朱敏论治中风的思路探讨

黄锦恺， 余锋， 洪永敦， 刘南

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

中风为中医病名，有外风和内风之分。外风因感受外邪（风邪）所致，在《伤寒论》名曰中风（亦称桂枝汤证）；内风属内伤病证，又称脑卒中、卒中等。现代中医所指的中风，多指内伤病证，是指因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致，以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语、口舌歪斜、偏身麻木等为主要表现。中风是中医学中的四大难治病（指中风、虚劳、臌胀、噎膈）之一，并且中风居于首位。该病之所以难治，主要与其临床起病急骤、发病率高、病情进展快、病死率高、康复较难以及致残率和复发率均高有关，由此导致的医疗费用高，社会经济负担也较重。朱敏教授是广东省名中医，从事中医内科临床、教学、科研工作30 余年，对临床常见急危重症的中西医诊疗积累了较丰富的经验，疗效较显著。中医药的生命力在于临床疗效，深入挖掘并系统整理名中医经验，对中医药的守正创新至关重要。兹将朱敏教授论治中风的思路总结如下。

1 朱敏教授论治中风的思路

1.1 风分内外，明辨阴阳，详查顺逆朱敏教授认为，临床诊治中风首先应区分内风与外风、真中与类中，继而详查顺逆，结合望、闻、问、切四诊资料及相关实验室检查进行疾病的危险分级。外风为外感六淫之首，一年四季均可为患，风者善行而数变，多经口鼻、肌表侵入，进而表现为咳嗽咳痰、恶寒身重或口舌歪斜等。内风多因脏腑功能失调所致，常由内而生，“诸风掉眩，皆属于肝”，且肝肾同源，故内风多责之于肝肾，常表现为肢体麻木、面红目赤、颈项强直抽搐，甚则角弓反张、躁扰不宁等，这与现代医学的中枢神经系统病变相似。在临证时需辨病与辨证相结合，辨病为主，辨证为次，首辨阴阳。中风的阴阳辨证归类可使辨证更加简捷、 快速及规范。对于缺血性中风的辨证诊断的关键在于是否有火热证的表现，其次在于阴虚阳亢证的鉴别，即阴阳辨证关键在于判别寒热[1]。中风阴类证患者临床以老年患者居多，且病情较重，易出现不省人事、目合口开、四肢厥冷、脉坚大疾急或脉微欲绝的厥脱危候，预后较阳类证更差，治疗更为棘手。故辨中风阴阳类证，详查顺逆，对闭证和脱证的出现提前进行预判从而采取针对性干预具有重要意义。

1.2 风痰瘀虚，尤重通络中风中医病因病机与“气”“风”“火”“痰”“瘀”“虚”有关，此观点现已被大多数学者认同[2-4]。中风的致病因素有风、痰、瘀、虚，但单一病因少见，更多的是复合病因，即2种或2种以上证素同时出现。痰瘀互结、络脉闭阻为中风的核心病机。痰浊内生，阻滞脉道，血行不利则为瘀，加之肝肾亏虚，肢体经络失于濡养，肝风内动，从而表现为突然昏仆、肢体活动不利等中风之兆。朱敏教授认为脑梗死按中医病机分析，在其发病之始，无论辨证为哪种证型，均为病邪直接或间接作用于脑髓清窍，导致脑络闭阻，进而出现神识昏聩、肢体活动障碍，故在诊断明确后需尽早开展有效的通络治疗，这对中风患者的治疗至关重要[5]。既往研究[6]也提示在岭南地区急性脑梗塞发病因素中，风、痰、瘀均为始发因素，中医证候分布以风痰阻络所占比例最高，肢体乏力症状较为突出，中经络与中脏腑患者的病情危重程度与神经功能缺损评分（NIHSS评分）存在一定相关性，提示临证应重视通络法的应用。

1.3 通络合剂，灵活化裁在中风早期通络思想的指导及广东省中医药管理局课题的资助下，朱敏教授带领课题组成员开展了通络法干预中风的系列临床研究。在通络药物的选择和优化方面，经过多年探索，从最初的祛痰通络方（主要药物组成为胆南星、天竺黄、全瓜蒌、制远志、地龙、蜈蚣、全蝎和白花蛇）到血塞通注射液静脉滴注联合通络方（由地龙、蜈蚣、全蝎及白花蛇组成）口服，最终优化为目前广泛应用于急性脑梗塞患者的通络合剂（由全蝎、蜈蚣及地龙组成）。多项研究结果均表明中风急性期应用通络法是安全且有效的，且早用通络法患者的疗效优于晚用通络法的患者，通络法在促进患侧肢体功能的恢复及减少致残率等方面有较好的作用[7-9]。

对于通络法治疗中风，中医先贤早已提及。如近代医家张山雷认为：“惟在数日之后，其势稍息，其气稍和，而肢体之瘫痪如故……然使尚在旬月之间，则隧道窒塞，犹未太甚，或尚有疏通之望”。此处强调早期“疏通”治疗之举措，和“通络”之法有相似之处。而遣方用药，基于介类善潜阳而虫类善搜风，故可选虫类药进行通络[10]。虫类药全蝎具有熄风止痉、攻毒散结、通络止痛的功效。《本草求真》记载全蝎专入肝祛风，善治成人半身不遂、口眼歪斜、语言蹇涩、手足抽掣等。现代研究[11]表明，全蝎提取液有明显的抗动脉血栓形成作用，且能保护血管内皮，降低血栓素A2（TXA2）等致凝血物质的水平。地龙性走窜，善于通行经络，适用于经络阻滞、血脉不畅、肢节不利之症。蜈蚣能熄风镇痉，攻毒散结，通络止痛。现代研究表明蜈蚣提取液可促进一氧化氮的表达从而调节血管内皮功能，改善缺血组织的灌注[12]；而地龙有促进脑血栓溶解和脑保护作用，并能减轻脑梗塞发生后脑水肿程度，改善脑卒中临床症状[13]。

朱敏教授结合多年临床经验，指出中风应用虫类药应注意以下几点：（1）最佳适应证为急性缺血性中风，而对于出血性中风，目前尚无确凿的证据；（2）首先要询问患者有无虫类药过敏史，过敏体质患者慎用；（3）用药从小剂量开始，中病即止。虫类药药性峻猛，攻逐走窜之力强，患者的耐受性各异，故应用时可从小剂量开始，逐渐加量使用，一般以全蝎6 g、蜈蚣2 条和地龙10 g 作为常规剂量；（4）应用虫类药也需辨证，祛邪时勿忘扶正。应在中医辨证分型论治基础上加用虫类药通络，并注意顾护中焦脾胃。对于年老体弱者或基础病较多的患者，尤其是因冠心病、心房颤动等平素服用阿司匹林、华法林的患者，需权衡利弊，注意密切观察患者服药期间有无皮肤瘀斑或黑便等出血表现，必要时配伍养血扶正之品。

1.4 分期论治，补泻结合根据中风的病程及病情演变，临床可分为急性期、缓解期及后遗症期。其中急性期多以邪气实为主，治疗原则应急则治其标，注重通腑化痰、祛邪活络。缓解期则虚实夹杂，应缓则图其本，或养其阴或补其阳。后遗症期以培元固本，防止中风复发为主，需权衡阴阳气血，依据三因制宜原则进行调理。

虽然中风临证分三期，但急性期的积极辨证论治尤为重要。对于中经络者，急性期常分为5种证型论治：风痰瘀血痹阻脉络证治疗以活血化瘀、化痰通络为法，可采用化痰通络汤加减；肝阳上亢、风火上扰证治疗以平肝潜阳、熄风通络为法，可采用天麻钩藤饮加减；痰热腑实、风痰上扰证治疗以泻热化痰通腑为法，可采用星蒌承气汤加减；气虚血瘀证治疗以益气活血、化瘀通络为法，可采用补阳还五汤加减；阴虚风动证治疗以养阴熄风通络为法，可采用镇肝熄风汤或大定风珠加减。对表现为神志障碍、不能言语之中脏腑者，则分为以下2种证型论治：痰热内闭清窍证治疗以清热化痰、醒神开窍为法，药用羚羊角汤合鼻饲安宫牛黄丸；痰湿蒙塞心神证治疗以健脾化痰开窍为法，方用涤痰汤合苏合香丸加减。

1.5 中西医结合，杂合以治中医学和现代医学虽然具有不同的理论体系和思维理念，但其共同目标均为治病救人，因此临床上不应将二者对立。中医与西医防治疾病各有优势和特色，中西医结合可优势互补，取长补短，是目前诊治疾病的最佳选择[14]。因临床上所诊治的患者存在较大的异质性，难以期待现代医学相关治疗指南均能改善患者预后。就中风而言，现代医学在早期诊断、抗栓溶栓及挽救缺血半暗带等方面具有优势，而中医学具有整体观、辨证论治与三因制宜的优势。临证诊治中风时，应辨病为先，辨证为次，对疑似中风患者应尽早行头颅CT 或核磁共振成像（MRI）等检查以明确中风的诊断与梗塞部位，根据相应的评分系统进行危险分级；然后结合中医望、闻、问、切四诊对本病进行中药辨证论治，同时辅以针灸、推拿及理疗等。中风病机多属本虚标实，为上盛下虚之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实为痰浊、血瘀、气逆、腑实。病位在清窍，与肝、脾、肾三脏密切相关。急性期发病之初不可立即喂服丸剂，以防吞咽困难或呛咳而导致气道不利、肺炎等并发症。对于不能口服中药汤剂的患者，应留置胃管以便于鼻饲给药，必要时可予安宫牛黄丸鼻饲，同时辨证选用醒脑静注射液、生脉注射液及川芎嗪注射液等进行静脉滴注。

1.6 康护调养，缓图治本中风猝然跌扑，急性期以静卧为宜，应静息以养其神，切勿高声喊叫或强其言语，睡眠时宜抬高床头侧卧，以防仰卧舌根后坠影响呼吸及误吸风险。中风患者度过急性期后，康护调养尤为重要，调养不仅要养病，更要医心。医生在预防、诊治疾病时，也需关注患者的社会功能；在考虑到患者身体功能情况之余，更要考虑社会、心理、精神等因素对人体健康的影响。

在情志调摄上，保持良好的精神状态是维系机体健康的关键。中风患者尤其是既往无基础病患者，顾虑到需要较长时间的治疗与康复，容易产生悲观、失落及恼怒情绪，甚至放弃治疗与康复。此时应避免不良情志刺激，针对患者不同的心理状态采取相应的心理疏导。中风后出现抑郁是中风后遗症中诸多并发症的一个常见病症，文献报道其发病率约为22.4%～33.1%，目前西医治疗主要采用抗抑郁药物治疗，但疗效欠佳，而中医通过针刺及情志护理等常可获得满意的临床疗效[15-16]。

饮食方面宜少食肥甘高粱之品，忌酒。酒为五谷之精，质寒性热，先渗于中焦脾胃，然后入胆浸肝，肝主藏血，酒入肝胆，毒聚伤血，血行失常，气亦逆而从之，故凡一切温热之品均不得妄投。

2 病案举例

患 者 林 某，男，78 岁，2019 年8 月27 日 因“左下肢乏力1 d”入院。患者于2019 年8 月26 日早晨起床时出现左下肢乏力，伴头晕，至我院急诊科就诊，查血压为160/85 mmHg，左下肢肌力4-级。颅脑CT 检查结果示：（1）考虑右侧基底节急性梗塞可能，建议进一步行MRI检查；（2）左侧额叶小软化灶形成。为进一步系统诊疗，收入病区住院治疗。入院次日朱敏教授查房，症见患者神志清，精神差，左下肢乏力，诉偶有头晕，无饮水呛咳，口干无口苦。查体：脉搏为75次/分，血压为158/64 mmHg。神志清楚，语音清晰，对答切题，双侧鼻唇沟对称，无眼球震颤，伸舌居中，心肺查体未见异常。四肢肌张力正常，左下肢肌力4- 级，右侧肢体肌力5 级；左侧Babinski 征（+）。舌淡，苔薄白，脉滑。综合患者病史资料，目前诊断如下：（1）中医诊断：中风（中经络，证属风痰瘀血痹阻脉络）。（2）西医诊断：急性脑梗塞（右侧基底节，急性期）；高血压病2 级（极高危组）。治疗以活血化瘀、化痰通络为法，拟方化痰通络汤合通络合剂加减。处方用药如下：天麻15 g，白术10 g，茯苓15 g，大黄10 g，甘草6 g，全蝎5 g，法半夏10 g，枳壳10 g，丹参15 g，川芎10 g， 陈皮6 g，瓜蒌仁15 g，地龙10 g，蜈蚣2 条。共3 剂，每日1 剂，水煎取汁约200 mL，饭后温服。同时采用川芎嗪注射液静脉滴注，运用控制血压及抗血小板、调脂稳斑的药物，采用针刺和电脑中频理疗等促进康复。治疗1 周后患者自觉症状明显改善，未出现病情加重表现，予以办理出院，门诊随诊。

按：此病案患者的治疗充分体现了朱敏教授治疗中风的思路。辨病为先，辨病与辨证相结合是朱敏教授临床诊治疾病的核心。本病案患者急性起病，结合发病经过、查体及头颅CT 等辅助检查，可明确急性脑梗塞诊断。因患者已过脑梗塞溶栓时间窗，故积极的内科处理尤为重要。四诊合参精准辨证，拟方以通络合剂加减，同时予以脑梗塞的现代医学二级预防用药及康护调养等，从而发挥中西医的各自优势，故收效较满意。