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多器官功能障碍综合征患者中医虚实证与免疫变化的关系探讨

2022-06-01王怡欣吴思慧翁书和植晓彤

广州中医药大学学报 2022年6期
关键词:免疫抑制淋巴细胞计数

王怡欣, 吴思慧, 翁书和, 植晓彤

(1.广州中医药大学第一临床医学院,广东广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院重症医学科,广东广州 510405)

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfuction syndrome,MODS)是重症医学科(ICU)患者死亡的主要原因之一,死亡率高达50%~70%[1],且医疗费用高。MODS 的发病机制尚未明确,对于MODS的防治也缺乏有效手段,目前仍然是重症医学领域急需攻克的难题。国内外对MODS发病机制的研究众多,随着研究的不断深入,普遍认识到大量炎症介质的释放,造成机体免疫调节紊乱,促炎与抗炎介质失衡加速了MODS的发生与发展,而西医在治疗免疫失衡上尚未有有效的干预手段[2]。有学者[3]研究发现MODS 的死亡率还在不断上升,其中感染是MODS的最关键因素之一,其他诱因包括创伤、中毒等。当MODS患者处于免疫功能低下状态时,继发感染风险升高,病情恶化加快,死亡风险也随之增加。中医学对于MODS暂无明确统一的病名,但中医药治疗在调节免疫功能方面具有一定成效,治疗的重点在于辨证论治。中医关于MODS病机的传变,认为首先由心肺起病,最后累及肝肾,且随着病程的不断发展,久病致虚,证型多由开始的实证转变为后期的虚证[3-4]。本研究通过对MODS患者的证型分类,探讨中医证型与免疫指标变化之间的关系,以期更好地指导临床辨证用药。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年1月至2020年1月期间广州中医药大学第一附属医院ICU确诊的MODS 患者39 例,根据中医八纲中的虚实辨证,将MODS患者分为实证组25例和虚证组14例;并选取同期入住ICU的非MODS患者25例作为对照组。

1.2 诊断标准

1. 2. 1 西医诊断标准 MODS 的诊断标准参照2008 年“MODS 中西医结合诊治/降低病死率研究”课题组提出的《多器官功能障碍综合征诊断标准》[5]。

1.2.2 中医辨证分型标准 参照《中医诊断学》[6]八纲辨证中虚实辨证标准,根据发热、痰液颜色、腹痛腹胀、二便、舌象、脉象情况,分为实证组、虚证组。实证组:主症表现为发热,腹胀腹痛拒按,烦躁,呼吸急促,痰液黄稠黏滞,大便秘结,小便量少,色黄,舌质苍老,苔厚腻,脉实有力等实证表现而无明显虚证表现。虚证组:主症表现为面色淡白或萎黄,神疲乏力,形寒肢冷,自汗,大便滑脱,小便量多,色淡,舌淡胖嫩,苔薄白或少苔,脉虚沉迟等正气不足表现而无明显实证表现。

1.3 纳入标准①2018 年1 月至2020 年1 月期间在广州中医药大学第一附属医院ICU 接受治疗;②符合上述MODS的诊断标准;③临床资料和中医证型资料完整的患者。

1. 4排除标准①患有恶性肿瘤,脏器慢性衰竭,因白血病、淋巴瘤或其他肿瘤接受放化疗,或长期大量服用糖皮质激素,以及自身免疫性疾病引起脏器衰竭的患者;②年龄小于18 岁的患者;③近3个月使用过免疫抑制剂或免疫增强剂治疗的患者;④孕期或哺乳期妇女。

1.5 研究方法收集3 组患者的急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、T淋巴细胞计数、CD4+T 细胞计数、CD8+T 细胞计数、CD4+/CD8+比值及单核细胞人类白细胞抗原DR(mHLA-DR)水平的相关资料,并进行统计学分析,以评价MODS患者中医虚实证与免疫指标变化的关系。

1.6 统计方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。符合正态分布和方差齐性的计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD 检验;不符合正态分布或方差不齐的计量资料用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验。计数资料用率或构成比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的一般资料比较表1结果显示:纳入研究的39 例MODS 患者中,实证组25 例(占64.10%),虚证组14 例(占35.90%)。其中,实证组25 例患者中,男16 例(占64.00%),女9 例(占36.00%);年龄24~85 岁,平均年龄(55.96 ±18.78)岁。虚证组14 例患者中,男8 例(占57.14%),女6例(占42.86%);年龄33~78岁,平均年龄(60.36±18.7)岁。对照组(非MODS组)25例患者中,男14 例(占56.00%),女11 例(占44.00%);年龄22~82 岁,平均年龄(56.04 ±15.17)岁。3 组患者的性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与对照组比较,实证组和虚证组MODS患者的APACHEⅡ评分均明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);而实证组与虚证组MODS 患者的APACHEⅡ评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 多器官功能障碍综合征(MODS)虚实证组患者与对照组非MODS患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data in MODS patients with deficiency syndrome and excess syndrome and in non-MODS control group (±s)

表1 多器官功能障碍综合征(MODS)虚实证组患者与对照组非MODS患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data in MODS patients with deficiency syndrome and excess syndrome and in non-MODS control group (±s)

①P <0.05,与对照组比较

组别实证组虚证组对照组P值APACHE Ⅱ评分/分24.76±7.20①24.86±8.43①19.32±8.34 0.032合计/例25 14 25性别/[例(%)]男16(64.00)8(57.14)14(56.00)0.832女9(36.00)6(42.86)11(44.00)年龄/岁55.96±18.78 60.36±18.78 56.04±15.17 0.690

2. 2 3组患者的免疫指标水平比较表2 结果显示:与对照组的非MODS患者比较,实证组和虚证组MODS 患者的T 淋巴细胞数、CD4+T 细胞计数、CD8+T细胞计数及mHLA-DR水平均明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);其中,虚证组患者的mHLA-DR水平也明显低于实证组,差异有统计学意义(P<0.05),mHLA-DR 水平由高到低依次为对照组>实证组>虚证组;而实证组和虚证组患者的T淋巴细胞数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。另外,3 组患者的CD4+/CD8+比值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 多器官功能障碍综合征(MODS)虚实证组患者与对照组非MODS患者的免疫指标水平比较Table 2 Comparison of immune index levels in MODS patients with deficiency syndrome and excess syndrome and in the non-MODS control group [M(P25,P75)]

2.3 3组患者的免疫指标异常情况比较表3结果显示:虚证组MODS患者的mHLA-DR异常率明显高于实证组,差异有统计学意义(P<0.05),其特点为虚证组以mHLA-DR降低为主;而虚证组和实证组MODS患者的T淋巴细胞数、CD4+T细胞计数和CD8+T 细胞计数异常率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 多器官功能障碍综合征(MODS)虚实证组患者的免疫指标异常情况比较Table 3 Comparison of abnormal immune indexes in MODS patients with the deficiency syndrome and excess syndrome [例(%)]

3 讨论

3.1 多器官功能障碍综合征(MODS)患者的免疫情况随着对MODS研究的不断深入,其整体治疗取得不错的进展,但MODS的病死率仍高达50%~70%,没有明显的下降趋势[1],及时、准确、全面地评估病情严重程度至关重要。APACHEⅡ评分广泛应用于评估患者的危重程度,其分值越高,表示病情越严重。本研究中,MODS 患者相较于非MODS患者,APACHEⅡ评分较高,说明患者病情较严重,这可能与MODS作为多种危重症的最终并发症,越到疾病终末期,病情越发严重有关。

由于MODS的高死亡率,其发病机制一直是重症医学领域的研究重点,目前已有大量研究表明免疫调节紊乱或免疫麻痹是MODS 发生发展的关键。机体发生强烈的全身炎症反应的同时,代偿性的抗炎反应也在发生,促炎与抗炎反应处于动态平衡之中,两者失衡时导致MODS 的发生[7]。MODS早期表现为过度炎症反应,伴随大量炎症介质的释放,导致器官功能的损伤,出现休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤等表现,后期反而因为大量抗炎介质的过度释放,导致机体免疫抑制,引起继发感染或感染难以控制[8-9]。机体免疫应答抑制主要表现为免疫细胞数量的减少及功能低下,包括巨噬细胞失活、抗原递呈能力下降、淋巴细胞增殖活性下降等,抑制性细胞因子的释放也是诱发免疫抑制的重要原因[10]。免疫抑制特性之一是T淋巴细胞的耗竭,T淋巴细胞在所有免疫细胞中产生细胞因子种类最多,是体内参与免疫应答的主要免疫细胞,主要分为CD4+辅助性T淋巴细胞、CD8+细胞毒性T淋巴细胞两种细胞亚群,CD4+T 细胞主要发挥辅助或诱导免疫反应的作用,而CD8+T 细胞则是起抑制免疫应答的作用。正常情况下,CD4+T 细胞及CD8+T 细胞数量处于动态平衡及相互调节的状态[11]。本研究发现,与非MODS患者的对照组比较,MODS患者的T淋巴细胞数、CD4+T细胞计数、CD8+T细胞计数均显著降低,与文献报道[12]相一致,说明MODS患者确实存在免疫抑制。而CD4+/CD8+比值虽然相较于非MODS 组有下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),CD8+T 细胞计数水平同样呈下降趋势,与有关研究结果不一致[13-14],这可能与所选取的研究对象存在差异有关。机体发生全身炎症反应时使特异性免疫功能降低,同时淋巴细胞水平也均会降低[15],本研究中可能存在CD8+T 细胞比CD4+T细胞减少更明显的情况,故导致CD4+/CD8+比值无显著性差异。

mHLA-DR 是人类HLA 复合体编码的二类抗原,与抗原提呈细胞质T淋巴细胞免疫构成密切相关,是机体免疫功能状态的指标。当严重创伤或感染等情况下,大量炎症介质的释放使mHLA-DR表达减少,正常免疫应答受到抑制,造成细胞的损伤,导致MODS 的发生发展[16]。mHLA-DR 表达与机体免疫功能呈直接负相关性[17],低表达率提示免疫抑制。本研究结果显示,虚实证MODS 患者mHLA-DR 水平均明显低于非MODS 患者,这也再次说明MODS患者存在免疫抑制状态。

3. 2 MODS虚实证患者中免疫指标的异常情况MODS在中医方面并没有一致的病名,根据其临床症状及相关病理生理表现,提出其与“脏衰”“厥脱”“喘促”“虚劳”等中医病名相对应。中医个体化治疗强调整体观念及辨证论治,《黄帝内经》中八纲辨证为其基本辨证思想,当中的虚实辨证是辨别邪正盛衰的两个纲领。《素问》谓:“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚实的发生与外感和内伤有关,邪气过盛及正气衰弱决定病情的进展。古人曰:“邪之所凑,其气必虚”“虚邪,谓乘人之虚而入而为病者”,可见正气亏虚在疾病发展中起着决定性作用。MODS患者不同阶段所表现的不同的免疫抑制程度,决定MODS患者的预后。早期表现为过度全身炎症反应,中医认为早期温热邪毒侵犯机体,耗伤正气,久病致虚,正气不足以抵抗外邪,表现出虚证较实证病情更为严重。大量研究也提出,中后期可通过扶正类药物如参麦注射液、参附注射液等,调动自身抗病能力以抵抗外邪,截断和扭转免疫抑制状态,改善预后[18]。本研究通过用八纲中的虚实辨证方法,从宏观角度探讨MODS患者免疫指标变化在虚实证中的表现情况。结果发现,mHLA-DR在各组间两两比较有明显差异,其特点为虚证组<实证组<非MODS组,说明MODS虚证患者相较于实证患者,免疫抑制表现更明显,预后更差,表明mHLA-DR的异常可作为虚实证型变化的参考指标,其表达率越低,虚证的可能性越大。

综上所述,MODS患者免疫功能监测对于虚实证型的判定具有一定的作用,可为MODS的中医辨证提供客观化指标;本研究结果提示,通过观察mHLA-DR水平的变化或许可以及时了解疾病的虚实转化,从而为及早调整中医治疗方案提供客观参考依据。

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