湿化高流量鼻导管通气在肝硬化患者胃镜治疗中的应用*

刘民强, 吴强, 钟祥鹏, 刘永, 黄会军, 王松, 郭婷, 何仁亮△

深圳市第三人民医院 1麻醉科，2内镜中心(广东深圳 518112)

随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推广，越来越多手术要求患者术后快速苏醒，以促进器官功能恢复及节约医疗费用[1]。然而，围术期全麻药及肌松药残留问题始终是影响患者快速出院的重要因素[2]。湿化高流量鼻导管通气(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式，可快速改善患者氧合水平，并被证实可安全用于胃镜下食管憩室治疗[3]。经胃镜实施食管-胃底曲张静脉套扎或组织胶栓塞是防治晚期肝硬化患者上消化道出血的常见手段，围术期采用气管插管全麻可有效保持患者呼吸道通畅，避免缺氧、呛咳反应等并发症[4]。然而，气管插管刺激强烈，对全麻药需求量大，但肝硬化患者多数一般情况差，对手术及麻醉耐受性差，气管插管全麻期间易发生心血管功能障碍、苏醒延迟等不良反应[5]。本研究旨在通过HFNC探讨经鼻高流量氧疗在肝硬化患者胃镜治疗期间的临床应用价值，避免气管插管，维持有效氧合，提高患者的舒适度与依从性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝硬化患者择期行无痛胃镜治疗40例，年龄18～64岁，随机分为气管插管组(I组)和HFNC组(H组)，每组20例。纳入病例均经医院伦理委员会批准(2018-001)，签属知情同意书。

入选标准：术前诊断为肝硬化失代偿期，食管/胃底静脉重度曲张，有上消化道出血史，ASA Ⅲ～Ⅳ级。

排除标准：2周内有活动性上消化道出血、术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)<60 g/L、血小板(platelet，PLT)<20×109g/L、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)/天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)>200 U/L、合并严重心肺功能不全、自发性出血、休克、精神性疾病或认知功能障碍，对丙泊酚或阿片类药物过敏。

两组患者一般情况基本相同，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 研究方法 术前禁食、禁饮10 h，入室后常规采用荷兰飞利浦多功能监护仪(型号：IntilliVue MP40)监测心电图(electrocardiogram，ECG)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，采用美国柯惠脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)测量仪(型号：BIS Complete)监测麻醉深度，开放上肢静脉，吸氧5 L/min。I组全麻诱导采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg+芬太尼3～6 μg/kg +顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，采用经鼻气管插管(气管导管内径5.5～6.0 mm，加强型)后行机械通气。H组采用HFNC(广州鲸科医疗科技有限公司生产，型号HF807C)，流量40 L/min，吸入氧浓度100%，温度34℃，全麻诱导采用同剂量丙泊酚+芬太尼1～2 μg/kg，术中保持自主呼吸，SpO2低于95%时托举下颌，SpO2低于90%时停止一切操作，行球囊面罩加压辅助呼吸，必要时行气管插管机械通气。术中发生大出血时直接行气管插管及机械通气治疗。两组麻醉维持均采用持续输注丙泊酚，必要时追加适量芬太尼，尽量维持BIS于40～60。患者生命体征稳定后开始胃镜下治疗，术中HR、MAP高于基础值20%或发生呛咳反应时，予加深麻醉，必要时给予乌拉地尔10～20 mg或艾司洛尔0.5～1 mg/kg，HR、MAP低于基础值20%时适当减浅麻醉，必要时给予阿托品0.5 mg或麻黄碱5～15 mg，术毕停用全麻药。I组患者术后对呼唤睁眼、自主呼吸规律、生命体征平稳后拔除气管导管，改面罩吸氧，H组改普通鼻导管吸氧，所有患者术后均送麻醉后恢复室(post anesthesia care unit，PACU)观察，患者定向力恢复，吸空气5 min以上生命体征平稳后送返病房。

1.3 监测指标 主要研究指标：两组患者围术期丙泊酚、芬太尼用量、苏醒时间和低氧血症发生情况。

参照文献[6]评估患者围术期低氧血症发生情况：无，SpO2>95%；轻度，90%

次要研究指标：患者麻醉前(T0)、镜检即刻(T1)、术毕(T2)及离室(T3)的HR、MAP和SpO2及围术期低血压、高血压、心动过缓、心动过速、低氧血症、呛咳反应、治疗中断、鼻干症、鼻黏膜出血、恶心呕吐发生情况。

其他指标：患者术中知晓及满意度情况(术后24 h评估)。

患者满意度评分[7]：采用胃肠内窥镜满意度问卷(Gastrointestinal Endoscopy Satisfaction Questionnaire，GESQ)评估患者满意度，将其分为非常满意、满意、基本满意、不满意。

2 结果

2.1 手术时间 I组和H组的手术时间分别是(31±11)min和(28±11)min，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 丙泊酚、芬太尼用量及术后恢复情况 I组患者术后气管导管拨除时间为(9±3)min，所有患者均未发生拔管期躁动及拔管后低氧血症。与I组相比，H组丙泊酚、芬太尼用量明显减少，术后苏醒时间缩短，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者丙泊酚、芬太尼用量及苏醒时间的比较

2.3 围术期低氧血症发生情况 I组所有患者均未发生低氧血症，H组有4例(20%)发生轻度缺氧，予托举下颌2 min左右缓解。与I组相比，H组围术期轻度低氧血症发生率较高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期低氧血症发生情况 例(%)

2.4 围术期血流动力学及SpO2变化 各组麻醉诱导后均有MAP、HR下降，术后渐回升，SpO2各时点的变化不明显。MAP重复测量方差分析球形检验P值为0.000，说明4次重复测量的数据间存在相关性，采用Greenhouse-Geisser 校正结果；H组、I组组内不同时点MAP主效应为(F值分别为16.928、21.847；P值分别为0.000、0.000)，与T0相比，两组T1～T3时点MAP下降明显(P<0.05)；MAP组间亦存在交互效应(F值为1 782.785；P值为0.000)，其中T1时点I组较H组下降更显著(P<0.01)。HR、SpO2组内不同时点比较总体差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较亦无交互效应，组内各时点及组间相同时点的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者围术期MAP、HR、SpO2的比较

2.5 围术期其他不良反应 两组患者均未发生术中知晓，无围术期恶心呕吐病例。I组有3例(15%)术后出现鼻黏膜渗血，予纱布填塞10 min后缓解。H组有1例(5%)术后诉鼻黏膜干燥，术后2 h自行缓解，1例发生轻度呛咳，加深麻醉后手术顺利完成。与I组相比，H组围术期低血压及鼻出血的发生率较低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组围术期高血压、心动过缓、心动过速、鼻干症及呛咳反应的差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者围术期其他不良反应发生情况 例(%)

2.6 患者满意度 两组患者围术期满意度的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者满意度情况 例(%)

3 讨论

晚期肝硬化患者多数体质差，易合并其他器官系统功能不全，此类患者接受门诊无痛诊疗期间急需一种安全舒适，同时不影响患者术后快速康复的麻醉策略。本项目组在前期研究中发现，声门外插管在无活动性上消化道出血的肝硬化患者胃镜治疗中可有效减少全麻药的用量，缩短拔管时间，降低低血压发生率[8]。然而，对晚期肝硬化患者实施呼吸道侵入性操作有潜在气道损伤、出血的风险。HFNC是近年来新兴起的呼吸支持技术，可为患者提供恒定、可调节的高流速空气-氧气混合气体，冲刷残留在患者上呼吸道解剖无效腔的气体，减少生理死腔，由于高流速气体可产生一定水平的正压效应，可维持呼气末肺泡处于开放状态，降低吸气阻力及促进肺换气，进而提高机体氧储备，临床广泛应用于急性低氧性呼吸衰竭、拔管后氧疗、急性心力衰竭、慢性气道疾病及呼吸道有创操作等治疗[9-10]。并被证实可明显降低无痛胃镜检查期间低氧血症等麻醉相关并发症的发生率[6]。由于肝硬化易并发心肺功能不全，患者对全麻药所致呼吸抑制耐受较差，在此类患者中实施HFNC，理论上可利用该技术缓解患者上呼吸道梗阻的优势，维持有效氧合，避免气管插管相关并发症。

本研究通过比较HFNC和气管插管在晚期肝硬化患者胃镜治疗中的临床效果，结果显示，H组患者麻醉药用量较少，术后苏醒快，考虑与HFNC导管前端位于鼻孔开口处，未实施气道内操作，麻醉期间对呼吸道刺激小，机体应激反应水平相对较弱有关。此外，由于全麻药对循环系统的抑制作用呈剂量相关性[11]，H组麻醉药用量少，故围术期低血压发生率较低。

实施HFNC期间氧流量大，流速快，可迅速带走大量水份及热量，本研究有1例患者术后诉短暂鼻黏膜干燥，考虑与HFNC具有气道恒定加温加湿功能有关，但提示麻醉医师实施HFNC仍应采取个体化氧流量原则，尽量提高患者的舒适性。H组有4例发生轻度缺氧，表明胃镜治疗期间采用HFNC虽可维持有效氧合，但无法完全解除上呼吸道梗阻及纠正麻醉药所致呼吸暂停，围术期需加强气道管理，对于术前合并上呼吸道梗阻、呼吸功能不全、肥胖或可疑困难气道者宜采取气管插管。

本研究存在一定局限性，由于晚期肝硬化患者多数一般情况差，对麻醉手术耐受差，为避免胃镜治疗期间发生呼吸循环功能严重并发症，本项目承担单位对所有肝硬化行胃镜下食管-胃底曲张静脉套扎/组织胶栓塞治疗的患者采取清醒/气管插管/HFNC策略，因此未纳入经鼻导管常规吸氧的非插管全麻病例进行比较，今后可进一步实施多分组、多中心、大样本研究，深入探讨HFNC在肝硬化患者胃镜治疗中的价值。

综上所述，采用HFNC可减少肝硬化患者胃镜治疗期间全麻药用量，缩短术后苏醒时间，降低低血压及鼻出血发生率，但围术期需加强气道管理，做好气管插管相关准备。

利益相关声明：所有作者声明在本研究中无利益冲突。

作者贡献说明：刘民强、吴强设计了本研究；刘民强、吴强、钟祥鹏及刘永主要负责本研究临床麻醉的实施及起草本论文；黄会军、王松及郭婷共同查阅了部分文献并完成围术期监测，何仁亮修改了论文并对本研究论文承担直接责任，所有作者都同意论文最终的提交。