声触诊弹性测量对中风后痉挛的针刺干预评估

2022-06-01刘薇皮敏翁妍珊林少霞

广州中医药大学学报 2022年6期

刘薇，皮敏，翁妍珊，林少霞

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

中风病是临床常见的高发病率、高死亡率、高致残率疾病，存活者常遗留有不同程度的功能损害，其中肌痉挛即为其常见的后遗症。Wissel J等[1]研究发现，卒中后14 d 内痉挛的发生率为24.5%，12 周内为26.7%，24 周内为21.7%；在卒中发病的第1 年内，肢体痉挛状态的发生率为25.0%～43.0%。既往研究[2]显示，上肢痉挛的发生率高于下肢，其中以肘关节最易受累，而上肢承担着相对更多的日常生活功能。因此，寻求安全有效改善中风后上肢痉挛性偏瘫的治疗手段对提高患者的生活质量尤为重要。本课题组的前期研究[3-7]发现，调任通督针法可改善中风患者偏瘫肢体功能、语言功能和认知水平，应用于临床行之有效。

对于痉挛的康复评定，目前临床上仍以主观量表作为主要手段，已逐渐不能满足疗效评价的定量需求。而剪切波弹性成像技术因其具有无需施压、实时成像、定量测量、结果客观、重复性好等优点[8]，已有一些临床试验将其运用于肌骨病变的研究之中。因此，本研究拟利用声触诊弹性测量（sound touch quantification，STQ）技术对调任通督针法联合康复训练的痉挛肌肉进行弹性测定，初步探讨STQ 测量运用于痉挛评估的客观性以及调任通督针法治疗中风后上肢痉挛的有效性，旨在为痉挛疗效评定以及针灸干预手段的选择提供依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年3月至2021年6月深圳市中医院针灸科病区收治的明确诊断为中风后上肢痉挛性偏瘫的患者，共48 例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各24 例。本研究符合医学伦理学要求并通过深圳市中医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准脑梗死、脑出血诊断标准分别参照中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]和《中国脑出血诊治指南（2019）》[10]；中风病中医诊断标准参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南（中医病证部分）》[11]。

1.3 纳入标准①符合上述脑卒中和中风病的中西医诊断标准；②18 岁≤年龄≤80 岁，性别不限；③发病时间≥2 周；④改良Ashworth 量表（MAS）评分≥1 级；⑤意识清醒，能配合诊疗；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①妊娠期或哺乳期女性；②合并有重症感染或各系统严重病变的患者；③合并有除脑卒中外的其他疾病引起的肌张力异常可能的患者；④近1个月接受过镇静药和（或）肌松药治疗的患者；⑤存在认知障碍，无法理解检查内容的患者。

1.5 终止标准①依从性差，不能配合检查及治疗的患者；②研究过程中病情加重恶化的患者；③自行退出临床研究的患者。

1.6 治疗方案

1.6.1 常规治疗 2 组患者均给予相应的内科基础治疗和常规的康复训练。

1.6.2 治疗组给予调任通督针法治疗。主穴：百会、神庭、水沟、中脘、气海、关元；上肢拘急：加肩髃、曲池、外关、合谷。操作手法：水沟穴向上斜刺0.3～0.5寸，予雀啄法；百会穴快速平刺入帽状腱膜下疏松结缔组织0.5～0.8寸，神庭穴向上斜刺0.3～0.5寸，气海、关元、中脘穴直刺1～1.5 寸，均予捻转补法。每日1 次，每次留针30 min，连续治疗2周。

1.6.2 对照组给予常规针刺法治疗。参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》[12]中关于中风病的治疗方案，选取水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、肩髃、手三里、合谷。操作手法：水沟穴向上斜刺0.3～0.5寸，予雀啄法；内关、合谷穴直刺0.5～1 寸，极泉穴直刺0.3～0.5 寸，尺泽穴直刺0.8～1.2 寸，肩髃穴向三角肌方向斜刺0.8～1.5寸，手三里、三阴交穴直刺1～1.5 寸，以上穴位均予平补平泻法。每日1 次，每次留针30 min，连续治疗2周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候评分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[13]制定中风病中医证候评分表，按照症状的严重程度分为正常、轻度、中度、重度4级，分别计为0、1、2、3分。观察2组患者治疗前及治疗2周后各项中医证候评分和证候总积分的变化情况。

1. 7. 2 运动功能评分采用改良Ashworth 量表（MAS）评估卒中患者的运动功能。MAS 量表将痉挛程度分0 级、1 级、1+级、2 级、3 级、4 级等6 个级别，当MAS 评分≥1 级时代表存在肌张力增高。以肘关节肌张力变化为观测指标。观察2组患者治疗前和治疗2周后MAS评分的变化情况。

1.7.3 声触诊弹性测量（STQ）采用迈瑞Resona 7彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5～14 MHz，选择肌肉骨骼检查模式。嘱患者仰卧位，先充分暴露健侧上肢后进行肱二头肌二维灰阶及彩色多普勒超声检查，然后启动STQ 弹性模式，记录肱二头肌STQ 值，后以同样的方法行患侧肱二头肌STQ检测。患者治疗前需进行双侧肱二头肌STQ检测，治疗2周后进行患侧肱二头肌STQ检测。

1.8 统计方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；一致性检验采用肯德尔检验。以P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组24例患者中，男14 例，女10 例；平均年龄（59.71 ± 10.72）岁；平均病程（24.46 ± 34.26）个月。对照组24 例患者中，男13例，女11例；平均年龄（55.25±10.21）岁；平均病程（25.33 ± 24.69）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者肱二头肌STQ值比较

2.2.1 2 组患者治疗前双侧肱二头肌STQ 值比较治疗前，2组患者健侧、患侧肱二头肌STQ值方差齐，其中治疗组（F=0.516，P＞0.05），对照组（F=1.669，P＞0.05），治疗组患者患侧STQ 值显著高于健侧（t=-2.557，P＜0.05），对照组患者患侧STQ值亦显著高于健侧（t=-2.159，P＜0.05）。

2. 2. 2 2 组患者治疗前后患侧肱二头肌STQ 值比较表1结果显示：治疗前，2组患者患侧肱二头肌STQ 值方差齐（F=0.542，P＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者患侧STQ 值均较治疗前显著下降（P＜0.01），且治疗组的下降程度较对照组更为显著，组间治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组中风后上肢痉挛性偏瘫患者治疗前后患侧肱二头肌STQ值比较Table 1 Comparison of STQ value of the affected biceps brachii between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别治疗组对照组治疗前后差值0.51±0.59②0.44±0.65例数/例24 24治疗前4.23±1.14 3.76±0.85治疗后3.72±0.67①3.32±0.57①

2.3 2 组患者治疗前后MAS评分比较表2 结果显示：治疗前，治疗组与对照组MAS 评分方差齐（F=0.480，P＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的MAS 评分均较治疗前显著下降（P＜0.01），但治疗后组间差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组中风后上肢痉挛性偏瘫患者治疗前后改良Ashworth量表（MAS）评分比较Table 2 Comparison of modified Ashworth scale（MAS）scores between the two groups of patients with poststroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较

组别治疗组对照组治疗前后差值0.54±0.44 0.27±0.39例数/例24 24治疗前1.40±0.61 1.50±0.69治疗后0.85±0.70①1.23±0.82①

2. 4一致性检验对2 组患者的患侧肱二头肌STQ 值与MAS 评分进行一致性检验，结果显示：患侧肱二头肌STQ 值与MAS 评分呈显著相关（r=0.908，P=0.000＜0.01）。

2.5 2组患者中医证候积分比较

2. 5. 1 2 组患者治疗前后中医证候总积分比较表3结果显示：治疗前，治疗组与对照组患者中医证候总积分基线水平方差齐（F=0.004，P＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候总积分均较治疗前改善（P＜0.01），且治疗组的改善程度较对照组更为显著，组间治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组中风后上肢痉挛性偏瘫患者治疗前后中医证候总积分比较Table 3 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别治疗组对照组治疗前后差值2.83±1.79②1.67±1.24例数/例24 24治疗前13.50±3.92 14.25±3.65治疗后10.67±2.79①12.58±3.50①

2. 5. 2 2 组患者治疗前后各项中医证候评分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的头晕目眩、肢体强急、肢体麻木、心烦易怒、便干便秘、气短乏力、自汗等中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，治疗组的各项中医证候评分均较治疗前改善（P＜0.05），而对照组仅肢体强急、肢体麻木、心烦易怒、便干便秘较治疗前改善（P＜0.05）。组间比较，治疗组对头晕目眩、肢体强急、气短乏力、自汗的改善程度较对照组更为显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组中风后上肢痉挛性偏瘫患者治疗前后各项中医证候评分比较Table 4 Comparison of the score of various TCM syndromes between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组自汗0.88±0.90 0.71±0.75①②1.13±0.95 1.04±0.91时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例24 24 24 24头晕目眩0.63±0.77 0.17±0.48①②0.54±0.72 0.42±0.58肢体强急1.29±0.62 0.75±0.61①②1.33±0.64 1.08±0.72①肢体麻木1.21±0.98 0.83±0.70①1.13±0.95 0.75±0.68①心烦易怒0.67±0.80 0.20±0.48①0.54±0.66 0.38±0.58①便干便秘1.25±0.85 1.00±0.72①1.04±0.69 0.67±0.64①气短乏力2.00±0.72 1.21±0.72①②2.13±0.61 2.00±0.72

3 讨论

中风，即为脑卒中，是临床上常见的一种严重影响患者身心健康的慢性疾病。2016 年全球疾病负担（GBD）数据显示，脑卒中是造成我国寿命年损失的第一位病因[14]。随着现代医疗手段的不断进步，该病生存率虽有显著升高，但仍有许多患者遗留有运动障碍，其中中风后肌痉挛即为严重的后遗症之一。中风后肌痉挛患者以上肢屈肌、下肢伸肌张力增高为突出表现[15]，且在疾病各个阶段都有上肢痉挛发生率高于下肢的情况[16]，因此，临床上应更多关注患者的上肢痉挛情况。

在中医学中，中风后肌痉挛主要与“中风”“痉病”“ 筋痹”等相对应。对于该病症状的描述，《素问·调经论》有云：“手屈而不伸者，其病在筋”，可知上肢屈曲痉挛为筋之病。究其发病原因，《难经》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”传统经络理论认为，跷脉主运动，阳跷主一身左右之阳，阴跷主一身左右之阴，人一身之阴阳调和，则肢体处于协调、平衡状态。故本病发病之根本为阴阳脉气失衡，阴虚血少，阳气耗损，筋脉失于濡养，治当平调阴阳。而调任通督针法正是通过针刺以任督二脉为主的穴位，从而调整十二经脉之阴阳，达到疏通全身气血经络、健脑益髓之功效，尤适用于中风病患者。

本研究发现，中风后上肢痉挛患者痉挛侧肱二头肌声触诊弹性测量（STQ）值明显高于健侧肌肉，而通过将调任通督针法与常规针刺法进行对比研究，证明调任通督针法对改善患者患侧肱二头肌STQ 值以及常见不适症状的疗效均显著优于常规针刺法，MAS 量表评分治疗后组间比较差异无统计学意义，而MAS 评分与患侧肱二头肌STQ值显著相关。MAS 量表虽仍为目前临床常用的肌张力评价标准，但其评定结果在不同评测者间信度不高[17]，考虑影响肌张力的因素有很多，患者自身方面可能与体位、配合程度、情绪、疼痛等相关，医者方面可能与操作规范及对各等级的理解有差异相关[18]。而超声弹性测量技术主要通过测量组织发生变形后引起的超声回波位移、应变、速度的差异，再结合数字信号处理技术，直观、量化地反映出组织内部的弹性模量等力学属性信息[19]，从而实现了可视化的肌肉张力测量。通过本次研究观察，相较于MAS 量表评定，STQ 弹性测量能更有效地反映肢体痉挛患者肌张力的变化，是一种更灵敏、客观的痉挛康复评定方法。

综上所述，调任通督针法对中风后上肢痉挛疗效良好，值得临床进一步推广运用。声触诊弹性测量技术可更直观、量化地检测痉挛患者的肌肉状态，可作为临床痉挛疗效评价的客观指标。但针对本研究存在样本数量较少和观察周期不长的局限性，确切的结论还需在今后的试验中加以验证。