老年2型糖尿病大血管病变患者颈动脉IMT与血浆Hcy、IL-17、NGAL表达的关系

周海侠,方开峰,朱 军

(皖北煤电集团总医院超声科,安徽 宿州 234000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是严重危害健康的代谢紊乱性疾病，大血管病变是患者致死、致残主要原因，占糖尿病相关死因的70%～80%[1]。因此，寻找T2DM大血管病变的危险因素具有重要临床意义。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是动脉血管病变主要病理基础[2]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是公认的AS的独立危险因子[3]。研究证实，白细胞介素17(interleukin-17，IL-17)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)参与AS性疾病氧化应激及炎症反应过程，可能在T2DM大血管病变发生、发展中发挥重要作用[4-5]。颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)测定作为无创评价早期AS的可靠指标，可预测T2DM大血管病变风险[6]。本研究首次尝试分析老年T2DM大血管病变患者颈动脉IMT与血浆Hcy、IL-17、NGAL表达的关系，为临床诊治提供新思路。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月—2021年2月我院收治的老年T2DM大血管病变患者92例作为观察组，不伴有大血管病变老年T2DM患者92例作为对照组。纳入标准：均符合T2DM诊断标准[7]；观察组合并大血管病变，至少应符合以下任1条标准：①心绞痛或心肌梗死病史，经冠状动脉造影、超声心动图、动态心电图确诊为冠心病，②多普勒超声提示颈或双下肢动脉不规则狭窄或血管壁硬化斑块或闭塞，③脑血管意外病史，头颅CT或MRI提示缺血病灶，④下肢缺血性表现(缺血性疼痛、间歇性跛行、坏疽等)；患者及家属知情同意。排除标准：急慢性感染；合并可引起糖代谢紊乱的内分泌疾病；6个月内有血管成形术、急性心肌梗死、应激史(手术、外伤等)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法 ①资料收集：入院时询问病史，详细体格检查并记录，取患者治疗前接受的血糖、血脂检查结果。②颈动脉IMT检查：采用西门子S2000彩色超声显像仪，探头频率4～9 MHz，检查双侧颈总动脉、颈内动脉、颈动脉分叉处IMT，找出IMT最大处，在此及前后1 cm处测量3次，左右两侧共6点的平均值作为最终IMT。③Hcy、IL-17、NGAL：治疗前采集晨起空腹外周静脉血4 mL，离心(半径8 cm，3 500 r/min，9 min)，分离血浆，采用酶联免疫法检测NGAL、IL-17水平，武汉华美生物工程有限公司试剂盒；采用日本日立公司全自动生化分析仪7600检测Hcy水平。

1.3观察指标 ①比较2组收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2 h血糖(2 h plasma glucose，2 hPG)、糖化血红蛋白(glucated haemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(cholesterol total，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高度脂蛋白胆固醇(high-level level of lipoprotein cholesterol，HDL-C)、颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平；②分析老年T2DM大血管病变发病影响因素；③分析颈动脉IMT与Hcy、IL-17、NGAL水平相关性；④评价颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平对老年T2DM大血管病变的诊断价值；⑤比较联合诊断阳性、阴性患者预后情况。采用SF-36生活质量量表评价预后情况，评分越高，生活质量越好。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验；影响因素确定采用Logistic回归分析；相关性采用Pearson分析；诊断价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线，获取AUC、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，联合预测实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量；Kaplan-Meier生存曲线分析生存率，采用Log-Rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床资料、颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平比较 观察组TG、LDL-C、颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组性别、年龄、体重指数、SBP、DBP、FPG、2 hPG、HbAlc、TC、HDL-C差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床资料、颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平比较

2.2老年T2DM大血管病变发病影响因素 以老年T2DM患者是否并发大血管病变为因变量(否=0，是=1)，以TG(≤3.03 mmol/L=0，>3.03 mmol/L=1)、LDL-C(≤4.12 mmol/L=0，>4.12 mmol/L=1)及颈动脉IMT(≤1.05 mm=0，>1.05 mm=1)、Hcy(≤17.06 μmol/L=0，>17.06 μmol/L=1)、IL-17(≤36.88 ng/L=0，>36.88 ng/L=1)、NGAL(≤164.09 μg/L=0，>164.09 μg/L=1)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，TG、LDL-C及颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平均为老年T2DM大血管病变发病的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年T2DM大血管病变发病影响因素

2.3颈动脉IMT与Hcy、IL-17、NGAL水平相关性 老年T2DM大血管病变患者颈动脉IMT与Hcy、IL-17、NGAL水平均呈正相关关系(r=0.75、0.70、0.80，P<0.05)。见图1～3。

2.4颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平 对老年T2DM大血管病变的诊断价值颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平联合诊断老年T2DM大血管病变的AUC最大，为0.951，具有良好诊断效能。见表3，图4。

图1 颈动脉IMT与Hcy水平相关性Figure 1 Correlation between carotid IMT and Hcy levels图2 颈动脉IMT与IL-17水平相关性Figure 2 Correlation between carotid IMT and IL-17 levels图3 颈动脉IMT与NGAL水平相关性Figure 3 Correlation between carotid IMT and NGAL levels图4 ROC曲线Figure 4 ROC curve

表3 颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平对老年T2DM大血管病变的诊断价值

2.5联合诊断阳性、阴性患者预后情况 ROC联合诊断阳性患者躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛及总体健康评分均低于阴性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 联合诊断阳性、阴性患者预后情况比较

3 讨 论

循证医学证实，T2DM可显著促发大血管病变，早期发现并控制大血管病变是改善患者预后的重要课题[8]。动脉血管造影是血管病变诊断金标准，但其有创、可重复性差、费用昂贵，临床应用受限[9]。颈动脉IMT增厚是AS发生发展过程中的最早期阶段，是目前较公认的无创评价全身AS及T2DM大血管病变早期筛查的有效指标[10]。基于T2DM大血管病变的严重危害，需不断寻找新的AS早期预测指标。

Hcy可通过多种机制促进T2DM患者AS发生发展，如高水平Hcy加重葡萄糖直接毒性，产生过氧化物、超氧化物损伤血管内皮细胞，并刺激血管平滑肌生长，加速AS进展[11]。研究显示，Hcy是T2DM患者AS、慢性并发症的独立危险因素，且与大血管病变相关性更强[12-13]。本研究结果显示，Hcy为老年T2DM大血管病变发病的影响因素。高糖毒性、氧化应激、糖基化终产物生成、脂质异常被认为是T2DM血管并发症高危因素，而血管炎症是涉及其中的主要事件[14]。研究证实，T细胞、单核/巨噬细胞等炎症细胞及其细胞因子如IL-6、干扰素γ、肿瘤坏死因子α等均参与炎症信号传导通路激活、AS形成致血管功能障碍，尤其T细胞免疫参与T2DM患者AS病理过程[15]。动物实验显示，Th17细胞参与自身免疫性糖尿病发生，减少胰岛局部Th17细胞数量可减少胰岛β细胞破坏[16]。潘畅等[17]研究证实，长期高血糖导致免疫功能异常是老年T2DM发病机制，Th17分泌的IL-17水平增高进一步加剧免疫调节紊乱，导致胰岛细胞破坏。本研究结果显示，老年T2DM大血管病变患者IL-17水平高表达，且Logistic回归分析显示，IL-17为老年T2DM大血管病变发病的影响因素，提示IL-17可能在T2DM大血管病变发生发展中发挥重要作用。IL-17能上调或协同干扰素γ、基质金属蛋白酶9表达，进而导致AS性疾病[18]。

NGAL是一种分泌性蛋白，参与胚胎发育、细胞分化与凋亡、炎症免疫应答、肿瘤发生发展、脂质代谢等过程，是公认可早期反映糖尿病肾病严重程度的敏感指标[19]。研究发现，血清NGAL水平升高可促进T2DM患者发生AS，是一种新的AS标志物[20]。本研究结果显示，NGAL可能参与老年T2DM大血管病变发生发展。笔者认为，NGAL在动脉粥样硬化的发生发展中可能有双重作用：体内发生氧化应激时可使NGAL转录及蛋白水平升高，一方面，NGAL结合基质金属蛋白酶9，加速血管内皮损伤，促进AS形成和发展；另一方面，NGAL可清除氧化应激诱导的活性氧簇，使内皮下间隙的低密度脂蛋白氧化修饰生成氧化型低密度脂蛋白，导致泡沫细胞大量形成，促进AS发生发展。

本研究结果显示，老年T2DM大血管病变患者颈动脉IMT与Hcy、IL-17、NGAL水平呈正相关(P<0.05)，提示Hcy、IL-17、NGAL在T2DM患者AS及大血管病变评价中的应用价值。采用颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL水平对老年T2DM大血管病变进行联合诊断，ROC曲线显示，颈动脉IMT>0.94 mm、Hcy>17.55 μmol/L、IL-17>35.01 ng/L、NGAL>161.46 μg/L时，均高度怀疑发生大血管病变，联合诊断AUC达0.951，高于单独诊断。提示临床可同时检测颈动脉IMT、Hcy、IL-17、NGAL，为老年T2DM大血管病变诊断提供更全面、可靠的参考信息。此外，ROC联合诊断阳性患者躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛及总体健康评分均较阴性患者低，提示上述指标对患者预后具有一定预测价值。

综上所述，老年T2DM大血管病变患者颈动脉IMT与血浆Hcy、IL-17、NGAL表达有关，各指标可有效诊断大血管病变，为临床诊治提供重要参考信息。