糖尿病视网膜病变患者延续护理的研究进展

胡哲 黄平平 赵益 雷丹丹 杨阳 高月

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430064)

糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病之一，截至2017年，我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病第一大国[1]。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是常见的糖尿病慢性并发症之一，其相对不可逆转性和对视力的严重损害，是导致成人失明的主要原因之一。据报道[2-3]，我国糖尿病人群中DR患病率为23%，糖尿病10年以上患者视网膜病变发生率高达 90%，DR引起患者失明率为16.4%。DR造成显著的疾病负担，并对患者的生活质量造成持续性影响，同时也给个人、家庭和社会造成巨大的经济负担，成为全球重要的公共卫生问题之一[4]。DR患者往往在住院期间能按照医护人员指导落实健康行为，但出院后随着时间推移及角色转变等，患者的自我护理行为和依从性会显著下降，可能导致血糖控制不佳等并发症，进一步加重了DR的进展，导致其失明的发生。延续护理是指患者在医疗机构或不同的健康照护场所之间转移时，促进护理协调和连续性的措施。有研究[5]表明，高质量的延续护理能带给患者积极的体验、更高的治疗依从性和更佳的结局。本文从血糖控制、眼底筛查、生活方式、血压控制等方面对糖尿病视网膜病变延续护理内容进行综述，同时重点针对基于信息化技术、医院-社区-家庭及多学科协作的延续护理方法进行总结，并对延续护理的开展提出建议，以期为糖尿病视网膜病变患者的延续护理提供科学依据。

1 DR患者延续护理的内容

DR的防治关键在于指导患者常规进行眼底检查及每年随访，积极控制血糖、血脂和血压，保持良好的生活方式[6]。因此，上述内容是DR延续护理的重点工作。

1.1血糖控制 有研究[7]表明，血糖水平与DR发生和进展密切相关，血糖控制不佳是DR公认的独立高危因素，且已得到认证。一项糖尿病控制和并发症试验(DCCT)[8]结果显示，加强血糖控制可降低DR的发生和发展，经过3年血糖强化治疗，可将DR患病风险降低75%。Di Bartolo P等[9]研究发现，在不需要任何降糖药物干预的情况下，若糖尿病患者血糖自我监测从每天1次增加到每天2次，能有效降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平，改善患者血糖。但Barnard K D等[10]对500例糖尿病患者的调查结果发现，仅有43%患者能做到至少≥1 次/d血糖监测。而我国仅有34.2%的糖尿病患者能做到≥1次/d监测血糖。有研究[11]发现，影响患者出院后血糖自我监测的原因有：不了解各时段监测血糖的意义、不知晓测量血糖后记录的必要性、经济负担过重及害怕测量血糖引起疼痛。因此，加强DR患者对血糖自我监测的认知度，是控制血糖水平的重要因素。利用知识讲座、理论授课及示范演练等方式，向DR患者普及血糖管理的健康知识，通过微信、APP及互联网等信息媒介，传递DR科普知识，实时监测患者出院后的血糖值，进行智能干预等，都有利于提高DR患者出院后的自我管理水平，有效控制血糖。

1.2眼底筛查 DR是可防可控的，眼底筛查是DR防治的重要工作之一[12]。美国一项研究[13]表明，对糖尿病患者实施视网膜病变筛查能节省3 190美元/视力质量调整生命年。但加拿大一项对糖尿病儿童患者筛查率的研究[14]显示，仅有19.5%的研究对象能遵守DR筛查指南，糖尿病持续时间(糖尿病病程)可能是研究对象不遵守指南进行筛查的因素。Meyer Joos等[15]研究发现，健康教育视频能显著提高DR患者的防治意识和视网膜病变筛查频次。Chariwala RA[16]等研究表明，激励机制和健康教育能显著提高DR患者的筛查率。DR患者出院后，可运用视频和文字等方式加强对患者眼底筛查的健康教育；加强与社区联动，利用远程筛查系统开展眼底检查，督促患者定期复查眼底以提高筛查率，延缓疾病进展。

1.3生活方式干预

1.3.1饮食指导 健康的饮食和生活方式可降低患者糖尿病的患病风险[12]。DR患者可适当补充长链多不饱和脂肪酸，如深海鱼类和坚果等食物，缓解高糖浓度下视网膜上皮细胞损伤程度，抑制炎症反应，阻止DR进展[17]。有研究[18-19]证实，吸烟与饮酒会增加DR患病风险，其中吸烟会诱导内皮过氧化物阴离子生成，导致血管内皮功能障碍，造成眼部组织缺血缺氧，增加DR的发生；而长期大量饮酒会显著影响眼底微循环。因此，应倡导患者戒烟限酒。指导患者每周饮酒次数应不>2次，每日酒精摄入量，女性≤15 g，男性≤25 g。吴敏娟等[20]应用个性化饮食指导联合自我效能干预对DR患者进行干预，取得显著效果。高岩等[21]编制糖尿病健康管理软件，其中饮食干预模块中，软件可根据患者情况计算1 d膳食总热量及分餐次数和自动分配每餐热量，患者根据每餐热量分配选择食物，还可计算各类食物及烹调方式产生的热量，对DR患者的饮食管理效果显著。李巧云等[22]研究表明，医院和社区医护人员联合对2型糖尿病出院患者进行饮食干预，包括检查患者饮食日记、提供饮食食谱及生糖指数表、指导患者测量食物重量及纠正不良饮食习惯，可显著提高糖尿病患者食物摄入达标率，有利于控制血糖。

1.3.2体育活动 体育活动是预防和管理2型糖尿病的关键因素。参与常规体育活动可改善血糖控制，预防或延缓2型糖尿病及并发症，同时积极影响血脂、血压、心血管事件及死亡率和生活质量[23]。Bukht MS等[24]研究发现，不参加锻炼或低水平体育活动与DR发生有密切关系，且女性患者DR患病风险稍高于男性患者。Dharmastuti DP等[25]研究发现，减少糖尿病患者日常久坐时间和开展体育活动可减轻其DR法人发生和发展。彭美娣等[26]指出，社区护士应加强对糖尿病患者运动方案的指导，指导患者每周至少参加150 min中等强度的体育活动，在运动前后护士需注意加强对患者安全性的指导。崔庆庆等[27]利用“居家糖尿病护理平台”对2型糖尿病出院患者运动情况进行监测，告知患者以文字形式描述运动方式及持续时间，通过平台上传给护士，护士收到短信提醒后，登录平台结合患者每日血糖值，判断运动量是否达标和运动时间是否合适等，并给予指导和建议，从而提高了患者自我管理水平。

1.4血压控制 血压控制被认为是DR发展的关键和可改变的危险因素。Matthews DR等[28]研究发现，加强血压控制能将DR进展风险降低34%。新加坡一项研究[29]表明，收缩压和舒张压是DR的独立危险因素。加拿大一项研究[30]显示，收缩压是DR发展的独立预测因子，收缩压每升高10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，DR发生率增加11%，增殖期病变发生率增加65%。DR患者血压控制目标≤130/80 mmHg，建议2型糖尿病患者每次随访应监测患者血压情况。目前，基于DR患者控制血压的延伸护理，主要通过患者自我监测血压、护士发放健康教育资料或开展健康讲座、提供在线咨询或患者间交流血压管理经验等方式。

1.5血脂控制 血脂异常可加重糖尿病患者视网膜微血管病变和神经元退行性改变，加强血脂管理可延缓DR进展、减少治疗需要，对DR防控具有积极作用。一项糖尿病心血管并发症防控研究[31]发现，降低血脂治疗随访4年，可使DR发病率从10.2%下降到6.5%。另有研究[32]发现，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是DR发生或发展的独立危险因素，降脂药非诺贝特对延缓DR有积极作用。提示对于合并血脂异常的DR患者出院后要加强血脂管理，评估患者血脂水平，提高服用调脂药物依从性，开展针对性健康指导，提高患者血脂达标率，延缓DR发生和进展。

2 DR患者延续护理的方法

2.1基于信息化技术的延续护理 国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[33]中提出，医疗机构要以糖尿病等慢性病为重点，加强互联网在线服务管理，创新健康服务模式，提高管理效果。互联网具有方便、快捷、高效和互动等特点，将移动互联网平台与医疗行业相结合，是紧随时代发展的必然趋势。此外，随着新冠肺炎疫情的爆发，为减少病毒传播的机会，也加速了“互联网+医疗”发展。

目前，基于信息化技术开展的DR延伸护理服务主要集中于微信公众号、微信小程序、移动APP与人工智能等形式。Mao L等[34]研究发现，将微信平台应用于DR患者，可实时更新健康教育内容，加强与患者及时沟通，同时以文字、图片、声音和视频等多媒体方式能极大提高患者的接受度。Ye TF等[35]研究表明，微信随访可不同程度的减轻DR等糖尿病并发症的发病率。陈丽云等[36]应用“糖网论坛”微信平台和“5A健康宣教微信群”对DR出院患者进行延续护理，通过建立患者电子档案、每日发送1条DR相关知识、医护及时解答患者出院后复诊和体位等问题，提高了DR出院患者疾病认知度、遵医行为和生活质量。姜文静等[37]对DR亲属实施微信随访研究发现，能显著提高60岁以上DR患者的疾病认知度，有效控制血糖。

基于移动APP的DR延续护理一般设有患者端和医护端，患者端包含信息自动记录上传、智能干预、在线提问、在线预约、服务评价与科普学习等功能，医护端设有查看患者数据报告、科普推送、在线问答及远程诊断、工作日历和护理分享等功能。DR患者出院前，护士指导患者使用手机关注APP，协助患者进入患者端完善资料，建立个人健康档案，教会患者熟练使用APP。患者出院后，医护以团队形式(包括眼科医师、糖尿病专科护士、营养师和平台运营人员等)对DR患者饮食、用药、运动和眼底复查等开展延续护理。王绵炯等[38]研究发现，将基于MCC模式的APP应用于DR患者，能明显提高患者血糖监测、DR知识、饮食控制和遵医用药的达标率。卢海霞等[39]将构建的DR患者信息管理平台应用于贵州医科大学附属医院眼科中心的122例DR患者中发现，信息管理平台为患者提供连续性及动态性的数据管理，显著提高了患者自我管理能力，有利于血糖水平控制，对于延缓DR疾病进展具有重要意义。

基于人工智能的DR延续护理已成为近年来的研究热点。目前主要应用于血糖监测、饮食管理及眼底筛查等。研究[40]显示，将人工智能应用于血糖管理，能有效降低糖尿病患者夜间血糖控制水平、降低低血糖风险、减少手指采血次数和有效进行血糖预警。上海交通大学联合上海市第六人民医院基于人工智能技术研发了一款Dimax健康饮食分析软件[40]，能精准识别至少500种食物及营养成分，帮助患者建立良好的饮食习惯，加强糖尿病患者的饮食管理。刘宗明等[41]应用研发的DR诊疗和随访系统，降低了严重增殖性DR的发病率及DR失明率。

2.2基于医院-社区-家庭的延续护理 医院-社区-家庭的一体化延续护理，是以三级医院为中心，以社区为依托，以家庭为主体，形成医院衔接社区，社区联系家庭的有效形式。三级医院负责患者住院期间治疗和护理，并于出院前评估患者存在的护理问题，将患者存在的护理问题及护理计划转告患者所在的社区护士，并对社区护士进行DR相关知识培训与指导；社区护士结合DR患者存在的护理问题制定个性化家庭护理方案，采取电话和入户等形式定期随访，了解患者在血糖、服药与运动等家庭护理的落实情况，并进行针对性的指导和健康教育。家庭护理主要是由1名长期照顾患者的家属担任，按照社区护士拟定的家庭护理方案，协助患者做好护理干预，并记录其血糖和血压值。Shukla AK等[42]于2017年1月-2019年6月在印度1个地区医院、2个街道医院和2个社区卫生中心开展了医院-社区-家庭管理模式，通过有效筛查、转诊和护理干预，减少了糖尿病患者眼部并发症发生，并证实了该模式能建立医院和社区之间良好的桥梁，提高社区工作者对DR认知，从而更好地开展DR防治工作。邓莉等[43]将医院-社区-家庭三级管理模式应用于DR患者中，干预1年后发现患者空腹血糖、HbA1c和体质指数指标均有下降，DR患者血糖监测和眼底筛查的主动性增强，且对疾病知晓率和积极治疗率明显提高。目前，医院-社区-家庭三级管理模式的有效运转必须依靠三级医院、社区卫生服务中心和家庭三方的共同参与，且三者需紧密配合，明确各自的职责和义务，搭建便捷的信息平台，建立畅通的沟通机制，加强三方的信息交流，才能实现对DR患者全程无缝隙化的延续护理。

2.3基于多学科协作的延续护理 美国眼科学会《糖尿病视网膜病变临床指南(2019)》[44]中指出，鼓励采取多学科协作方式治疗糖尿病患者全身性疾病。多学科糖尿病照护团队[45](multidisciplinary diabetes care team，MDCT)是指由不同专业的人员组成，其主要目标是培养糖尿病患者自我护理的能力，帮助患者控制血糖，减少并发症的风险。国外MDCT以患者为中心，始终将患者作为团队一员且处于核心地位，团队成员由专科医师、专科护士、护理教育者、营养师、运动生理学家、心理学家、药物治疗师和社会工作者(评估和帮助患者克服社会经济等方面的护理问题)等人员组成。我国MDCT成员及相关专业涉及相较于国外尚缺乏，团队人员大多仅由专科医师、护士及营养师和心理咨询师组成，而国内主要由眼科医护人员为主导，以眼科医师、内分泌医师、心内科、营养师和心理咨询师作为MDCT团队成员。眼科护士主要负责收集DR患者出院资料及个性化健康教育指导，眼科医师负责对DR患者进行视网膜病变分期、诊治及眼底复查指导；内分泌医师负责对DR患者进行血糖评估和调控；心内科医师负责对DR患者血压、血脂进行评估和调控；营养师负责根据DR患者血糖、血压和血脂等控制情况进行饮食评估和指导。Foster D等[46]研究发现，开展多学科团队协作，进行深入交流和良好合作，能有效提高糖尿病患者自我管理水平。Whitehead等[47]指出，与常规护理相比，以护理为主导的多学科管理模式可增加患者控制血糖的信心。杜蓉冰等[48]对2型DR患者采用MDCT协调延续护理模式，利用多学科联合门诊、网络在线咨询和每月电话随访3种形式对DR患者进行延续护理，研究表明，实施多学科糖尿病照护团队协同延续护理模式1年后，可提高DR患者防治知识知晓率，有效控制血糖，提高患者生活质量及自我管理能力，延缓DR进展。Berkowitz SA等[49]研究发现，在MDCT中，若各专业团队没有明确的目标，彼此独立工作，在跨学科合作时，不能化解各专业方面的分歧，团队成员认为自己的专业权威受到了挑战，往往会影响团队成员的归属感，从而不能充分发挥各专业团队的优势。因此，建议对DR患者进行多学科团队协作延续护理时，各专业团队成员应明确以患者为中心的共同目标，将患者视为一个整体来考虑，共同关注患者血糖、血压及眼部并发症等全身情况，进行深入交流与合作，充分利用各学科专业优势，制定患者血糖和血压等管理目标，采取最有效的随访计划和干预措施，以保证患者获得高质量的护理服务。

3 小结与展望

DR已成为成年人失明的主要原因，其发病率呈逐年上升趋势，糖尿病致盲已成为严重的公共卫生问题。针对DR出院后的延续性护理，国内研究报道较少，因此，可借鉴国外成功经验，结合我国国情，从DR延续性护理的内容和方法等方面积极探索研究一套适合我国DR患者的系统化延续护理方案，以提高患者血糖管理水平，延缓DR疾病进展，降低DR致盲率，节约医疗资源与成本。