梁直英治疗支气管扩张经验析要

张高， 杨柳柳， 褚庆民， 黄楚栓

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

支气管扩张症（简称支扩）为呼吸系统常见的慢性感染性疾病，是指因多种致病因素所致的支气管管壁和弹性组织破坏而引起的不可逆性扩张[1]。本病的发病原因尚未完全阐明。目前认为支气管扩张的发病除主要与支气管-肺部感染有关外，还与先天性因素密切相关。2013 年美国成人支气管扩张的总体患病率约为139/10 万，年发病率约为29/10 万[2]；我国一项针对不同地区40 岁以上人群共14 337 人的调查研究发现，约有1.2%曾患支气管扩张[3]。支气管扩张因其病程长，病性难以逆转，给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。目前治疗支气管扩张主要采用控制感染、排痰、舒张支气管及外科手术等措施，但以上治疗措施的效果依然不尽如人意。

中医学将支气管扩张归属“咳嗽”“肺痈”等范畴，其病因多与先天禀赋不足、情志失调、外感六淫邪气等相关。中医药在改善支气管扩张临床症状及调整患者机体状态方面展现了一定的优势，中医药可有效减少其复发，缩短病程，延缓其疾病的进展。

梁直英教授出身于中医世家，师从广东省名老中医李仲守教授，致力于呼吸内科中医临床50 余载，辨证施治精当，临床心得颇丰。梁直英教授认为支气管扩张的病机特征为本虚标实，虚实夹杂。本虚为肺脾亏虚，后期及肾，标实与痰、热、瘀及外邪入侵相关，但痰、瘀贯穿病程始终；病程分为急性感染期及稳定期。梁直英教授认为支气管扩张的中医治疗需遵循“未发以扶正气为要，已发以攻邪气为主”的辨治思维，急性期当治其标，稳定期当治其本，亦需兼顾痰瘀，活血化痰贯穿诊疗全程。同时强调人体阴阳平衡、升降协调、气血调和、津液流通无阻的重要性。

1 支气管扩张的病机以肺虚为本，痰、热、瘀为标

支气管扩张以慢性的咳嗽、咳脓痰、咯血为主要症状。其病理机制如下：支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织受损，导致支气管变形及持久扩张，物理屏障受到破坏，体液免疫及细胞免疫不足，对细菌的抵御能力下降[4]。近年来认为多种慢性细菌可借助其分泌物粘附于支气管黏膜表面，形成生物被膜，细菌不断释放游离菌，引起慢性持续性感染或反复急性感染。支气管扩张患者的呼吸道分泌物以革兰氏阴性杆菌为主，最常见的是铜绿假单胞菌[5]。生物被膜成分的藻酸盐导致的变态反应可损伤周围组织：感染细菌的抗原可诱导产生高效价抗体，但抗体不能作用于里层细菌，由抗原引发的免疫反应而损伤周围组织。日本的小林宏行提出慢性感染与急性感染有许多不同之处，慢性感染不只是微生物入侵的问题，由微生物变异产生的各种免疫反应在致病、病程进展中也起着非同小可的作用[6]。针对支气管扩张患者的慢性感染可选用大环内酯类抗生素治疗，但其远期疗效不确切。

梁直英教授专注于支气管扩张的中西医临床治疗50 余年，认为西医的菌膜理论与中医肺痈中的病理因素“痰、热、瘀”相似。支气管扩张是慢性迁延的疾病，急性感染期主要表现为痰、热、瘀、毒蕴结于肺，损伤肺体，又因六淫之邪或饮食情志劳倦等的诱发而加重，以邪实为主；稳定期肺体已伤，多表现为正虚邪恋，本虚标实。其发病机制的外因是由于反复感受外邪，内因缘于先天禀赋不足，导致肺气亏虚，卫外功能不足。先天禀赋不足或后天的久病失养致肺气亏虚或气阴两虚，痰、热、瘀、毒内阻于肺，肺气上逆而致咳嗽或咯血，甚则脓疡形成而发为肺痈。故其病机以肺虚为本，痰、热、瘀为标。因此在中医治疗支气管扩张的遣方用药中，可结合肺痈的各期即表证期、成痈期、排痈期、扶正期，辨证酌加化痰、清热、活血化瘀之品。梁直英教授认为支气管扩张的辨治需基于本病发病机制，通过辨病辨证相结合，才能取得更好的疗效。

2 分急性感染期和稳定期辨证施治支气管扩张

支气管扩张患者多因幼年罹患麻疹性肺炎、百日咳等肺系疾患，导致机体气阴脉络受损，痰瘀互结成为夙根；或禀赋不足，素体虚弱，易受外邪入侵；或因七情、劳倦所伤，或因嗜食辛辣厚味，化热化火熏灼于肺而引动肺内伏痰，致使肺气上逆发为咳嗽，咳吐脓痰。支气管扩张可分为急性感染期和稳定期进行辨证论治，急性感染期又可分为急性发作期和缓解期。

急性发作期患者若因火热灼伤肺络，血溢脉外，则可见咯血或痰中带血，伴烦躁不安，易怒，口苦口干，胸胁胀痛，头晕或头痛，便干溲赤，舌红苔黄，脉弦数。此时宜急则治其标，治当泻火清热，凉血止血，拟清肺止血汤（主要由制大黄、牡丹皮、生地黄、桑白皮、桔梗、赤芍、白茅根等组成）为基本方。若火盛者加黄连、黄芩、水牛角、生石膏，重用生地黄；若肝火偏旺者酌佐龙胆、山栀子、青黛；津伤者则加玄参、麦冬、天花粉；咳甚者佐以炙马兜铃、百部；若颧红潮热者加青蒿、黄柏、知母、地骨皮、白薇；若兼有外感者则加金银花、连翘、薄荷、牛蒡子；若痰多者则加黛蛤散、浙贝母、人工牛黄。清肺止血汤中的制大黄可清热泻火、凉血止血，凡咯血属热盛迫血妄行者均可使用。

支气管扩张急性发作期若出现咳嗽、咳痰，量多，痰为黄黏痰、黄脓痰或黄绿色脓痰，或可闻及腥臭味，放置后可分三层，梁直英教授认为此时治宜清热祛痰排脓，常以千金苇茎汤为基本方，随证加减。《金匮要略》治肠痈用薏苡附子败酱散及大黄牡丹皮汤（大黄、牡丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜子），孙思邈取其中的薏苡仁、桃仁、冬瓜子，加苇茎一味，而成苇茎汤。苇茎轻清入上焦，《本经疏证》言苇茎“导痰热下流而治肺痈矣”[7]，故用于治疗肺痈，用意明确。治肠痈的薏苡附子败酱散，薏苡仁的剂量是败酱草的2倍，是附子的5 倍，可见薏苡仁也是治痈排脓之主药之一。《本经疏证》言冬瓜子可“破溃脓血，最为肠胃脾内壅要药”[7]。桃仁可活血祛瘀，润燥滑肠。诸药共奏宣肺排脓祛瘀之效。

支气管扩张缓解期患者的咳嗽、咳吐脓痰不明显，无明显咯血及胸痛，偶咳或轻咳，少痰无痰，口干咽燥，或有颧红、潮热、盗汗、手足心发热、神疲乏力，舌偏红或淡红或紫暗，苔薄少，脉细弦。治疗虽着重养阴润肺，但仍需根据病情佐以清热祛痰和络之品。通常选用生地黄、麦冬、天冬、玉竹、沙参等养阴润肺，桑白皮、地骨皮、浙贝母、海蛤壳、丹参、郁金等清热祛痰和络。气虚明显者加用太子参、黄芪、党参；潮热者加银柴胡、青蒿、白薇、知母；咳嗽明显者加百部、紫菀、杏仁、桔梗；有痰者佐以川贝母、桑白皮、瓜蒌皮、竹沥；咽干不利者则加桔梗、玄参、木蝴蝶；口干明显者则加芦根、天花粉；盗汗者加龙骨、五味子、麻黄根、牡蛎、浮小麦。由于本病日久由肺涉脾及肾者极多，针对脾虚者佐以参苓白术散健脾化痰。

支气管扩张稳定期，临床可表现为肺脾气虚或肺肾两虚。梁直英教授认为此期患者体内仍存在“痰、热、瘀”等病理因素，治疗时仍需酌情采用苇茎汤。肺脾气虚型患者可表现为神疲乏力，纳少而便溏，气短，常易感冒，舌淡脉弱，治疗当补益肺脾，常用苇茎汤合参苓白术散、玉屏风散、四君子汤、补中益气汤、补虚汤、补肺汤等加减。肺肾阴虚型患者以口干不多饮、烦躁难眠、耳鸣、腰膝酸软、夜尿频多等临床表现为特点，治疗当补益肺肾，可用苇茎汤合麦味地黄丸、沙参麦冬汤等加减治疗。并嘱患者注意生活调理，适当进行体育煅炼，合理饮食，坚持服用中药，持之以恒，通常能长期控制病情。

3 清痰热不忘活血化瘀

千金苇茎汤出自孙思邈的《备急千金要方》，方中桃仁具有活血化瘀之功效。支气管扩张咳血当属中医“血证”范畴。中医学认为支气管扩张患者多曾罹患其他肺系疾病，多禀赋不足，正气亏虚。久病必有瘀，慢性肺病反复发作，不但会导致肺气的痹阻加剧，肺主宣降和主治节之功能也被削弱，影响肺的布津行血，出现津停成痰，血滞为瘀；咯血止后，离经之血多成瘀血，瘀血若壅阻发热，又迫血离经，则重现出血。故瘀既可为主因，也可为兼证，确属贯穿于疾病始终的一个病理因素。这与现代医学提出的支气管扩张患者具有支气管不可逆性扩张、组织缺血缺氧等观点类似。千金苇茎汤的桃仁正是治瘀之关键，桃仁化瘀而行血，血行则瘀散。

支气管扩张急性发作期，常因邪热郁肺，炼液成痰，血滞为瘀，痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，导致肺损络伤，脓疡溃破外泄。《柳选四家医案·环溪草堂医案》言：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓”[8]。因此梁直英教授认为成痈化脓的病理基础仍不离瘀。血瘀则热聚，血败肉腐而酿脓。故临证之时当清热之余需兼以化瘀。梁直英教授认为此期患者出血量相对较多，采用桃仁活血化瘀时，其剂量不宜超过9 g，避免瘀血排出太快而致血块拥堵气管，变生不测。

支气管扩张稳定期，患者由于长期肺系疾患不愈，往往具有肺气亏损的表现。肺者，主气司呼吸；脾者，后天之本，气血生化之源。脾肺作为母子之脏，密切相关，临证中肺气亏虚者往往伴脾气不足。气能行血，气为血之帅，因此肺脾气虚，推动及温煦作用大为减弱，血行无力，运行不畅则瘀血自生。即所谓久病必虚，久病必瘀。支气管扩张稳定期患者以咳吐浊唾涎沫，咳痰带血，血色偏淡，咳声不扬，形体消瘦，气短懒言，脉虚弱为主要表现。咯血止后，离经之血多成瘀血，瘀血壅阻发热，又迫血离经，则重现出血，致使支气管扩张患者间断反复地出现咯血。现代研究认为慢性缺氧将导致红细胞的增多堆积，血液高凝，与中医的久病必瘀的病机类似。故梁直英教授认为，支气管扩张稳定期临证治疗虽以调补肺脾为主，仍需佐以活血通络。

综上，支气管扩张急性发作期和稳定期患者出现咯血时，均可酌加桃仁化瘀行血而止血。

4 验案举隅

患者陈某，女，67岁，因“反复咳嗽咳痰10余年，加重1 周”于2016 年6 月18 日初诊。患者自诉有10 余年支气管扩张病史，平素未坚持服药，本年度因急性加重曾多次在外院住院治疗。刻下症见：咳嗽，咳痰，色黄量多质黏；纳差，尿微黄，大便干结；舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。查体：双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。门诊胸片检查结果提示：（1）双下肺肺炎；（2）支气管扩张伴感染。西医诊断：支气管扩张（急性发作期）；中医诊断：肺痈（痰热蕴肺，痰瘀互结证）。治疗当以清肺化痰、逐瘀排脓为法；用药采用千金苇茎汤加减：苇茎30 g，桃仁15 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，紫苏子10 g，莱菔子10 g，北杏仁10 g，浙贝母15 g，紫菀10 g，款冬花10 g，瓜蒌皮10 g，甘草6 g。共7 剂，每日1 剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2 次于早晚温服。

2016 年6 月25 日二诊。咳嗽、咳痰较前好转，痰色由黄色转黄白色，痰量较前减少。尿色清，大便正常，仍纳差。舌淡红，苔黄微腻，脉滑。方药化裁：一诊方加鸡内金15 g，以增加开胃消食之功。共3剂，每日1剂，煎服法同前。

2016 年6 月29 日三诊。咳嗽、咳痰明显好转，痰色转白，痰量减少，二便正常，进食较前改善。舌淡红，苔白微腻，脉滑。方药化裁：二诊方去紫菀、款冬花、苇茎、冬瓜仁，以突出清肺消痈散结之力。共3 剂，每日1 剂， 煎服法同前。

2016年7月2日四诊。偶有咳嗽、咳痰，晨起少量白稀痰，胃纳可，二便调。治疗以培土生金、健脾益气为法；方以四君子汤加减：五指毛桃30 g，茯苓20 g，白术10 g，北杏仁10 g，紫苏子10 g，五味子10 g，川贝母10 g，百合10 g，毛冬青15 g，鸡内金15 g，谷芽15 g，炙甘草6 g。共6 剂，每日1 剂，煎服法同前。为巩固疗效，嘱每月门诊随诊2次，治疗半年。随访患者病情稳定。

按：患者为老年女性，有咳嗽、咳痰病史多年，反复发作，为邪实正虚之宿病。久病伤及脾胃，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，壅竭肺气，肺气不利，痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热郁肺而发为本病。本病案患者初诊时为急性发作期，咳嗽痰多色黄质黏，舌黯红苔黄腻，脉滑数，先予千金苇茎汤清热化痰排脓。方中苇茎、浙贝母、瓜蒌皮清泻肺热，薏苡仁上可清肺热而排脓，下可利肠胃而渗湿，桃仁活血化瘀，冬瓜仁利湿排脓，紫苏子、莱菔子降气化痰，杏仁止咳通便，紫菀、款冬花润肺化痰，甘草调和各药，诸药合用，共奏清热化痰之效。二诊酌加鸡内金健胃消食。三诊时痰热症状较前缓解，故去紫菀、款冬花、苇茎、冬瓜仁。四诊时患者已转为缓解期，以本虚为主，故予以四君子汤加减健脾益肺。四诊方中的五指毛桃、白术健脾益气，茯苓利水渗湿，杏仁止咳化痰，紫苏子降气化痰，鸡内金、谷芽消食导滞，百合补肺润肺，五味子收敛固涩，川贝母清热化痰，毛冬青清热解毒活血，炙甘草健脾益气。治疗全程，谨守证候病机，各司其属，方药相互为用，以奏其效。

5 结语

梁直英教授在临床工作实践中，继承各家学说，不断总结既往支气管扩张的临床治验，探索中医药治疗支气管扩张的思路。梁直英教授总结支气管扩张的中医辨治思路如下：（1）支气管扩张的病机以肺虚为本，痰、热、瘀为标；（2）临床需分急性感染期和稳定期辨证施治支气管扩张；（3）清痰热不忘化瘀活血。同时提出支气管扩张的分期治疗原则：急性感染期以“清热化痰，凉血泻火”为法，稳定期以“益气养阴，补虚固本”为法，而“活血化痰”治法则贯穿支气管扩张治疗全程。以上辨治思路兼顾了支气管扩张的病因病机，解决了局部病变与整体证治、加重期标实与稳定期本虚夹杂的矛盾，体现了支气管扩张辨证论治规律。同时，梁直英教授临床巧妙运用加味千金苇茎汤治疗本病，疗效较显著，为临床治疗支气管扩张提供了参考。