中西医结合治疗Ⅲ及Ⅳ期糖尿病肾病临床观察

余敏锋，何刘鑫

（江西省九江市九江市中医医院肾病1科/肿瘤科，江西 九江 332900）

糖尿病肾病是糖尿病最严重且最常见的慢性并发症之一，主要由糖尿病微血管病变所致，临床主要表现是蛋白尿，其后逐渐出现水肿、高血压甚至氮质血症［1］。在我国糖尿病肾病发病率呈上升趋势，逐渐成为导致终末期肾脏病的病因之首［2］。我院用中西医结合方法治疗取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2020年5月至2021年5月我院肾病科收治的III期和IV期糖尿病肾病患者，随机分为对照组和观察组各30例。对照组男16例，女14例；年龄33～68岁，平均（51.36±7.32）岁；病程13～84个月，平均（49.38±6.95）个月。观察组男15例，女15例；年龄31～72岁，平均（53.32±7.64）岁；病程15～81个月，平均（51.37±6.68）个月。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

参照中华中医药学会肾病分会糖尿病肾病诊断标准［3］糖尿病肾病的Mogensen分期Ⅲ期（早期糖尿病肾病期）、Ⅳ期糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN））。中医辨证为脾肾气虚证。主症为小便频数或清长，或浑浊如脂膏，纳呆，疲乏；次症为面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿。

纳入标准：①符合诊断标准及分期标准；②愿意接受口服院内制剂，并配合随访；③预计生存期大于等于12个月。

排除标准：①存在严重心、肝、肾等脏器功能损害；②对恩格列净及中药成分过敏；③eGFR低于45ml/min；④患者有不易控制的精神病史；⑤预计生存期小于12个月。

2 治疗方法

两组均给予口服恩格列净（上海勃林殷格翰药业有限公司，国药准字J20171073）10～25mg，日1次，早上空腹或餐后。

观察组加用益气固摄浓缩丸，药用党参43g，黄芪58g，白术43g，山药58g，陈皮43g，白扁豆43g，鹿衔草58g，白茅根58g，芡实35g，薏苡仁43g，川芎35g。由本院制剂室统一制成丸剂。口服25丸，日3次，餐后口服。

两组1个疗程均为4周，连续观察2个疗程。

3 观察指标

观察治疗过程中水肿、尿量、血压等症状及体征变化。初始治疗的6个月内每月复查尿白蛋白排出率（UAER）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、24小时尿蛋白定量（UTP）、肾功能（ Scr、BNN）、血浆白蛋白（ALB）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1）。

用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）表示，计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，正态分布者采用两独立样本t检验，非正态分布者采用Mann Whitney U秩和检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》［4］制定。显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减少大于等于50%。有效：临床主要症状积分减轻30%～50%。无效：临床主要症状积分减轻小于30%，症状无改善或加重。

5 治疗结果

两组治疗前后微炎性状态比较见表1。

表1 两组治疗前后微炎性状态比较 （±s）

表1 两组治疗前后微炎性状态比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 UAER（ug/min） UACR（mg/g） ALB（g/l） FBG（mmol/l）对照组 30 治疗前 98.92±9.68 89.39±8.21 24.36±2.69 12.36±3.65治疗后 67.86±8.23* 49.36±6.27* 35.68±3.58* 7.26±2.68*观察组 30 治疗前 97.62±9.81 88.24±8.23 23.63±2.39 11.68±2.98治疗后 59.62±7.52*△ 59.21±6.35*△ 37.82±3.61*△ 6.21±2.35*△

两组治疗前后微炎性状态比较见表2。

表2 两组治疗前后微炎性状态比较 （±s）

表2 两组治疗前后微炎性状态比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 HbA1（%） 血SCr（umol/l） BUN（mmol/l） 24hUab（mg/24h）对照组 30 治疗前 8.96±2.32 145.21±25.68 12.37±3.31 330.36±41.36治疗后 7.61±1.92* 115.92±21.34* 10.35±2.96* 280.36±35.76*观察组 30 治疗前 9.20±2.67 142.37±26.34 12.63±3.19 333.25±43.27治疗后 5.37±1.63*△ 103.38±18.31*△ 8.62±2.15*△ 250.35±33.34*△

两组疗效比较见表3。

表3 两组疗效比较 例（%）

6 讨 论

目前糖尿病肾病的发病机制尚未完全明确，部分研究认为与多种因素密切相关，包括血流动力学改变、代谢紊乱、炎症反应、自噬、细胞因子、氧化应激以及遗传因素等［5］。当前治疗糖尿病肾病仅仅以控制血糖、蛋白尿等为主。恩格列净是一种全新靶点降糖药物，主要是通过抑制近端肾小管的 SGLT-2对葡萄糖的重吸收来改善T2DM的血糖水平［6］，除了控制血糖以外，SGLT-2 抑制剂能够带来降低血压［7-8］、减轻体重、降低尿酸［9］、减少尿蛋白［10-11］和延缓肾脏病进展［12-13］等多重获益。

DN属中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“尿浊”、“关格”、“肾消”等范畴。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。中医认为，本病的发生与脾肾两脏相关。脾气虚，则散精不及，导致痰湿、浊毒内生，精微之物流失，不能为机体所用，津液运化失司，引起消渴，消渴日久，脾胃亏虚，后天之本难以滋养失于对先天之肾精，加重肾精亏虚，肾失于固摄，肾虚水泛，最终导致脾肾气虚可出现尿甘、尿多，乃至尿蛋白的发生，最终引起DN。益气固摄浓缩丸为我院院内制剂，方中以党参、黄芪益气补虚，白术、陈皮燥湿健脾，山药补益脾肾，白扁豆渗湿健脾，薏苡仁利湿泄浊、健脾，鹿衔草、芡实补肾固精，川芎活血化瘀，白茅根清热凉血。全方有益气固摄、升清降浊之功效。现代药理研究表明，黄芪多糖对可能通过抑制TGF-β1/Smads信号通路对糖尿病引起的肾脏损伤起到保护作用［14］，党参多糖联合SIRT4通过抑制线粒体凋亡途径来抑制体外糖尿病血管内皮细胞凋亡［15］。白术挥发油、山药多糖可以调节糖尿病小鼠糖脂代谢紊乱［16-17］。薏苡仁多糖能够改善实验性2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗［18］。芡实醇提物具可以降低DN大鼠尿蛋白［19］。另外，临床研究证实益气固摄浓缩丸能调节机体的免疫功能，减轻炎症，降低尿蛋白、减少肾小球内免疫复合物［20-21］。

研究显示，观察组UAER、UACR、ALB、HbA1、SCr、血BUN、24hUab指标优于对照组。观察组疗效优于对照组。可见益气固摄浓缩丸联合恩格列净治疗III和IV期糖尿病肾病可以降低尿蛋白，改善肾功能。