魏合伟辨治肩痹经验

胡伟坚， 吴晓航， 卢伟， 赵国源， 郑维蓬 （指导：魏合伟）

（1.广州中医药大学第三临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510375）

肩痹是以肩关节及其周围的肌肉、筋、骨的疼痛、酸沉及功能受限等为主要临床症状的疾病。中医古籍对肩痹相关症状的论述颇丰，如《阴阳十一脉灸经》最早记载肩痹的症状为“肩似脱，臑似折”；《黄帝内经》亦记载本病有“肩不举”“肩痛”等表现；晋代皇甫谧所著的《针灸甲乙经》提及“肩痛不能自举”“肩背痹痛”“肩痛不可自带衣”等；宋代王执中参照《针灸甲乙经》等书编成的《针灸资生经》中，提出“肩痹”相关病名，如“肩痹痛”“肩痛周痹”“肩外俞治肩痹”等症状[1]。

魏合伟教授为广州中医药大学第三附属医院运动医学科主任、硕士研究生导师。魏合伟教授从事骨科临床工作20 余载，学验俱丰，学贯中西，擅长中西医结合治疗各种运动损伤、四肢骨折、骨关节损伤、退行性关节炎、痛风性关节炎、风湿性关节炎等，尤其对肩痹的诊治有其独到的见解。笔者有幸随师学习，亲聆教诲，现将其诊治肩痹的经验总结如下。

1 病因病机

《中医筋伤学》[2]一书中认为中医“肩痹”是指现代医学的“冻结肩”“肩周炎”“肩峰下滑囊炎”等，其治疗以理筋手法为主，药物治疗为辅，配合功能锻炼。结合历代医家对肩痹临床症状的描述及自身临证经验，魏合伟教授认为“肩痹”不应只包含现代医学的“冻结肩”“肩周炎”“肩峰下滑囊炎”等范畴，还应包括“肩袖损伤”“肩峰下撞击综合征”“肱二头肌长头肌腱炎”等疾病，其发病外因以感受外邪、劳损、跌扑外伤多见，内因与肾、肝、脾功能失调密切相关。肩痹的主要病机可归结为肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿热邪气痹阻经脉，前期以实证多见，后期以虚证为主。肩痹的病程迁延难愈，总属虚实兼杂、本虚标实之证。

1.1 肝肾亏虚，不荣则痛魏合伟教授指出，结合患者发病的性别与年龄特征，“肝肾亏虚”在肩痹的形成和发展中起着重要作用。肩痹患者发病年龄主要在50 岁左右，且女性比例略高[3-4]。此时人至中年，或先天禀赋不足，肝气渐衰，肾精渐枯，气血渐亏，天癸将竭，或久病体虚，或房劳不节，致肝肾亏虚，气血不足。肝藏血主筋，肾藏精主骨，筋枯髓减骨空，气血不能上荣肩部，筋骨失于濡养，故不荣则痛，正如《素问·上古天真论》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”，“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”《灵枢·阴阳二十五人》记载：“足阳明之下：……血气皆少，则无毛，有则稀枯悴，善痿厥足痹。”《证治准绳·杂病》提出：“肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”以上论述均提示肝肾亏虚，气血衰少，不荣则痛是肩痹的根本病机。

1. 2气滞血瘀，筋脉痹阻肩部突然扭伤或挫伤，或长期保持不恰当体位，致使肩部肌肉或韧带损伤，脉络瘀阻；情志抑郁，气机郁结；或因年老体弱，肝肾亏虚，气血不足，则血行不畅，瘀血留滞肩部筋骨；或平素饮食无节，嗜食肥甘厚腻之品，耗伤脾胃之脏腑，则难以运化水湿，痰湿聚生于内，上阻于肩。故肩之经脉痹阻，气滞血瘀，不通则痛，此皆为肩痹之由。《针灸资生经》记载：“因折伤，手臂抓物不得，肩臂痛不举。”提示肩痹与外伤亦有确切的关联。

1.3 风、寒、湿、热邪痹阻久居潮湿之地，或平素调护不慎，或汗出当风漏肩受寒，肝肾亏虚、正气不足而未能御邪外侵，风、寒、湿邪阻遏经脉、筋骨之间，湿邪日久化热，留于肩部之中，气血凝滞不通，不通则痛，则可发为肩痹。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为著痹也”；《素问·五藏生成》曰：“卧出而风吹之：血凝于肤者，为痹……”；《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”以上论述均强调了外邪可致痹。

2 肩痹的辨治

魏合伟教授通过长期的临床实践，认为肩痹的治疗可根据病情采用中药内服、中医外治、肩关节镜松解术、功能锻炼等疗法。

2.1 中药内服治疗需辨证论治，补虚泻实魏合伟教授提出肩痹中药内服的治疗原则为补虚泻实，以补益肝肾、理气活血、祛风除湿（热）、舒筋通络止痹为法，并自拟临床经验方羌活寄生汤治疗肩痹。

临床上肩痹患者通常具有肝肾亏虚的表现，如表现为肩关节酸痛无力或隐痛，局部活动障碍，腰背酸软，口干，失眠多梦，夜尿频多、小便清长，大便干结，舌红、苔少或无，脉细数。基于中医“肝主筋”“肾主骨”以及“肝肾同源”理论，魏合伟教授认为，不能把肩痹仅仅看作是筋代谢之改变，而应涵括骨代谢之改变，以及全身老年性改变，特别是以内分泌-代谢系统衰老在筋-骨系统的反映。治疗过程中需重视筋骨相互依存、密不可分的关系[5]。骨痿必致筋无所依，筋枯亦及骨病。肝肾同源亦同于精血同源，两者互生互化，精充血足则骨壮筋强，精亏血虚则骨空筋痿。肝肾亏虚乃肩痹发生之“本”，而宗筋-骨骼的变化则为“标”，故魏合伟教授在治疗肩痹的过程中尤为重视补益肝肾。

具体临证时，肩痹患者涉及的病证往往错综复杂，虚实寒热夹杂。如兼气滞血瘀者，常表现为肩部肿痛，活动受限，以夜间尤甚，舌质暗红或有瘀斑，苔白腻或薄黄，脉弦或涩。该类患者可有外伤史或劳损史，故治当理气活血、祛瘀止痛。兼风寒湿邪者，表现为肩部疼痛昼轻夜重，遇风则剧，得温痛减，疼痛拒按，舌淡苔薄白或腻，脉弦紧或滑；岭南一带地处高温并常年雨水充沛，“多湿多热”为当地居民的体质特点。感受风寒湿邪后，邪气日久化热，患者肩痛常伴随身热不扬，汗出不彻，肢体酸沉，渴不欲饮，大便黏腻不爽甚臭，小便溲黄，舌红，苔黄厚或腻，脉濡数或滑等湿热证表现。针对此类患者，治疗当采用祛风除湿（热）、舒筋通络止痹之法。

魏合伟教授诊治肩痹患者时，除注重中医四诊外，对首诊的患者则更强调细致而全面的诊察，询问患者相关病史，了解病程长短，实施肩部各项专科检查，如局部皮肤情况、压痛点、肩关节主动与被动活动范围、Neer试验（用于确定肩峰以下撞击征的肩部检查）、Hawkins试验（鉴别由于冈上肌肌腱与喙肩韧带碰撞导致的肩关节撞击综合征）、Jobe试验（用于判定肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂）、Lift-off 试验（用于检查肩胛下肌损伤）、抗阻外展试验、抗阻内收内旋搭肩试验、疼痛弧试验等，并根据患者的具体情况确定是否需行肩部的X 线片、磁共振成像（MRI）检查，以便对肩部的疾病（冻结肩、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下撞击综合征、肩峰下滑囊炎等）进行鉴别诊断，以免漏诊、误诊，延怠病情。

基于大多数肩痹患者有肝肾亏虚之证候，但亦存在其他兼证的情况，魏合伟教授自拟临床经验方羌活寄生汤治疗肩痹，以补益肝肾并祛风除湿（热）、理气活血、舒筋通络止痹，共奏补虚泻实之功。羌活寄生汤的组成为羌活、桑寄生、老桑枝、丹参、泽兰、白芍、川芎、黄芪、补骨脂、淫羊藿、白术、陈皮、桂枝、威灵仙、甘草。方中羌活性微温味甘平，升而能沉，善治风寒湿痹，肢节酸痛，尤长于缓解痹痛；桑寄生性平味甘苦，善治风湿痹痛，补肝肾，强筋骨。羌活、桑寄生两药共为君药，威灵仙、老桑枝、补骨脂、淫羊藿共为臣药。威灵仙祛风湿，通经络；老桑枝逐风祛湿，痛利关节，尤善治肩臂之酸痛麻木；补骨脂、淫羊藿补益肝肾，强筋壮骨。君臣相伍，共奏祛风寒湿邪、舒筋通络止痹、补肝肾、强筋骨之功。肩痹日久易见气血不足。气为血之帅，血为气之母，气不足则无力推动血行，久则气滞血瘀，遂佐入丹参、泽兰、川芎、桂枝、陈皮以行气活血、温通逐瘀止痛；川芎、白芍养血和血、缓急止痛；黄芪、白术、甘草健脾益气。以上各药合用，具有行气活血、祛瘀止痛、益气养血之功，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意。桂枝尤善开腠理，温经通脉，与祛风湿之类共用，使药力上行于肩臂，达温阳舒筋、逐风止痛之功。甘草与白芍合用，加强柔肝缓急止痛之功，以助舒筋。同时甘草调和诸药，兼使药之用。具体临证运用羌活寄生汤时，需随证加减。若湿热重者，则可加薏苡仁、茵陈、黄芩、茯苓；寒邪偏盛者，可加附子、细辛；疼痛较剧者，可加乳香、没药、川乌；瘀滞较重者，可加桃仁、红花、延胡索；关节僵直、难以屈伸者，为痰瘀凝结，可加虫类药如地龙、蜈蚣、全蝎等搜剔顽痰久瘀。

2.2 中医外治魏合伟教授在辨证运用中药内服治疗肩痹的同时，还重视中医外治法的运用，如采用中药外敷、中药熏洗等方法。对于跌扑损伤或湿热痹阻引起的急性期发作之肩痹，魏合伟教授在辨证施方后，外用凉性经筋通贴膏（主要由关黄柏、两面针、没药、木瓜、大黄、冰片等组成）配合健步消肿止痛油（主要成分为冰片、薄荷油、冬青油、樟脑等），以清热凉血、逐瘀通经、舒筋通络、消肿止痛[6-7]，该内外合治之法能缓解急性期的肿痛症状并改善关节功能活动，临床疗效确切。而对于肝肾亏虚、风寒湿痹阻引起的肩痹，可采用温性经筋通贴膏（主要由骨碎补、补骨脂、关黄柏、牛膝、薄荷脑等组成）及温通膏（主要由独活、干姜、续断、补骨脂等组成）外敷联合舒筋外洗颗粒熏洗（主要由两面针、宽筋藤、防己、威灵仙、木瓜等组成），具有温经散寒、活血化瘀、强筋壮骨、舒筋通络、祛瘀消肿等功效[8-11]。在实施中医外治疗法过程中，需注意以下事项：在使用外敷贴膏时，提醒患者使用时间不应过久，以8 h为宜，以避免引起过敏反应；在运用中药熏洗法时，应询问患者是否有糖尿病史，除了注意先熏后洗外，应时刻叮嘱患者在水温适宜时再行外洗患肩，同时应有家属陪同下进行相应操作，避免烫伤皮肤。

2.3 保守治疗无效的肩痹患者宜行肩关节镜松解术冻结肩在现代医学中虽被称作是一种自限性疾病，但研究[12]发现，并非所有患者的症状都能及时缓解，且缓解的程度、病程长短不一。魏合伟教授认为，对于经3个月以上积极的综合保守治疗后疗效不佳或无效的严重冻结肩患者，或合并肩袖损伤患者，或对生活质量要求较高等患者，以上情况皆符合手术指征，可行肩关节镜松解术以尽快解除肩痛症状并复其功能。关节镜下松解术[13]需在全麻下进行，患者采用侧卧位，上肢皮牵外展45°～70°，手术选择常规关节镜入路（前、前外、外或后侧入路）。手术过程中先用关节镜探查腔内结构，若见关节囊挛缩、滑膜充血增生，则利用射频及刨刀清理滑膜并松解关节囊；随后在肩峰下间隙置入镜头，探查肩袖滑囊侧、肩峰等结构，清理增生滑膜，对Ⅱ、Ⅲ型肩峰（弧形、勾状形）成形，清理肩袖断裂部位，使用单、双排或缝合桥等技术，最后将肌腱固定在已新鲜化的肱骨大结节骨床上，术毕。魏合伟教授指出，手术的关键在于清除炎症物质，恢复肩关节的力偶平衡。对于较大的不可修复肩袖损伤，可考虑行补片或上关节囊重建术，以恢复肩关节的稳态平衡。对保守治疗无效及病情严重的冻结肩患者，肩关节镜松解术可实现镜下松解，直达病根，解除患者的症状，临床疗效确切。

2.4 功能锻炼主张筋骨并重，动静结合魏合伟教授治疗肩痹以筋骨并重、动静结合为指导原则，用药时肝肾并补以达筋骨并重，亦重视功能锻炼之动静结合，认为药物治疗及功能锻炼缺一不可。治筋宜动，治骨宜静，只有维持筋骨动态平衡，才能实现筋骨互补互用、同步恢复。治疗过程中，指导患者积极进行功能锻炼，认为调动患者的主观能动性尤为重要。中医提倡“治未病”，对于无明显肩痛及活动受限症状的肩痹患者，亦倡导患者积极进行功能锻炼，以达“治未病”之功，预防疾病的复发、加重及并发症形成。魏合伟教授通常指导患者进行“钟摆运动”“爬墙运动”“伸肘屈肩运动”“体后拉手运动”等功能锻炼。进行功能锻炼时，切勿急于求成，以适量为度，避免反复损伤。需根据个体差异，选择合理的锻炼频率及强度。对诊断为肩袖损伤的患者（肩袖变性），应嘱患者尽量减少肩部主动活动，以肩部被动活动锻炼为宜，手法宜轻柔，避免做“过顶动作”，防止加重肩袖撕裂。

对肩关节镜松解术后肩痹患者所制订的功能锻炼，魏合伟教授认为需因病而异：冻结肩锻炼宜“快”，肩袖损伤锻炼宜“慢”。冻结肩患者应在术后第2天即进行“钟摆运动”“爬墙运动”及患肩周围肌肉的等长运动，维持至术后4 周；5 ～8 周行过顶动作，逐步恢复肩外展、前屈、内外旋活动度；9周后尽可能地增加肩部主动活动范围及肌肉锻炼。而对于肩袖术后患者，魏合伟教授主张术后4 周内患肩宜严格制动（巨大肩袖损伤者可延长至术后6 ～8 周），维持患肩支具外固定，同时被动锻炼肘腕关节的“屈掌伸背”“左右摆掌”“屈伸肘部”等动作，动静结合以改善局部血液循环，从而加速机体恢复；5 ～8 周可行先被动后主动的肩部锻炼，以防关节僵硬等并发症，锻炼时前屈上举应＜90°，外旋＜30°，如“钟摆运动”“被动前屈”“爬墙运动”；9 周后以逐渐恢复肩部主动活动及肌力练习为主，如“伸肘屈肩”“伸肘展肩”“体后拉手”等运动。魏合伟教授认为，手术医师清楚每位患者术中的情况，最好由手术者为患者设置个性化康复训练计划，为术后患者进行反复的康复教育指导，使其明白“医三分练七分”之说，切勿因忽视功能锻炼导致前功尽弃。

3 病案举例

患者韩某，女，58 岁。患者因“左肩疼痛、活动受限2 周余”于2020 年6 月3 日初诊。患者2 周前无明显诱因出现左肩疼痛、活动受限，于外院诊治多次，效果不佳。MRI检查结果示：左肩冈上肌肌腱部分撕裂。刻下症见：左肩部疼痛，以肩峰下压痛明显，夜间痛甚，得温痛减。腰酸膝软乏力，纳眠可，夜尿稍多，大便调，舌淡苔薄，舌底脉络瘀青，脉弦细。查体：肩上举70°，外展80°，后伸摸背可触及臀部，Neer 试验（+），Hawkins 试验（+），Jobe 试验（+），Lift-off 试验（-），抗阻外展试验（+）。西医诊断：肩袖损伤；冻结肩。中医诊断：肩痹（肝肾亏虚、气滞血瘀证）。治法以补益肝肾、理气活血为主。方药组成为羌活10 g、桑寄生15 g、老桑枝10 g、丹参15 g、白芍15 g、川芎10 g、黄芪10 g、补骨脂15 g、淫羊藿10 g、白术10 g、陈皮10 g、桂枝10 g、威灵仙10 g、甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎煮取药汁约300 mL，分2次于早晚温服，配合温性经筋通贴膏、温通膏外敷。

2020 年6 月10 日二诊。患者诉左肩痛症状好转，但各向运动仍受限。处方于首诊方基础上加甘草泡地龙15 g、全蝎10 g、蜈蚣10 g。共7 剂，每日1 剂，煎服法同前。指导患者进行“爬墙运动”“体后拉手运动”等功能锻炼，嘱咐患者爬墙运动不超过90°，不做过顶运动。中医外治同前。

2020 年7 月22 日三诊。患者自诉二诊治疗后活动改善。查体：左肩仍有疼痛不适，上举90°，外展90°，后伸摸背可触及第一腰椎（L1）棘突。腰膝酸软乏力症状好转，夜尿减少，纳欠佳，眠可，小便微黄，大便稍干，舌淡苔薄黄，舌下脉络稍迂曲，脉弦数。处方于二诊方基础上去地龙、全蝎、蜈蚣，加茵陈15 g、薏苡仁15 g、茯苓10 g。共14剂，每日1剂，煎服法同前。加用舒筋外洗颗粒熏洗患肩，嘱增加“伸肘屈肩运动”及“伸肘展肩运动”，其余治疗同二诊。

2020 年8 月12 日四诊。患者自诉左肩稍疼痛，上举120°，外展100°，后伸摸背可触及第十胸椎（T10）棘突。无腰膝酸软，夜尿减少，纳眠可，二便调，舌淡苔薄，舌下脉络稍迂曲，脉弦。处方于三诊方基础上去茵陈。共14 剂，每日1剂，煎服法同前。其余治疗同三诊。

2020 年9 月16 日五诊。患者自诉左肩无明显疼痛，上举150°，外展130°，后伸摸背可触及第八胸椎（T8）棘突，肩关节专科试验均为阴性。余无不适，舌脉基本同前，守四诊方，桑寄生、白芍、丹参、补骨脂减至10 g。共7 剂，每日1 剂，煎服法同前。配合局部外敷及熏洗，加强以肌肉力量为主的肩部功能锻炼。

按：该病案患者无明显诱因而出现左肩疼痛、活动受限，辨病为肩痹。根据患者性别与年龄及其夜间痛甚、得温痛减、腰酸膝软乏力、夜尿稍多、大便调、舌淡苔薄、舌下脉络迂曲、脉弦细等表现辨证为肝肾亏虚、气滞血瘀。首诊时以内服羌活寄生汤为主，方中重用桑寄生及补骨脂以达补益肝肾、强筋壮骨之功，同时重用丹参、白芍补气活血、缓急止痛。二诊时患者疼痛好转，但冻结肩症状明显，肝肾亏虚之证未见好转，且考虑伴有痰瘀凝结，故原方加地龙、蜈蚣、全蝎加强散结通络止痛之功，配合外洗方及功能锻炼，使冻肩得解。三诊时肩部活动改善，考虑地龙、全蝎、蜈蚣为辛燥之品，患者已为热证，且岭南之地多湿，故原方去地龙、全蝎、蜈蚣，加茵陈、薏苡仁、茯苓以补脾胃、清湿热。后续治疗过程中肩痹症状明显好转。魏合伟教授在治疗过程中重视补益肝肾，同时结合现代医学之肩袖损伤宜“慢”、冻结肩需“快”的观点，对该患者之功能锻炼进行早期部分限制，既不延误冻结肩之病情，又为肩袖损伤之修复提供时间准备。

综上所述，魏合伟教授对肩痹的诊疗思路清晰、全面系统且实用性强，尤其重视冻结肩及肩袖损伤的分病论治，筋骨并重，动静结合，注重医患沟通及人文关怀，根据患者的个体情况选择最佳治疗方案，疗效较显著，值得临床借鉴。