药物球囊治疗冠状动脉小血管病变的效果和不良反应观察

王亚玲，饶明月，郭安君，张 杨，孟建康

(河北医科大学第二医院东院区心内一科，河北 石家庄 050031)

冠状动脉小血管病变一般指血管直径≤2.75 mm的血管，且管腔狭窄程度>70%。此类病变临床常见于糖尿病、女性、体表面积小的患者，解剖上多位于冠状动脉中远段，常合并长病变及硬斑块[1]。临床治疗冠状动脉小血管病变多采取介入治疗，而以往介入治疗方式主要为单纯球囊、药物洗脱支架等，可有效控制疾病，但由于药物支架引起迟发或不完全的血管内皮化、从而增加亚急性或迟发支架内血栓形成风险[2-3]。紫杉醇药物洗脱球囊作为新型治疗方式的一种，近年逐渐应用于临床冠状动脉小血管病变患者中，对提升临床安全性以及降低晚期管腔丢失、残余狭窄程度有显著效果[4-5]。本研究选取冠状动脉小血管病变患者84例作为研究对象，对比分析药物洗脱支架、紫杉醇药物球囊治疗冠状动脉小血管病变患者的不良反应以及不同时间靶血管造影情况，进而探究紫杉醇药物球囊治疗冠状动脉小血管病变的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年1月—2019年12月收治的冠状动脉小血管病变患者84例。84例冠状动脉小血管病变患者遵循数字随机法将其分为对照组(n=42)、研究组(n=42)，对照组为药物洗脱支架治疗，男性25例，女性17例，年龄39～80岁，平均(63.7±10.1)岁；研究组为药物球囊治疗，男性26例,女性16例，年龄38～78岁，平均(63.8±9.7)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入标准 ①符合《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[4]中冠状动脉小血管病变诊断标准；②经冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉小血管病变，显示冠状动脉病变靶病变处血管直径2.00～2.75 mm。

1.3排除标准 ①存在急性心力衰竭；②严重钙化双支病变、三支病变或桥血管病变、慢性完全闭塞性病变；③心肌梗死且发病48 h内病患；④合并严重瓣膜性心脏病；⑤存在恶性肿瘤及其他脏器严重器官功能病变；⑥对本研究涉及治疗方式不耐受。

1.4方法 记录患者的基本临床资料，包括性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、高脂血症等及吸烟史、服药情况等。术前给予100 mg/d的阿司匹林(拜耳医药保健有限公司)药物口服治疗，180 mg负荷剂量替格瑞洛药物[赛诺菲(杭州)制药有限公司]口服治疗，以90 mg/次，2次/d剂量维持。术后双联抗血小板治疗持续12个月。冠状动脉造影、血管内超声及经皮冠状动脉介入治疗术：手术开始时所有患者均给予笔伐卢定抗凝。采用飞利浦 PHILIPSUNIQFD20血管造影机。经桡动脉入路，进行多体位投照，以明确冠状动脉病变部位及严重程度。然后在心脏舒张末期，进行冠状动脉造影定量分析(quantitative coronary angiography，QCA)测定冠状动脉直径及病变狭窄程度。术中介入操作严格遵守介入操作规范，后根据分组情况及血管内超声检查结果分别选择对应的球囊进行病变预处理。其中对照组给予雷帕霉素洗脱支架治疗，研究组给予药物球囊治疗，药物球囊为紫杉醇涂层药物球囊(SeQuent Please新普立，B.Braun Melsungen德国贝朗医疗)，药物球囊直径与血管直径的比值为(0.8～1)∶1，贴壁扩张持续30～60 s，扩张药物球囊时使用命名压7～8 atm(1 atm=101.325 kPa)，以避免夹层。药物球囊覆盖预处理部位长度并超出边缘各2～3 mm。对患者体征变化进行密切观察，确认病患体征稳定后以影像系统采集扩张后影像并保存，手术成功标准：病变血管残余狭窄<30%，无C型及以上严重血管夹层，无死亡、急性心肌梗死或需急诊冠状动脉旁路搭桥术。术后6个月复查冠状动脉造影。

1.5评价指标 QCA判断并记录病变部位，病变长度，基准血管直径，术前及术后即刻及术后6个月病变血管最小内径(minimal lumen diameter，MLD)、管腔狭窄程度。

随访时间为术后6个月及1年，随访方法包括门诊随访、电话随访、住院造影复查。

终点事件和定义：主要的研究终点为心脏原因导致的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)包括心源性死亡、支架内再狭窄、靶病变重建及支架内血栓形成的情况。如同一患者发生多种事件，按事件种类分别计算。

1.6统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用 χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术前预扩后两组患者靶血管血管内超声数据比较 术前预扩后，两组患者靶病变长度、最小管腔直径、基准管腔直径、管腔狭窄程度等靶血管血管内超声数据比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术前两组患者血管内超声数据比较

2.2手术前后两组患者靶血管造影数据比较 最小管腔直径研究组术后呈逐渐扩大趋势，对照组扩大后逐渐减低，考虑与内膜增生有关，两组的不同时点以间及组间·时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)；管腔狭窄程度研究组术后呈逐渐降低趋势，对照组降低后逐渐增加，两组的不同时点间以及组间·时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组靶血管造影数据比较

2.3两组不良心血管事件发生情况比较 术后12个月，研究组患者不良心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后12个月两组患者不良心血管事件发生情况比较

3 讨 论

冠状动脉小血管是指经冠状动脉造影显示冠状动脉病变靶病变处血管直径<2.75 mm。病变部位主要为冠状动脉分支及其中远段。因冠状动脉血管管径较小，经支架植入后易出现血管内膜增生、再狭窄，进而影响疾病预后及术后康复[6-7]。

冠状动脉小血管疾病治疗过程中，多采取介入治疗，以往临床常用介入治疗方式包括单纯球囊、药物洗脱支架等方式，但在避免血管再狭窄等方面仍存在一定的弊端。药物洗脱支架治疗冠状动脉小血管病变后，支架内再狭窄率高达25%～31%[8-9]。与冠状动脉大血管病变相比，小血管病变介入治疗后发生支架内再狭窄或血栓形成的风险增加[10]。如何处理好冠状动脉介入治疗病变部位成为目前临床主要关注的问题。而随着现今医疗技术水平发展，紫杉醇药物洗脱球囊逐渐应用于冠状动脉小血管病变患者治疗中，且效果显著[11-12]。药物球囊能够在解除机械狭窄基础上，主要通过紫衫醇向血管渗透，起到抑制内膜增生和抗炎的作用。药物洗脱支架虽也有抗细胞增殖和抗炎药物的释放，但介入治疗后残留支架聚合材料可造成持续的内膜慢性炎症反应，导致内膜不断增生[13]。

本研究比较药物洗脱支架、紫杉醇药物球囊治疗冠状动脉小血管病变患者的不良反应以及不同时间靶血管造影情况，结果显示，最小管腔直径研究组术后呈逐渐扩大趋势，对照组术后逐渐减低，管腔狭窄程度研究组术后呈逐渐降低趋势，对照组术后逐渐增加，考虑与药物洗脱支架后内膜增生有关；术后12个月，研究组患者不良心血管事件发生率显著低于对照组。进一步分析原因，由于紫杉醇药物球囊基于单纯球囊、金属裸支架、药物洗脱支架等方式优化而成，为新型经皮冠状动脉介入治疗医疗器械[14-15]，该药物球囊治疗冠状动脉小血管病变操作简单且通过率高，同时该术式有效保存了血管原有解剖结构，对机体冠状动脉血流模式影响小；另一方面，该术式下，药物可均匀于血管壁释放，内皮化延迟发生情况可能性低，且术后持续释放药物，能有效降低再狭窄情况发生率[16-18]。

综上所述，紫杉醇药物球囊治疗冠状动脉小血管病变，可有效降低晚期管腔丢失、残余狭窄程度，并有效降低不良心血管事件发生率，效果显著。