RT-3DTEE可能是评估左心耳大小的首选成像方式，且在精准测量左心耳的同时还能够减少造影的辐射时间及造影剂的用量。本研究纳入患者均为非瓣膜性房颤患者，心脏舒缩已经失去正常的节律，这就需要更高分辨率的成像技术来分析心脏的结构及左心耳的参数。与RT-3DTEE相比，CCTA具有更高的时间和空间分辨率。

CCTA成像技术可以通过在心动周期中不同的时间点、应用多个平面重建来获取整个心脏的三维容积数据，从而对左心耳的解剖结构进行更准确的评估，并且对左心耳周围结构及其位置关系提供更详细的信息[9]。这为术者在术前评估左心耳封堵术的可行性提供重要依据。另外，在术前运用CCTA成像技术评估左心耳开口部的位置和角度可以预估房间隔最佳穿刺部位，以获得输送鞘管的最佳轴向位置，有利于封堵器的安全释放，提高手术的成功率[10]。但是，CCTA对于术前左心耳内血栓的检测不及RT-3DTEE敏感，这是因为有些房颤患者随着心脏功能的下降，左心耳的血流速度也会减低，导致造影剂无法到达左心耳的远端和细小分叶，从而使粗大的梳状肌与血栓无法分辨。

本研究中，CCTA所测LZD大于RT-3DTEE，这可能是因为在接受RT-3DTEE和CT测量时，患者的心律和心率均不同，从而影响了两种成像技术测量的同步性和一致性。有专家共识认为，CCTA成像技术测量左心耳口部的周长可作为选择封堵器种类和型号的参考指标[11]。虽然RT-3DTEE与CCTA相比可能会低估左心耳的参数，但RT-3DTEE所测左心耳大小与CCTA具有很好的相关性。重要的是，RT-3DTEE可以在术中实时获得左心耳的三维视图，这在左心耳封堵术中发挥了至关重要的作用[12]。若将两种成像方式结合起来，在左心耳封堵术前方案策划、左心耳大小形态评估及术中封堵器型号选择方面可为术者提供更多的参考信息。

综上所述，RT-3DTEE联合CCTA在左心耳封堵术中能够获得更多关于左心耳解剖结构的信息，可为封堵器型号的选择提供可靠、准确的临床建议。本研究局限性：首先，本研究为单中心研究，样本量较小；其次，本研究未将左心耳体积等参数纳入研究。