超声双探头引导联合注水法在早产儿脐静脉置管中的应用及效果观察

金歌 王丹 崔璐璐 王龙君 贺晓 王永华 马丽霞 张茜

(郑州大学第一附属医院 1.重症医学科；2.超声科，河南 郑州 450052)

脐静脉导管(umbilical venous catheter ,UVC)置管是指通过患儿脐静脉置入导管，使导管尖端到达下腔静脉和右心房交界处[1]，可用于静脉补液、输血、采血及换血等治疗，为早产儿提供了天然的血管通道[2]，并已广泛应用于新生儿重症监护病房[3]。但目前部分医院置管仍以“盲置法[4]”为主，受置管者技能熟练程度及置管路径上血管分支较多等因素的影响，置管成功率为68.1%～94.5%[5]。且置管过程中若出现导管异位，则会增加心律失常、肝损伤和心包积液等导管相关并发症的发生风险[6]，严重时可危及患儿生命。近年来，有研究[7]提出在超声引导下置入脐静脉导管，虽解决了盲插置管的问题，但大部分研究介绍的引导置入方法较为粗略，临床实践可重复性低，且导管尖端定位仍依赖于发展滞后的床旁X线摄片，导致导管使用等待时间延长。本研究采用新生儿专用高频线阵探头详细展示超声引导下置管操作过程，并借助低频凸阵探头引导下注水法产生的“云雾征”间接进行导管尖端精准定位，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样法，选取2019年12月-2020年7月入住我院新生儿重症监护病房的早产儿143例为研究对象，纳入标准：(1)胎龄<37周，出生时间0～2 d的新生儿。(2)建立外周静脉通路困难，需紧急输液和输血，并需监测中心静脉压者。(3)评估需要至少静脉输液1周者。排除标准：(1)脐带结扎位置过低、脐带干结和脐带先天性畸形者。(2)合并有脐炎、脐膨出、先天性坏死性小肠结肠炎及腹膜炎等疾病者。(3)下肢存在血运障碍者。本研究共纳入早产儿143例，女83例(58.00%)，男60例(42.00%)；胎龄25～36周，平均胎龄(31.93±2.41)周；体质量0.75～3.40 kg，平均体质量(1.69±0.58)kg，低出生体质量67例(46.85%)，极低出生体质量50例(34.96%)，超低出生体质量10例(6.99%)；身长31～51 cm，平均身长(42.22±3.96)cm。本研究已通过医院伦理委员会审核(伦理审查编号：2021-KY-1188)。

1.2方法

1.2.1质量控制 成立脐静脉置管小组，成员由3名PICC专科护士、3名超声专科护士及1名超声科医师组成。超声引导下脐静脉置管由PICC和超声专科护士各1名合作完成，在实际置管过程中如遇到超声图像获取困难或辨别有困难时，需及时寻求超声科医师的帮助。

1.2.2置管方法

1.2.2.1置管前准备 (1)用物准备齐全，操作环境符合要求。(2)脐静脉导管置入长度预测：采用“[3×出生体质量(kg)+9]/2+1+脐带残端长度(cm)”的公式计算预计置管长度[8]。同时使用超声测量需置入长度：线阵探头置于患儿肚脐上方，探头指示点指向患儿头端，超声测量脐静脉肝外段长度(L0)、脐静脉肝内段长度(L1)、门静脉左支矢状段长度(L2)、静脉导管长度(L3)、静脉导管与右心房间下腔静脉长度(L4)，并记录。(3)操作者准备：规范着装，符合无菌原则，检查导管的性能，合理摆放用物。(4)患儿准备：取仰卧位，适当约束四肢，充分暴露置管部位。消毒范围：上至两乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋前线，脐带残端加强消毒。

1.2.2.2超声引导下置管 见图1。选用高频线阵(L8-18i，频率：16 MHz)及低频凸阵(8C，频率：7MHz)探头。超声实时引导：(1)距脐轮1.5 cm处剪断脐带后，助手持止血钳提拉脐带残端，便于置管。置管护士由脐静脉置入导管，并手持高频线阵探头横放于脐带根部上方，探头标志点指向患儿的右侧。当导管内置长度= L0时，确认进入腹腔内脐静脉段，超声表现为脐静脉内“=”样强回声，见图1-1。(2)当导管内置长度= L0+L1+脐带残端长度时，超声探头向上滑动，纵切扫描显示脐静脉腹腔内段“双轨征”(见图1-2a)及肝内段“双轨征”(见图1-2b)。(3)当导管内置长度= L0+L1+L2+脐带残端长度时，横切扫描显示肝左叶内门静脉左支“工”字结构后，见图1-3a，顺时针旋转探头，纵切扫描肝左叶，可见矢状段内导管强回声，见图1-3b。(4)当导管内置长度= L0+L1+L2+L3+脐带残端长度时，向患儿头端移动探头，纵切扫描显示静脉导管内“双轨征”强回声，见图1-4。(5)当导管内置长度= L0+L1+L2+L3+L4+脐带残端长度时，更换低频凸阵探头置于患儿剑突下，探头指示点指向患儿头端，超声显示下腔静脉或右心房内“双轨征”强回声，见图1-5a；若导管尖端显影不清时，脉冲式推注生理盐水2 mL，可见导管尖端流出的水花在超声影像下显示为高回声“云雾征”，见图1-5b，根据“云雾征”出现的位置调整导管置入长度使其尖端位于下腔静脉与右心房交界处。

图1 超声引导下置管二维码

1.2.2.3置管后妥善固定 导管尖端位置确定后，使用脐带扎套在脐带残端外固定导管。再次消毒脐部，采用镂空式固定法[9]妥善固定外露导管。床旁X线摄片再次确定患儿导管走行及尖端位置的骨性标志(椎体数由影像科医师给出)。

1.3评价指标 (1)置管成功率：导管回抽有回血，超声影像显示导管尖端位于右心房与下腔静脉交界处即为置管成功。置管成功率=置管成功例数/置管总例数×100%。(2)导管置入长度：统计置管成功患儿超声预测的置管长度及实际置管长度。(3)X线胸腹片导管尖端位置：置管成功后进行床旁X线胸腹片检查，由影像科医师给出导管尖端位置所对应的椎体数。(4)导管留置时间：患儿住院期间脐静脉导管留置天数。(5)导管相关并发症：于患儿出院后查阅医生病程记录，统计置管后患儿发生肝损伤、导管相关性血栓、心律失常、心包积液及坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)的例数。

2 结果

2.1置管成功率 143例患儿中，置管成功138例，置管成功率为96.5%。置管未成功的5例患儿经过反复调管导管尖端仍无法到达下腔静脉，因此选做低位留置。

2.2导管置入长度比较 置管成功的138例患儿，其导管的实际置管长度为(8.892±0.917)cm，超声预测置管长度为(8.865±0.912)cm，两者比较差异有统计学意义(t=4.533，P<0.05)；采用体质量预测置管长度为(9.544±0.881)cm，与实际置管长度比较，差异有统计学意义(t=-8.665，P<0.05)。

2.3X线胸腹片导管尖端位置 经超声证实置管成功的138例患儿中，床旁X线摄片显示有113例(81.89%)患儿导管尖端位于指南[1]推荐的最佳位置，即T8～T9胸椎水平；10例(7.24%)患儿导管尖端低于此水平；15例(10.87%)患儿导管尖端高于此水平。

2.4导管留置时间及导管相关并发症 置管成功的138例患儿，其导管留置时间为1～16 d，平均留置天数为(10.39±4.03)d，且导管留置期间未发生肝损伤、导管相关性血栓、心律失常、心包积液和NEC等导管相关性并发症。

3 讨论

3.1超声双探头引导可提高患儿置管成功率 本研究结果显示：采用高频线阵和低频凸阵探头全程引导脐静脉导管置入，患儿置管成功率达96.50%。原因分析：由于早产儿腹部皮下脂肪较少，使用高频线阵探头可清晰显示腹腔内血管[7]，有助于置管者实现动态可视化置管。在发现导管置入过程中出现异位时，能够及时调整置入导管角度，保证置管路径的精准；使用低频凸阵探头能清晰显示下腔静脉内导管强回声，且低频凸阵探头体积相对较小，在早产儿剑突下操作时灵活性高，更易获取心脏各切面，清晰进行导管尖端定位。因此，将超声高频线阵探头和低频凸阵探头相结合，在脐静脉置管过程中，可清晰显示置管路径上各段血管长度和方向，动态引导脐静脉导管置入，有效提高了患儿置管成功率。

3.2超声预测的导管置入长度更为准确 本研究中，超声预测置管长度与实际置管长度比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两者差值仅为0.02 cm，在临床实际操作中可忽略不计，表明超声预测置管长度更可靠。而体质量预测置管长度比实际置管长度约长0.6 cm，若据此长度置管，则可能出现导管置入过深，导致置管过程中患儿发生心律失常或心包填塞等严重并发症。建议早产儿脐静脉置管前采用超声预测导管置入长度，保障患儿安全。

3.3超声双探头引导联合注水法能提高患儿导管尖端定位的准确性 本研究结果显示：超声定位置管成功患儿138例(96.50%)，其中采用超声定位准确且X线摄片也显示导管尖端位于T8～T9胸椎最佳位置的患儿有113例(81.89%)。原因分析：由于患儿为早产儿，受体格发育影响，其椎体大小与间距不同，影响X线摄片的准确性，而摄片时患儿体位变化及哭闹也会影响最终结果。且X线摄片是滞后的静态影像，并不能完全准确判断导管尖端的最佳位置[6]。采用超声引导的导管尖端定位是在可视下进行，在置管过程中使用低频凸阵探头获取心脏超声的剑突下下腔静脉切面，清晰直观地观察到由下腔静脉置入的导管高回声，从而实现直视下导管尖端定位；当导管显影不清时，可借助推注生理盐水时产生的“云雾征”，间接判断导管尖端位置。以上2种情况将导管尖端定位提前至置管过程中，利用超声可视化及实时动态的特点，实现导管尖端的精准定位。因此，在脐静脉置管过程中加用心脏超声联合注水法辅助导管尖端定位，有利于导管尖端位置的准确判断。

3.4超声引导下置管可降低导管相关并发症 本研究结果显示：患儿导管留置时间为1～16 d，平均留置天数为(10.39±4.03)d，且患儿脐静脉导管留置期间未发生导管相关性并发症。原因分析：(1)超声引导下置管能缩短置管时间，减少导管在空气中的暴露，降低感染发生率。(2)置管时间缩短能减少对患儿的刺激，从而降低因患儿哭闹导致腹内压增高血液回流进入导管形成堵管的发生率。(3)超声引导下置管能直接显示导管尖端位置，减少“盲置法[4]”置管过程中反复送管及X线摄片后再次调管对患儿血管内膜的损伤。(4)超声引导能将导管尖端定位时机提前至置管过程中，并将导管尖端定位变得可视化，有效提高导管尖端位置的准确性，从而降低导管异位的并发症。

综上所述，将超声双探头联合注水法应用于早产儿脐静脉置管，可为置管操作提供可视化导航，提高置管成功率，为早产儿的抢救及治疗提供及时安全的输液通路，并减少患儿因反复调管和X线造成的损害。但需注意的是，采用注水法形成的“云雾征”对导管尖端定位时，要控制生理盐水的用量，以免加重患儿的心脏负担，以保证患儿在整个置管过程中的安全。