泻肺补脾益肾针刺法联合西药治疗放射性肺炎的临床观察

2022-06-01胡志伟谷晓娟蒋玥

广州中医药大学学报 2022年6期

胡志伟，谷晓娟，蒋玥

（河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061013）

放射性肺损伤是原发肿瘤患者临床经放射干预时，正常肺部组织受到放射野内暴露而引发的炎症反应，多数患者初期症状轻微，但由于肿瘤患者自身抵抗力、耐受性均有别于正常人群，而容易在多次放射治疗后加重病情[1]。既往临床多采用全身激素进行对症处理，但并不适用于高龄患者，亦无法长期使用，否则极易诱发骨质疏松、继发感染等并发症，因此，在中医层面探寻新的治疗技术尤为必要[2-3]。中医将放射性肺炎归属于“热毒冲邪”范畴，认为肺乃娇脏，具有喜润而恶燥的特征，而长期的放射治疗容易伤及阴气[4]。考虑到泻肺补脾益肾针刺对阴伤、气虚等病机均有积极的改善效果，故本研究采用泻肺补脾益肾针刺法联合西药治疗放射性肺炎，取得了显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2016 年5 月至2020 年11 月河北省沧州中西医结合医院放射治疗科收治的126例因胸部恶性肿瘤放疗所致Ⅰ～Ⅳ度放射性肺炎的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各63 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照钟南山等主编的《呼吸病学》[5]中有关放射性肺炎的诊断标准拟定。中医辨证标准参照《中医分期辨治放射性肺炎》[6]拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②病理明确诊断为胸部恶性肿瘤（肺癌、食管癌、胸腺瘤、乳腺癌、纵膈不明原发灶转移癌）的患者；③正在接受或既往接受过胸部恶性肿瘤的放射治疗，并由2名以上副高以上职称的临床医师和影像科医师共同诊断为放射性肺炎的患者；④身体机能状态量表（KPS）评分≥50 分；⑤预期远期生存期≥6 个月；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①在放射性肺炎治疗期间仍继续应用放射治疗或其他抗肿瘤治疗（如化疗、靶向药物治疗）的患者；②入组前患者同时并发其他Ⅲ度以上治疗相关不良反应的患者；③患有其他系统疾病，需长期应用激素进行控制的患者；④除激素、抗生素、对症支持治疗方案之外，应用其他放射性肺炎治疗方案（如依那普利、己酮可可碱等）的患者；⑤应用口服中药、中成药物控制放射性肺炎，或参与其他临床试验的患者；⑥应用针灸治疗其他疾病的患者；⑦依从性差，自行停止治疗或应用其他药物干预的患者；⑧其他原因暂停或终止放射性肺炎治疗超过24 h的患者[7-8]。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予西药治疗。①激素：入组当日起应用甲泼尼龙（意大利辉瑞制药有限公司，批号：H20220064，规格：4 mg × 30 片/盒）口服，每次80 mg，每日1 次，治疗2 周后减量为40 mg，随后2周逐渐减量至停药。根据患者临床症状的缓解情况综合判断对激素用量及时间进行增减。②抗生素：预防性应用头孢替唑钠（哈药集团制药总厂，批号：H20020592，规格：1 g×1 瓶/盒）静脉点滴12 h，每次2 g，每日1次，持续1～2周，若并发感染则行细菌培养指导换药或升级。③对症支持治疗：血氧浓度小于90%的可给予氧气吸入改善临床症状。咳嗽痰多给予氨茶碱为主的雾化吸入祛痰治疗。咳喘气短给予喘定注射液平喘。根据症状体征及临床医师经验用药，对症支持治疗不做限制。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上联合泻肺补脾益肾针刺法治疗。具体操作如下：①选穴：天突、夹喉、大椎、风门、列缺、风池、曲池、中府、中脘、足三里、天枢、气海、膻中、三阴交、肾俞、关元[7]。②针刺方法：天突、夹喉采用快针点刺；其余穴位均采用雀啄进针，大椎、风门、列缺、风池、曲池、中府采用提插泻法，中脘、足三里、天枢、气海、膻中、三阴交、肾俞、关元采用提插补法。行提插补泻手法共30 min，每日1 次，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 实验室指标

2 组患者接受治疗后均经门诊或电话随访2 个月。治疗前后所有入组患者均行胸部CT 平扫。同时，空腹静脉采血2 ～3 mL，肝素抗凝，4 ℃、200 r/min离心，10 min后取血清，采用酶联免疫吸附分析（ELISA）法测定2 组患者治疗前后血清生化指标含量，包括白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、转化生长因子β1（transforming growth factor β，TGF-β1）。

1.6.2 肺功能相关指标

采用CHESTAC-9000型肺功能测定仪（席勒医疗设备有限公司，中国）快速测量相关参数，包括肺活量（vital capacity，VC）、肺一氧化碳弥散功能（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）、氧分压（oxygen partial pressure，PO2）。

1.6.3 身体机能评估

采用卡氏评分法（Karnofsky，KPS）量化评估患者身体机能的情况，依据患者能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把患者的健康状况视为总分100分，10分为一个等级。得分区间在0 ～100分之间。得分越高，健康状况越好，代表临床症状或体征相对正常[9]。

1.6.4 中医证候积分

参照文献方法[10]，根据7 项症状，包括干咳、咳嗽乏力、气短冒汗、咽喉干燥、面白或潮红、舌淡红色、舌苔白且脉搏细弱的严重程度进行量化评分，均设置4 级评分，程度从无到严重计为0 ～3 分，总得分区间在0 ～21 分之间。得分越高，表示症状相对严重。

1.7 疗效判定标准

由2 名及以上影像学医师评价患者肺炎吸收、好转、稳定及进展情况，评价分为4 级[5]。完全缓解：肺炎病灶影完全消失，稳定4周以上；显著有效：肺炎病灶影大部分消失，稳定4 周以上；有效：肺炎病灶影部分消失，稳定4 周以上；无效：肺炎病灶影范围增大。总有效率=（完全缓解例数+显著有效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 不良反应

治疗期间记录相关不良反应，治疗前后均监测患者的生命体征，复查血、尿、粪等常规检查及肝肾功能等。

1.9 统计方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据的统计分析。正态分布且方差齐性的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；方差不齐时采用校正t检验，不符合正态分布时采用秩和检验。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Z检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组放射性肺炎患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of between two groups of RP patients [±s，例（%）]

组别原发疾病例数/例63 63主要症状性别男49（77.78）52（82.54）女年龄/岁有对照组观察组14（22.22）11（17.46）57.10±5.71 58.03±6.11激素减量时间/d 6.13±2.60 6.04±2.73肺癌40（63.49）42（66.67）乳腺癌5（7.94）6（9.52）食道癌15（23.81）12（19.05）其他3（4.76）3（4.76）咳嗽32（50.79）35（55.56）气短27（42.86）20（31.75）乏力4（6.35）8（12.70）吸烟史无12（19.05）11（17.46）51（80.95）52（82.54）

2.2 2组患者治疗前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者TGF-β1、CRP、IL-6 含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的TGF-β1、CRP、IL-6含量均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TGF-β1、CRP、IL-6含量方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组放射性肺炎患者治疗前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比较Table 2 Comparison of TGF-β1，CRP and IL-6 contents between two groups of RP patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例63 63 TGF-β1/（μg·L-1）治疗前29.69±4.12 30.03±5.08 0.413 0.681治疗后73.02±6.42①61.05±5.00①②11.676 0.000治疗后22.06±3.74①14.60±2.01①②13.946 0.000 CRP/（mg·L-1）治疗前18.49±2.48 17.77±3.30 1.384 0.169治疗后12.05±2.08①10.05±1.61①②6.035 0.000 IL-6/（ng·L-1）治疗前109.04±9.40 108.17±9.89 0.506 0.614

2.3 2组患者治疗前后VC、DLCO、PO2水平比较

表3结果显示：治疗前，2组患者VC、DLCO、PO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VC、DLCO、PO2水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VC、DLCO、PO2水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组放射性肺炎患者治疗前后VC、DLCO、PO2水平比较Table 3 Comparison of VC，DLCO and PO2 levels between two groups of RP patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例63 63 VC/L治疗前2.05±0.36 2.08±0.39 0.449 0.654治疗后74.06±9.13①82.15±8.09①②5.264 0.000治疗后2.99±0.42①2.42±0.25①②9.256 0.000 DLCO/（mL·min-1）治疗前11.94±3.41 12.02±3.68 0.127 0.899治疗后13.20±2.05①18.79±2.17①②14.863 0.000 PO2/mmHg治疗前58.04±8.04 57.54±6.42 0.386 0.700

2.4 2 组患者治疗前后KPS 评分、中医证候积分比较

表4 结果显示：治疗前，2 组患者KPS 评分、中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的KPS评分、中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善KPS 评分、中医证候积分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组放射性肺炎患者治疗前后KPS评分、中医证候积分比较Table 4 Comparison of KPS score and TCM syndrome scores between two groups of RP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组t值P值例数/例63 63 KPS评分治疗后13.02±2.08①10.40±1.06①②8.908 0.000治疗前37.13±6.11 37.26±5.92 0.121 0.904治疗后62.90±6.14①79.14±5.32①②15.866 0.000中医证候积分治疗前17.87±3.55 17.92±3.04 0.085 0.932

2.5 2组患者临床疗效比较

表5 结果显示：观察组总有效率为100.00%（63/63），对照组为98.41%（62/63）。观察组疗效稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组放射性肺炎患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of RP patients [例（%）]

2.6 2组患者的不良反应情况比较

表6结果显示：观察组发生不良反应4例，其中，白细胞减少2例，转氨酶升高1例，胃肠道不适1 例，不良反应发生率为6.35%（4/63）；对照组发生不良反应9例，其中，白细胞减少5例，转氨酶升高1 例，胃肠道不适2 例，贫血1 例，不良反应发生率为14.29%（9/63）。观察组与对照组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 2组放射性肺炎患者不良反应发生情况比较Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups of RP patients [例（%）]

3 讨论

人体消化系统、呼吸系统多部位的肿瘤均易通过多途径发生肺部转移，因此，在放射治疗过程中往往会适当扩大放射范围而累及肺部[11]。根据中医相关理论，肺部放疗后邪气已衰、正气亦大伤，有形之积已经消伐，无形之气急当扶助，此时的预防注重整体功能的调整和局部组织的修复[12]，一方面谨守病机，另一方面辨证施治，调整体质。肺气阴两虚、热毒痰饮互结是其主要病机，治疗应始终把握主线，益气滋阴、清热消壅、宣肺祛痰为主，“不离乎肺，然不止于肺”整体把握提高临床疗效。考虑到放射性肺炎患者原发肿瘤及肺部炎症相互交织，体质虚弱尤为严重，除外基本药物治疗外，可尝试针刺、中药等传统医学手段，从根本上改善患者的身体状况[13-14]。

本研究结果显示，治疗后，2组患者的TGF-β1、CRP、IL-6 含量均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善TGF-β1、CRP、IL-6 含量方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的VC、DLCO、PO2水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VC、DLCO、PO2水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的KPS评分、中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善KPS 评分、中医证候积分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组总有效率为100.00%（63/63），对照组为98.41%（62/63）。观察组疗效稍优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组不良反应发生率为6.35%（4/63），对照组为14.29%（9/63）；观察组与对照组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗后相比治疗前，无论是观察组还是对照组，KPS评分、中医证候积分均有明显改善，说明基于西药的治疗措施是确切有效的，但是西药长期使用会加重肾脏与肝脏的负担，对于存在基础病变的患者，不宜盲目扩大药物的剂量或长期使用。本研究结果显示，观察组患者治疗后3项炎症指标TGF-β1、CRP、IL-6 均得到了更为显著的改善，其表达水平均低于对照组，说明观察组患者机体炎症状态整体控制得更好。分析原因，泻肺补脾益肾针刺法尤为重视脾脏和肾脏功能的维护，其基本理论来源于《理虚元鉴·治虚有三本》的“理虚有三本，肺、脾、肾是也”[15]。也就是说，先肺体受病，久必累及母子，肺所主之气、所布之津来源于脾所升清之水谷精气与津液，脾气充足则肺气健旺，宗气充盛；脾气不足则肺气虚少，宗气不足，土不生金。正如李东垣所云：“脾胃一虚，肺气先绝。”临床上肺脾气虚每多并见，而补气之品也多入肺脾两经，培土生津[16]。陈世铎《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”观察组加入的针刺技术与西药治疗很好地实现了互补和强化，通过辨证论治，最终产生“清金保肺，无犯中州之土”“培土调中，不损至高之气”的功效。整体来说，泻肺补脾益肾针刺法能积极改善患者局部或整体的炎症水平，继而缩小局部炎症的级联反应，其发挥作用的机制是适当刺激原发病灶，调理重要系统或脏器的生理功能[17-18]。同时，通过观察组TGF-β1检出水平的显著改善，我们可知观察组患者成纤维细胞的内流和变性过程得到了明显改善，因此，观察组患者肺部纤维化过程也将得到更好的控制。

本研究数据还显示，观察组患者VC水平低于对照组，而DLCO 和PO2水平均高于对照组，说明观察组患者肺部基础功能得到了相对更好的缓解。放射性肺炎在胸部肿瘤的放射治疗中和治疗后均有发生，严重地影响了患者的生存质量及生存时间，西药治疗放射性肺炎以大剂量激素冲击为主，但会引起二次感染、免疫抑制等一系列副反应[19-22]。而从古至今，针灸治疗肺系疾病为其特色，针灸对咳嗽、哮喘、痿证的治疗取得了较为确切的疗效。而放射性肺炎辨病虽属上述3种疾病的范畴，但病机却要比一般的肺系疾病复杂得多。中医辨证放射线乃热毒，继发水肿乃为痰饮。热毒犯肺、痰饮凝结可致邪热犯肺，水湿夹杂之证，随病情转归，邪气伤肺之气阴，肺卫不固又致表邪入里，邪盛正衰，进而形成热毒痰饮停肺，肺气阴两虚，脾肾二脏气虚的虚实夹杂之复杂病证，故若以针灸治疗放射性肺炎当以肺、脾、肾三本之脏入手进行综合调理，以泻肺为主，辅之以补脾益肾之法，使肺热毒痰饮得散，健脾燥湿，通调水道，补肾纳气，使得喘息得缓[23-25]。本研究结果与患者中医证候积分相对应，说明观察组患者整体证候均有明显改善，但本研究尚未对患者7项临床症状进行逐个比较，其改善程度具体如何仍需进一步分析。

本研究结果还发现，观察组的临床疗效与不良反应发生情况虽然优于对照组，但2 组之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明观察组虽然加用了泻肺补脾益肾针刺法，但其对临床疗效的改善仍比较局限，也可能与观察时间有限，短时间内疗效差别并不明显有关，但2种治疗模式的安全性总体相当。同时，观察组患者KPS 评分高于对照组，说明观察组患者机体状态是相对更好的。本研究为放射性肺炎疾病临床中西医联合治疗的推广积累了一定的理论基础，有助于临床医师根据既有经验，应用泻肺补脾益肾针刺法联合西药治疗放射性肺炎。至于加入针灸是否能减少激素应用时间和用量，后续研究需通过完善数据采集进一步深入探究。