基于脏腑精气与神志的关系探究腹背阴阳配穴法治疗抑郁症的临床经验

杨月琴， 李毓莹， 谢星宇， 邹婧怡， 符文彬

（1.广州中医药大学第七临床医学院/深圳市宝安中医院，广东深圳 518101；2.广东省中医院针灸科，广东广州 510120；3.深圳市宝安区针灸临床研究中心，广东深圳 518101）

近年来，随着社会生活压力的增大，抑郁症的发病率呈逐年递增趋势，并且愈发地引起人们的关注。抑郁症主要表现为持续性情绪低落，伴有失眠、注意力分散、记忆力下降、食欲减退等躯体症状，甚至有自残、自杀的倾向，给个人、家庭及社会带来沉重的负担。抑郁症属于神志类疾病，为中医“郁证”的范畴，多为情志所伤而致肝失条达，疏泄失常，先致气郁，由气及血，使津液代谢异常，故而出现血郁、痰郁、湿郁等，郁久化热化火，则成热郁、火郁。根据《杂病源流犀烛·诸郁源流》记载：“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”本研究基于脏腑精气与神志的关系，来探究疏肝调神整合方案中腹背阴阳配穴的临床经验。

1 精气化神，以主情志

《灵枢·本神》中提到：“故生之来谓之精；两精相搏谓之神。”说明了精与神的相生关系。人体之精是以肾所藏的先天之精为基础，加之后天脾胃运化吸收的水谷精微不断充养而成，分藏于五脏六腑，化为脏腑之精气。精气是神得以化生的物质基础，神在精气充足的滋养下起着调节正常人体生命活动和精神活动的重要作用。神通常指五神，即神、魂、魄、意、志，分藏于五脏，如《素问·宣明五气》所言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”五神是人体意识、思维、情感等精神活动的高级凝练，根据五脏神识系统，心神是感知、应变一切事物的核心[1]。心神有调节和控制五神的作用，支配所有精神活动，故心神为五神之首，司统帅诸神之职。志通常指五志，即喜、怒、悲、忧、恐，分别对应五脏为：喜为心志，怒为肝志，忧为肺志，思为脾志，恐为肾志。五志作为精神活动的外在表现，可谓是精神活动的最直观表现，后世医家在临床实践总结过程中，又在五志基础上补充了“悲”“惊”两种情感活动，合而成“七情”。而中医学中“情志”一词即为七情五志的总结概括，并同归属于精神活动的外在直观表现[2]。《素问·阴阳应象大论》提到：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”反映出五神化生五志的关系，心神统领五神，主宰一切精神活动，并可调控五志，使之对外界环境做出应答。因此，脏腑精气充足是神志活动正常表达的重要条件。

2 五精失调，因虚致郁

五精是五脏所藏之精气，是维持五脏正常生理活动及精神活动的基本物质。当五脏藏精功能出现异常时，就会表现出精气并聚的异常现象，即为“五精所并”。《素问·宣明五气篇》云：“五精所并：精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧，并于脾则畏，并于肾则恐，是谓五并，虚而相并者也。”说明五脏精气虚弱是导致精气并聚的原因，五脏中若某脏精气虚弱，则机体会调动身体其它部位的精气汇集于此脏，以保证和维持该脏的正常生理活动，但与此同时，精气对于五脏及其相关的组织器官和精神活动的充养就难以得到保证，随之则容易发生相应脏腑和情志病变[3]。郁证主要病位在肝，常涉及心、脾、肾、胆等脏腑。若脏腑精气不足，则出现相应情志失常的症状，如肝精不足，则肝气疏泄失职，可见情绪忧郁、善太息、神疲乏力；心精不足，则无以濡养心神，可见心悸、健忘、失眠；脾精不足，则气血生化无源，可见少气乏力、神疲倦怠、食欲减退；肾精不足，可见精神萎靡、健忘恍惚、性功能减退；胆精气不足，则见惊悸失眠、遇事易惊、多疑虑等症状，这均与抑郁症常见临床症状相一致，说明五精虚损可致情志抑郁。因此，治疗抑郁症可通过调补脏腑精气，恢复脏腑正常生理功能，以达到改善抑郁相关症状的作用。

据此，许多现代医家通过调节脏腑精气阴阳来治疗抑郁症。周苗苗等[4]认为，抑郁症的发生与心、肝、脾胃、肾等脏腑相关，治疗当从阳论治，并注重调节相应脏腑精气以养神。王新志教授提出五脏六腑均有郁证靶点之说，并把郁证分为肝期、肝脾期、心肝期、肝肾期四个不同阶段，擅于从肝论治，重健脾胃，认为郁证病在大脑，治疗应“治在脾胃，利在心神，辅在四旁”[5]。李跃华采用二仙汤加减治疗心肾不交型抑郁症，认为该病证主要病机是真阴不足，心火虚亢，治以滋阴补肾、平调阴阳为治法，能有效改善抑郁相关症状[6]。刘盼等[7]根据儿童“心常有余，脾常不足”的生理特点，认为儿童抑郁症主要病机是以心脾两虚为本，肝郁痰阻为标，治疗选用“养心解郁汤”以达补益心脾，解郁化痰之功效。

3 前后配穴，补脏养精

腹背阴阳配穴，又称“前后配穴法”，是指将胸腹部和背腰部腧穴配合使用，常用于治疗脏腑疾患，有调节脏腑精气阴阳之功效。临床上常用腹背阴阳配穴法治疗肺炎、便秘、腹泻、尿失禁、尿潴留、月经不调、肥胖、中风偏瘫等多系统疾病[8]。在治疗神志疾病方面，张菶等[9]使用五脏俞募配穴配合音乐电针疗法治疗产后抑郁症，并在临床上取得了较好的疗效，认为五脏和则五志安，五脏同调是治疗本病的关键。王燕[10]以俞募配穴法从肝、心、脾、心包等脏论治肝气郁结型中风后抑郁症，研究结果表明，俞募配穴治疗方案在改善中风后抑郁患者的中医症状方面要明显优于对照组中单纯使用西药百忧解，相对于药物组，针刺组具有副作用小、患者依从性更高等特点。赵梦竹[11]治疗广泛性焦虑症睡眠障碍，通过对比肝经俞募配穴法及表里经配穴法，治疗组选取肝俞、期门，对照组选用行间、侠溪，结果显示，2组对比总有效率相同，但显著有效率俞募配穴法为21.4%，明显优于表里经配穴法3.5%。此类研究表明，俞募配穴法在治疗神志类疾病方面具有一定的临床应用潜力。

4 “疏肝调神”腹背阴阳配穴方案

“疏肝调神针法”是符文彬教授通过多年的临床实践及研究，总结出较为完善的治疗抑郁症的整合针灸方案。符文彬教授认为，抑郁症主要病位在肝，可累及心、脾、胆、肾等多个脏腑，主要病机为肝郁气滞，故治疗上以疏肝调神为法，常选用毫针针刺百会、印堂、头维、四关（双侧合谷、太冲）以疏肝理气，安神定志。久郁致多个脏腑精气阴阳失调，故应用腹背阴阳配穴法，充养脏腑精气以调神，以“一针二灸三巩固”整合方案，灵活使用针刺、精灸、刺络、埋针等针灸技术组合治疗。具体操作如下：（1）“一针”腹部常选用0.25 mm × 40 mm 毫针针刺鸠尾、中脘、气海。针刺鸠尾穴需特别注意角度和深度，一般向下斜刺0.3 ～0.5寸即可，切不可直刺深刺，以免伤及心、肝等重要脏器，余穴采用常规毫针针刺，静留针约30 min。（2）“二灸”选用精灸腹部引气归元合穴（中脘、下脘、气海、关元）、背部四花穴（膈俞、胆俞）。将艾绒揉搓成底部直径2 mm，高3 mm的圆锥形艾柱放置于由万花油涂抹定位的穴位上，并由线香点燃艾柱顶部，待燃烧至患者皮肤有烧灼感，局部产生红晕即可将艾柱取走，此作1壮，每穴各灸2壮。（3）“三巩固”包括刺络拔罐、皮内针、耳穴等。刺络拔罐心俞、肝俞，选用一次性针头刺络放血，用闪火法在刺络皮肤处拔罐，每穴留罐15 ～30 s 即可取罐，放血量为1 ～2 滴。若热象明显者，可根据情况适当延长留罐时间，一般不超过1 min。皮内针刺激心俞、肝俞或者神堂、魂门，用一次性掀针贴敷于上述穴位，皮下留置2 ～3 d后可自行揭除。

根据证型不同，在原方案基础上，加用配穴如下：（1）痰气郁结：精灸加天突。（2）心肾不交：精灸加肾俞、命门；若伴梦多，刺络肝俞改为三焦俞。（3）心胆气虚：皮内针肝俞、魂门改为胆俞、阳刚。（4）心脾两虚：精灸加建里。（5）肝气郁结、气郁化火、肝郁脾虚均参照原基础方案。

腹背配穴法中腹部选用引气归元合穴，由中脘、下脘、气海、关元四穴组合而成。中脘为胃之墓穴，下脘为脾经与任脉交会穴，脾胃为气血生化之源，属后天之本，选用中脘、下脘补益脾胃，使气血生化有源。气海为阴脉汇聚三焦之气的聚集之处，关元为任脉与足三阴经交会处，为周身元气合聚之地，元气为肾之精气所化，故气海、关元合用具有固本培元，益气升阳之功效。精灸以上四穴实则有引脾胃后天之气归于肾先天精气及肾精所化之元气中，起到补益脾胃肾之精气以充养元神之用，故曰“引气归元”[12]。符文彬教授在情志类疾病的多年临床实践过程中不断总结经验，在原引气归元合穴上进行了进一步的精简，调整为鸠尾、中脘、气海三穴。鸠尾穴，首载于《灵枢·经脉》：“任脉之别，名曰尾翳，下鸠尾，散于腹。”因其像鸟尾位于心下，有保护心脏的作用，又名“尾翳”“蔽心骨”。《小品方新辑·灸法要穴一卷》提到：“神府者，人神之明堂也……此则鸠尾。”又如《黄帝明堂灸经·正人形第十七》云：“鸠尾，主心惊悸，神气耗散，癫痫病，狂歌不择言也。”说明鸠尾穴为心神所安之地，有守护心神之用，故而又名为“神府”。鸠尾具有养心安神、理气解郁、调畅气机等功效[13]，联合中脘、气海三穴给予毫针针刺，既有后天养先天，又有补益脏腑精气以充养心神，蕴含了养脏精调神之意。建里位于前正中线，脐上3寸，灸之有补虚健脾和胃之功效。

背部一般选用膀胱经第一、二侧线、督脉腧穴为主，《灵枢经·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……从巅入络脑。”《素问·骨空论》记载：“督脉者……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑。”两条经脉均“入络脑”，脑为“元神之府”，通过刺激膀胱经、督脉腧穴，调节两经经气，充养元神。心俞、肝俞、肾俞、四花穴（膈俞、胆俞）均位于膀胱经第一侧线。其中，心俞、肝俞、肾俞均为五脏俞，为五脏经气输注于背部之处，通过刺灸五脏俞，补泻并用，可调动膀胱经气血以调节相应脏腑的精气阴阳平衡，促精气奉化以养元神[14]。膈俞、胆俞组合成四花，血会膈俞补血活血，胆俞疏肝利胆，二穴合用可调和气血，补益虚损，宽胸理气。神堂、魂门、阳刚位于膀胱经第二侧线，神堂、魂门属于五志穴，为五神归藏于背部之户所，因此，刺激神堂、魂门穴可调节五神，五神安方能畅达情志。阳刚，对体内阳气有提纲挈领之用，与胆相应，有补益胆气，使人果敢的作用。命门位于两肾之间，为元气之根本，生命之门户，可调养肾之精气，灸之有温补肾阳之功。

疏肝调神整合方案中通过针灸腹部鸠尾、引气归元合穴以补益先后天气血，刺灸埋针背部相关五脏俞、五志穴、督脉命门等以调动全身气血聚集至相应脏腑以化生濡养脏精，精气满则神志安。由于抑郁症患者平素容易紧张多虑，符文彬教授十分重视患者治疗体位的选择及治疗时间的控制，以降低患者的疑虑。因常规毫针针刺留针时间较长，约30 min，故一般选取较为舒适的仰卧位，针刺过后用治疗毛巾包裹患者双足以防寒保暖，并嘱患者在留针期间注意深呼吸以放松身体，舒缓紧张情绪。因此，以毫针针刺腹部穴位多见。针对背腧穴常采用俯卧位，对于行动不便者可选择坐位，施以精灸、刺络、埋针等耗时较短的治疗手段，以减轻患者因俯卧体位摆放时间过长而导致的不适感，在治疗细节中体现出人文关怀。

5 医案举隅

患者吴某，女，37岁，于2021年2月1日初次就诊，主诉：入睡困难2月余。现病史：患者2月前因家庭压力过大开始出现入睡困难，眠浅易醒，梦多；患者因失眠自觉异常痛苦，遇事易紧张焦虑，疲劳，情感压抑，精力不足，注意力下降。曾在外院多次就诊，诊断为“抑郁症”，目前服用艾司唑仑片、曲唑酮片等药物后每夜可睡眠3 ～4 h，睡间梦多，眠浅易醒，醒后难以再入睡。次晨醒后身体困乏，身体恢复感差。晨起时有咳嗽，口干，口苦，自觉头晕、心悸、心烦、胸闷等不适。纳可，二便调。月经周期正常，伴血块，色暗红，量可。舌暗淡胖，苔白薄，脉细数。辅助检查：症状自评量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）测试：抑郁2.8，焦虑2.31，敌对2.3，其他2.3。匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）提示：18分。初步诊断：（1）中医诊断：郁病，证型为肝气郁结证、心肾不交证；（2）西医诊断：焦虑性抑郁症。治疗处置：（1）毫针针刺：百会、印堂、头维、廉泉3 针、列缺、照海、申脉、太冲、鸠尾、中脘、气海。（2）精灸：肺俞、四花、肾俞、命门、绝骨、涌泉、中脘、下脘、气海、关元。（3）刺络拔罐：心俞、三焦俞。（4）埋针：神堂、魂门、俞府。（5）耳针：心、肝、肾，左右耳交替贴敷，具体操作方法及留针时间同埋针法。每周治疗2次，连续治疗4周。

二诊（2021年3月8日），患者诉目前紧张焦虑感明显改善，入睡困难较前好转，仍有早醒，心悸心慌较前明显改善，仍有头晕、额头紧绷感，晨起5点左右仍有咳嗽，痰色白。治疗在原方案基础上针刺去申脉改为合谷，埋针俞府换为中府。治疗3周。

三诊（2021 年3 月29 日），患者诉入睡困难较前明显改善，每日凌晨3 点均醒，仍有梦多，头晕、头紧绷感，晨起仍有咳嗽咳痰，时有胃脘部胀痛不适，情绪较易急躁。治疗在上方案基础上针刺加天枢、公孙；刺络加肝俞、至阳；耳针去肾改为胃。治疗5 周后复测SCL-90 测试：抑郁1.6，焦虑1.5，敌对1.4，其他1.8。PSQI示：11分。患者现不服用艾司唑仑片每日可睡5 ～6 h，睡眠质量明显改善，自诉诸症均有好转。

按语：患者因家庭原因所致肝郁气滞，郁久化热，扰乱心神，故见心悸胸闷；加之患者素体真阴不足，心火偏亢，故见头晕、心烦、失眠；郁久而成瘀，故见舌暗，月经伴有血块。选用百会、印堂、头维、太冲疏肝调神。腹部选穴鸠尾、中脘、气海以补益脾胃，固本培元，养心安神。廉泉三针疏解焦虑。列缺为肺经络穴，通任脉，又有“头项寻列缺”，故可治咳嗽，头晕；照海为足少阴肾经穴，通阴跷脉，可滋补肾阴，调补肾气，以制虚火上炎；申脉是足太阳膀胱经穴，通阳跷脉，可同时疏通两条经脉经气。三穴合用，共调阴阳，司开阖，以助睡眠。精灸则以补益肺、脾胃、肾等脏腑精气为主。刺络心俞、三焦俞以泻体内久郁之热。埋针以调节心、肝、肾三脏为主，疏肝调神，交通心肾。二诊患者诉5 点晨起咳嗽，按照子午流注图为肺与大肠之间，故针刺选大肠经之原穴合谷。加埋针肺经募穴中府以宣肺止咳；加刺合谷，与太冲合开四关，以加强疏肝。三诊患者于每日凌晨3点醒来，为肝胆所主，又有情绪急躁，考虑肝胆有热，故刺络加用肝俞、至阳，以泻肝胆郁热，胃胀痛不适，加用天枢、公孙以调理脾胃，消胀止痛。

6 小结

抑郁症病因较为复杂，病机以肝郁为主，但同时心、胆、脾、肾等脏腑均易受累，故治法需以疏肝解郁为主，并配合调养其余脏腑精气，方能稳固神志。疏肝调神整合方案中的腹背阴阳配穴法根据不同辨证，以“虚则补之，实则泻之”为原则，用或针刺或灸或刺络或埋针等手法灵活作用在腹背部特定穴位以实施脏腑精气阴阳补泻，使脏腑亏损之精气得以恢复，方可滋养安定神志，从而改善抑郁相关症状，对临床上提高抑郁症的疗效有一定参考意义。