斜T形低切迹解剖钢板治疗劈裂型肱骨大结节骨折13例临床效果观察

徐 勤， 赵 辉， 罗裕强， 马滚韶， 黄远翘

1.江门市中心医院 四肢关节骨科，广东 江门 529300；2.北京电力医院 骨二科，北京 100000

肱骨大结节骨折是肩部损伤常见骨折类型，单纯肱骨大结节骨折占肱骨近端骨折的14%～21%[1]，一般认为，95%的肱骨大结节骨折属于无移位或微小移位骨折，可采用非手术治疗。但对移位的肱骨大结节骨折采用保守治疗常会造成患者肩关节功能不良[2-3]。多数学者认为，5 mm的后上方移位将导致明显的肩峰下撞击症状，主张对移位>5 mm、年龄<50岁的骨折患者进行手术治疗[4]，手术的目的是稳定复位大结节解剖结构并维持肩袖力距长度。手术的固定方法繁多，常规钢板的内固定因创伤大、易引起肩峰撞击而被人质疑，随着临床的需要、骨科专业的细化、内置物设计理念的进步，斜T形低切迹肱骨大结节解剖钢板应运而生。本研究旨在观察斜T形低切迹解剖钢板治疗劈裂型肱骨大结节骨折的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析江门市中心医院自2019年12月至2020年12月收治的13例劈裂型肱骨大结节骨折患者的临床资料。纳入标准(手术指征)：按照Mutch等[5]提出的肱骨大结节骨折形态学分型属于劈裂型，且骨块向上移位>5 mm，向后移位>10 mm。13例患者中，男性8例，女性5例；年龄29～63岁，平均年龄41.3岁；左侧9例，右侧4例；跌倒伤6例，撞击伤4例，道路交通伤3例；均为新鲜闭合性骨折，无神经损伤；合并盂肱关节前脱位5例，Barkat损伤4例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 常规给予患者上肢吊带悬吊，肱骨近端创伤系列DR片，包括盂肱关节前后位(与肩胛骨面垂直)片、肩胛Y位(与肩胛骨平行)片，可增加肩关节轴位片(腋下位片)肩部CT明确骨折形态，排除隐匿性外科颈骨折，并与大结节处骨赘、钙化肌腱病等相鉴别。伴盂肱关节前脱位时先行麻醉下手法复位；合并肩关节盂唇或肩袖损伤则进一步行磁共振检查。

1.2.2 手术方法 患者均采用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉，麻醉完成后采用沙滩椅位，垫高患肩，取患侧肩峰前外侧切口，于肩峰端三角肌前外侧作长约5 cm的直行切口，顺三角肌前束、中束纤维走行纵向劈开，为避免意外撕裂腋神经，在距向下5 cm处缝线标记，清除滑囊，显露大结节，直视下复位大结节骨块，在大结节周围用三根Ethibond 2号线分别缝合冈上肌、冈下肌、小圆肌的腱性部分，将线尾穿过解剖钢板的前、上、后侧的预留缝线孔，然后逐步牵拉缝线，将解剖钢板放置于大结节顶点下约3 mm处，伏贴良好后，经钢板孔钻入一枚2 mm克氏针临时固定，术中C臂透视确认断端复位良好，钢板位置满意，在钢板施加压力的基础上，依次钻孔拧入远近端锁定螺钉，术中再次C臂透视确认断端复位良好，钢板位置满意，活动肩关节无阻挡异响，将Ethibond缝线线尾收紧打结加强固定肩袖。

1.2.3 术后处理 术后24 h内预防性使用抗生素，患肢悬吊固定以抵消上肢重力。术后48 h在患者疼痛可忍的情况下指导其做轻度耸肩、环转活动，鼓励其进行腕、肘部功能活动。术后第3天开始指导患者做弯腰转肩及钟摆运动，主动被动相结合。1周后逐渐加大活动幅度，允许患肩轻度内、外旋转。2周后加强肩关节主动活动及被动功能锻炼，进行大范围的外展、前屈、后伸、上举等动作。术后4、6周复查肱骨近端创伤系列片，了解骨折愈合情况，骨折愈合后可进行肌力锻炼。术后12周正常负重活动。

1.2.4 术后评价 通过门诊查体，结合DR，按照肩关节Neer评分标准[6]进行功能评价，分别从疼痛、功能、活动度、解剖复位4个方面进行评分，其中，疼痛35分，功能30分，运动受限25分，解剖复位10分，术后总评分>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

2 结果

本组患者平均手术时间52.5 min(45.0～90.0 min)，平均术中出血量85.3 ml(60.0～110.0 ml)，平均住院时间7.2 d(5.0～12.0 d)。所有患者均达到骨性愈合，活动良好。13例患者均获得随访，平均随访时间15个月(12～18个月)，随访期间均未发现骨块吸收、钢板松动、螺钉切出、骨块二次移位、肩峰下撞击等并发症；平均骨折愈合时间4.2个月(3.0～6.0个月)；1例患者伤口浅表感染，经换药及口服抗生素后愈合；平均肩关节Neer评分91.2分(89.0～95.0分)，功能评价为优9例，良3例，可1例，优良率为86.7%(12/13)。

3 典型病例

患者女性，50岁，以“因摔倒致左肩部疼痛、活动受限5 d”为主诉入院。全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉下行肱骨大结节骨折切开复位，采用斜T形低切迹解剖钢板予以固定，术后定期复查及康复治疗。术后4个月复查X线影像证实骨折愈合，术后肩关节Neer评分93分。见图1～4。

图1 肩关节X线示左侧肱骨大结节劈裂型骨折

图2 术中钢板采用Ethibond缝线穿过预留缝线孔

图3 术后即刻复查肩关节正位、肩胛骨侧位片示骨折解剖复位，钢板高度和螺钉位置良好

图4 术后4个月复查示骨折愈合

4 讨论

肱骨头、肩峰及肌腱韧带滑囊等软组织组成了肩峰下关节，即第二肩关节间隙，肩峰肱骨头间距正常值为7～14 mm[7]，移位的大结节骨折会造成肩峰下关节间隙变窄。正常的大结节位于肱骨头前外侧，距离肱骨头关节面仅约8 mm，主要参与肩关节上举、前屈等活动，其分为上、中、下3个面[8]，外展肩关节的冈上肌覆盖在上面，外旋肩关节的冈下肌和小圆肌分别覆盖大结节的中间和下面，大结节的内侧为结节间沟，安置肱二头肌长头腱在轨道中稳定滑动。当肩关节外展、前屈、旋转时，大结节与肩峰、滑囊等发生运动，大结节的骨折可按照关节内骨折处理，要求解剖复位。同时，大结节作为肩关节活动的动力系统之一、肩袖的基石，维持其解剖位置对肩部功能活动及稳定意义重大。

目前对大结节骨折移位的可接受程度尚未达成统一意见，Neer[9]认为，对于移位>1 cm或成角≥45°的大结节骨折应采取手术治疗。近年来，许多学者认为肩关节对大结节移位的耐受度较差，多位专家主张对移位>5 mm的患者进行手术治疗以减少功能障碍及后期产生的并发症，对于需要手臂过头的重体力劳动者和运动员，即使移位达到3 mm也应矫正[10-11]。Gruson等[3]认为，处理肱骨大结节骨折应采用“更加大胆”的治疗方案。有学者提出，大结节前部骨折是手术的绝对适应证(尤其是年轻患者)，大结节后部骨折移位>10 mm则适合手术治疗，骨折影响结节间沟时适合手术治疗[12]。本研究观点与上述观点趋于一致：大结节前部骨折由于骨块受到岗上肌止点的牵拉，移位5 mm以上易引起肩峰下撞击综合征，需要手术治疗；大结节后部骨折的骨块常被岗下肌、小圆肌牵拉至后方，即使移位较大，一般也不会引起肩峰下撞击，影响外旋受限；移位>10 mm建议手术治疗；骨折波及到结节间沟凹槽形态时，断端刺激肱二头肌长头腱，导致长头腱滑动障碍，对于过肩活动频繁、上肢运动员等高要求的、骨块移位>3 mm的大结节骨折患者也需外科干预。

治疗肱骨大结节骨折的固定方式种类繁多，以经骨缝合、经皮螺钉固定、经骨缝合、张力带、锚钉、肱骨近端钢板为多，也有医师创新性地将中足X型钢板、T型掌骨钢板、修剪的跟骨葫芦钢板等运用于此，各自优势及局限性不同。有文献报道，肱骨近端骨折钢板固定术后肩峰下撞击综合征发生率约为2.2%～4.3%，发生肩峰撞击的主要原因来自内固定物与肩峰之间或大结节与肩峰之间[13-14]。本研究使用的斜T形低切迹解剖钢板单纯用于肱骨大结节骨折，具有创伤小、复位精确、固定牢固等特点。具体表现为：(1)与肱骨大结节伏贴良好，无需人为塑形即可完整覆盖骨折块，多方向角度螺钉固定可使应力分布更为均匀，避免应力集中，在骨质疏松和粉碎骨折中具有良好的抗拉力和锚合力。扁薄的斜T形钢板周缘圆钝和低切迹的上缘设计可使钢板靠近大结节上缘(大结节顶点下约3 mm)放置，对肩峰下间隙干扰小。(2)钢板上专用的缝线孔方便术中进行克氏针定位及缝线操作，钢板背面的线孔凹槽放置固定缝线可避免缝线摩擦激惹软组织。(3)钢板的锁定设计理论上不与骨膜接触，是有角度的、稳定的体内插入型外固定架，该固定更符合骨生物学特点，有利于保护血运，使骨折愈合。而且，运用范围覆盖面广，适用各类型大结节骨折。术中注意事项主要在于：遇到骨块较薄或骨质疏松的大结节骨折时，骨块一般被肩袖牵拉至近端及后侧，复位时应尽量采用缝线间接复位，配合适度的外展、旋转上肢，避免直接采用硬性器械强行复位，防止骨块进一步粉碎，甚至崩裂；进行固定时，预先设计好固定缝线和钢板的顺序，可先将缝线捆扎钢板，然后再行固定操作，最后收紧缝线打结，也可先将缝线缝合肌腱后再安放钢板，但务必在拧紧螺钉前将线尾穿过钢板缝线孔，否则将会在过线捆绑钢板时制造额外的麻烦；骨块复位后确保结节间沟平顺，缝合时缝线不固定到肱二头肌长头腱以免后期活动肩关节时产生疼痛。

综上所述，斜T形低切迹解剖钢板是一种治疗劈裂型肱骨大结节骨折的理想内固定植入物，其低切迹的设计和扁平的形状可降低撞击的可能性，具有创伤小、复位精确、固定牢固、肩峰撞击概率低等优点，为临床治疗提供了新的选择。