腭帆肌悬吊术在成人重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中的应用*

翟性友, 李北成, 陈立伟, 李新建, 黄邦清, 彭新, 刘明波

中国人民解放军总医院海南医院耳鼻咽喉头颈外科(海南三亚 572013)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)表现为睡眠不规律打鼾、伴有憋气或憋醒、低氧血症及白天嗜睡等，是严重损害身体健康和生存质量的睡眠性呼吸障碍疾病，重度OSAHS可增加致死性和非致死性心血管事件发生[1]。鼻、咽腔解剖性狭窄和软组织增厚塌陷性阻塞是其主要原因。成人重度 OSAHS患者常常存在上气道多个平面阻塞，临床发病以软腭和舌根平面居多[2-3]。改良悬雍垂腭咽成形术联合舌根手术成为解决咽部重度气道狭窄的有效途径[4]。我科在2017年10月至2020年8月期间采用腭帆肌悬吊辅以改良腭咽成形术(H-UPPP)联合舌根低温等离子射频打孔消融术(CCT)治疗成人重度OSAHS患者52例，术后患者生活质量得到明显提高，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2017年10月至2020年8月在解放军总医院海南医院住院治疗成人重度OSAHS患者共58例，男52例，女6例，年龄25～53岁，平均(36.5±10.2)岁，体质指数(BMI)25.9～35.2 kg/m2,平均(29.2±3.6)kg/m2，呼吸暂停指数(AHI)32.9～89.2次/h，病程3～26年，其中鼻腔鼻窦疾病者27例，糖尿病16例，高血压病12例，血清尿酸高31例，同型半胱氨酸高22例。2例未按期随访和4例失访未纳入统计。52例均采用便携式睡眠监测仪(OCST)，依据OSAHS 诊断和外科治疗指南(2009年)诊断标准[5]，AHI>30次/h为重度，且阻塞占70%以上。随机分为3组，观察组16例、对照1组18例和对照2组18例。术前嗜睡量表(ESS)评估，Muller′s试验，舌体Friedman分级均为Ⅲ级及以上，颌面部CT(颅底至舌骨平面咽腔)成像，应用CT所配图像工作站的感兴趣区(region of interest,ROI)技术测量软腭后区、舌根后区和会厌后区气道横截面积。52例患者主要狭窄平面为腭咽和舌根后区平面联合阻塞。鼻阻塞伴有鼻部疾病或影响术前持续气道正压通气(CPAP)者均予以鼻腔扩容术。极重度低血氧饱和度(lowest satura-tion,L-SaO2)<65%或呼吸暂停时间≥100 s、阻塞性<70%，小颌畸形、会厌塌陷、严重全身系统疾病、精神障碍等要慎重。3组患者术前在性别、年龄、BMI、AHI、全身疾病和生活质量等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者术前基本情况比较

本研究经中国人民解放军总医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 52例患者均气管插管全麻，根据影像学初步判断腭咽后区阻塞或狭窄的长度(层距X层数，横截面积<100 mm2)(图1-A、B)，结合术中用剥离子于悬雍垂肌两侧将软腭推向咽后壁定点A和B(图2)，最终判定软腭要切除的长度和范围，生理盐水反复冲洗咽腔3遍。(1)先行改良腭咽成形术(H-UPPP)；(2)根据舌体Fridman分级行舌体根部打孔消融术(图3)；(3)软腭后区咽腔扩大不明显则辅以用3-0可吸收线或4号丝线于软腭后缘创面腭帆肌背面(鼻黏膜下)进针向外上固定于上颌第三磨牙后牙槽突骨膜处穿出，再从出针点进针于腭帆肌腹面(口腔面黏膜下)软腭后缘创面出针，打结松紧要适中，将腭帆肌外悬吊并扩大软腭后区横截面积[6](图4-A、B)；(4)修整软腭后黏膜创缘,保留悬雍垂缝合黏膜缘并上翘缝合，超长者(>2.0 cm)粗丝线结扎远端1/4～1/3并切除远端。注意检查扁桃体无残留，扁桃体下极可用圈套器切除或低温等离子消融时不宜操之过急，创面严密止血，肌层渗血处及近舌根部予以肌肉浅层缝合止血和低温等离子或双极电凝止血，将咽腭弓和舌腭弓与咽侧壁肌层进行缝合固定，尽量扩大咽腔左右径且缝合无张力。术后升压再认真检查术腔，确保无活动性出血点,将带气管插管送入复苏室至完全清醒后带管返回病房，其中L-SaO2<65%，AHI>60次/h，呼吸暂停时间>100 s，BMI>30 kg/m2以及术前插管困难、术中易出血且暴露扁桃体下极困难、术后创面肿胀明显和有基础病难控制者送重症监护室观察24～48 h。

注：A:层距1.0 mm X层数(16-1)=15 mm，层数设定1为悬雍垂根后区横截面积为86 mm2;B:层数为16时软腭后横截面积约104 mm2

图2 悬雍垂肌两侧腭帆间隙最适定点A和B

图3 提示舌体打孔消融部位九点法(注意避开舌盲孔)

注：A左侧腭帆肌悬吊；B右侧腭帆肌悬吊

1.3 主观评估及方法

1.3.1 Calgary睡眠呼吸暂停生活质量指数问卷[7](SAQLI) 是成人OSAHS患者的生活质量调查专业量表，该量表的前四部分：日常生活、社会交往、情绪、症状4个维度，4个维度分值和总分分值的计算方法相同，即取各维度问题及所有问题得分的平均值，分值范围为1～7，分值越大说明疾病对患者各方面的影响越少。治疗前后两次评分4个维度分值和总分分值改变：≥1 即认为有生活质量改善，1.00～1.49为有改善，1.50～1.99为明显改善，>2 为显著改善。

1.3.2 Epworth嗜睡量表(ESS) 是指日常生活中不同情况下嗜睡程度，从主观上对患者的嗜睡性进行评价。ESS评分越高，患者嗜睡程度越高。ESS≥9分认为有白天过度嗜睡，ESS≤8分认为无明显白天过度嗜睡。ESS评分标准：ESS≤8分为正常，9分≤ESS≤12分为轻度，13分≤ESS<18分为中度，18分≤ESS≤24分为重度。术后(ESS)评分≤8分为显著改善，ESS评分由重度降低至轻度为明显改善，ESS评分由中度和重度分别降至轻度和中度为轻度改善。

所有研究对象均在专业研究人员的指导下完成,两种问卷及评估均在术前和术后半年各进行1次。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分别计算SAQLI问卷各维度分值及ESS评分，总分值和治疗前后的变化值，对收集到的数据进行处理和统计。数据用均数±标准差表示，对术前术后问卷调查的变化进行配对资料的t检验。

2 结果

2.1 观察组术前和术后半年SAQLI生活质量问卷及ESS量表评分变化 观察组在日常活动、社交活动和症状三个维度得分都有明显变化(P<0.01),情绪维度也有所改善(P<0.05)。SAQLI 手术前后总体变化(P<0.05)和ESS问卷手术前后总体变化(P<0.01)，说明总体上患者术后的生活质量均有所改善。见表2。

表2 观察组术前和术后半年SAQLI生活质量问卷及ESS量表评分变化

2.2 3组术后ESS 嗜睡改善程度 观察组较对照2组ESS有显著改善,差异有统计学意义(P=0.001 8)，同时观察组较对照1组ESS改善率方面也均有所提高，差异有统计学意义(P=0.044 4)。说明多平面联合手术较单一平面手术可以改善成人重度OSAHS患者的睡眠质量。见表3。

表3 3组术后ESS 嗜睡改善程度 例

3 讨论

成人重度OSAHS患者睡眠时上气道阻塞或狭窄的部位比较复杂，常是多个平面联合软组织塌陷或解剖异常，且便携式睡眠监测仪联合ESS对中重度OSAHS有很好的诊断应用价值[8]。UPPP是耳鼻咽喉头颈外科治疗OSAHS患者的重要手段，但对成人重度OSAHS患者手术有效率低，且手术风险性和并发症发生率高，究其主要原因是舌根肥厚后坠没有解决和会厌后移塌陷没有关注，另外围术期综合性管理不够完善，导致选择手术适应症和禁忌症把握尺度过于宽松及多学科协作欠佳。随着AHI的增加, 病情越严重, 舌体长度、宽度、舌背高度、中纵切面积以及舌体积均相对增大[9]，成人重度OSAHS中舌体肥厚起着重要作用, 是引起舌后隙狭窄和阻塞的重要原因[10]。舌根后区(会厌上缘上约0.5 cm)横截面积男性<180.68 mm2，女性<166.73 mm2[11]，结合Freadman 分级应予以(CCT)。舌体的变化在OSAHS的发病中起重要作用，舌体增大常常是过量脂肪浸润颏舌肌和舌骨舌肌致肌肉宽度增加,表现为双侧颏舌肌分离,导致舌肌的肌张力减弱，使双侧的部分舌根组织向舌后区咽腔内突出。有学者认为伴有舌根增宽的OSAHS患者接受UPPP手术疗效不佳也证明了这一点[12]。国内外学者对上气道阻塞或狭窄引起的OSAHS有比较深入且丰富的研究，采用影像学、Muller′s试验和气道压力测定等手段发现上气道腭咽平面、舌咽平面和喉咽部是引起OSAHS的主要阻塞部位，影像学检查对OSAHS进行诊断的医疗技术也逐渐变得成熟[13]，精准判定上气道多平面阻塞部位是指导治疗、提高疗效和改善患者生活质量的关键。CCT通过将等离子电极插入舌根处，使周围的肌肉组织发生不可逆的热损伤，坏死组织吸收及瘢痕组织形成、收缩，从而使舌根部体积缩小，舌咽区阻塞改善或消失。该方法操作简单，对周围组织损伤小、出血少，保留了舌的表面黏膜，并且可以重复进行[14]。肥胖致咽侧索肥厚亦是脂肪堆积于咽腔黏膜下或扁桃体包膜外形成，导致咽缩肌和腭帆肌张力下降和顺应性增加，进一步加重睡眠时咽腔狭窄；鼻阻塞使吸气时上气道负压增加而塌陷，致咽腔松弛组织产生振动而引起，这些证据表明鼻腔阻塞也是其重要的病因，临床证实鼻阻塞矫正后部分OSAHS患者睡眠紊乱指数有所降低，睡眠及生活质量得到了提高，预防或减缓H-UPPP术后复发有着积极意义。

腭帆肌包括腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌和腭舌肌，成人重度OSAHS患者的腭帆肌的肌张力和神经功能降低，导致软腭增厚、塌陷，加重腭咽区狭窄，腭帆肌悬吊术打结要适中就是将腭帆提肌、腭咽肌和腭舌肌向外上牵引，增加肌张力并刺激神经，有助于将软腭后缘上翘且降低腭帆肌的顺应性，缝合线亦可形成纤维瘢痕收缩，达到扩大咽腔的前后径和左右径，保留悬雍垂并成形有利于腭咽闭合和语音语调，因病例较少，远期的疗效还需要进一步的随访观察。如患者术后鼻咽反流，观察1月不能完全恢复，在第三磨牙远端黏膜下将线剪断缓解。该方法操作方便，又减少了扁桃体腭降动脉出血导致的术后原发性出血并发症。成人重度OSAHS多合并有全身系统性疾病，加强围手术期综合管理，术后重症监护病房观察24～48 h，有效降低了术后严重并发症的发生，其中1例腭帆肌外悬吊初时结扎过紧并因软腭切除不足致软腭后区软组织向中线挤压而咽腔狭窄，后经改良得到改善。腭帆肌悬吊术也适应于以阻塞为主的中度OSAHS患者，值得临床推广应用。

多导睡眠监测(PSG)常被作为OSASH 诊断和判断治疗疗效的金标准，但也有研究表明这些客观指标并不能准确地反映患者生活质量的影响[15]，本研究采用SAQLI 和ESS 两种量表对成人重度 OSAHS 患者采用腭帆肌悬吊术前后生活质量进行评估，方法简单、经济。成人重度OSAHS 患者的SAQLI 的4个维度分值、总分分值在腭帆肌悬吊术治疗前、后明显提高；ESS 评分分值在治疗前、后明显下降，统计学差别显著(P<0.05)，说明联合术式可以显著改善成人重度OSAHS患者的生活质量和改善白天嗜睡程度。SAQLI能较准确地反映一段时期内患者主观体会，包括社会活动、日常生活、情绪及主观感觉等，相比PSG的客观指标能更全面、准确地反映疾病对生活质量的影响。观察组患者日常活动和症状维度改善最为明显与睡眠质量提高，自觉症状改善明显有关，而因患者对长期乏氧等状态的耐受，其对生活质量的评价可能和客观病情不平行，这与赵训东等[16]的研究结果基本吻合，ESS 嗜睡量表是应用最为广泛的检测患者主观嗜睡程度的睡眠特异性问卷,其简单实用，可用于 OSAHS 患者疗效评估与预测。本研究结果显示能显著改善患者的生活质量，但必须严格把握手术适应症，做好术前评估。SAQLI和ESS 问卷操作简单、经济，内容易于理解、回答，患者可根据自身体会选择适宜的症状、对其影响的选项，提高了问卷的真实性与个体化。SAQLI 及ESS 可用于对成人重度 OSAHS 患者术后生活质量的评估以及对患者的生活质量进行合理的临床或科研评定，为临床医师及时准确判断病情提供一个便捷方法，因为临床病例选择相对较少，组间统计有的缺乏显著性意义，仍需要大样量本验证。

本研究发现，腭帆肌悬吊术在H-UPPP+CCT治疗成人重度OSAHS患者疗效确切，并发症少，操作容易，耐受性高特点，但对成人重度OSAHS患者主观生活质量评价仍有待提高，同时实验室血清尿酸和同型半胱氨酸与病情严重程度相关性极高。成人重度OSAHS患者多见于超重，上气道脂肪堆积是导致阻塞的主要因素，术后加强锻炼，减轻体重是不可缺少的治疗环节，建议患者配合中医药调理减重，同时注意戒烟酒、节食、减少油腻煎炸食品摄入，咽部多组肌群及舌体肌训练提高上气道周围肌张力，减少术后复发，同时可以预防该病的发生率。

利益相关声明：所有作者声明均无利益冲突。

作者贡献说明：翟性友直接参与酝酿和设计实验，实施研究，采集数据和分析数据，论文撰写。李北成参与实施研究，采集数据，统计分析, 论文撰写。刘明波为通信作者，直接接参与酝酿和设计实验，技术或材料支持，对论文的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费和行政支持。陈立伟、李新建、黄邦清和彭新参与资料查询，统计分析，英文撰写等。