高职护理学生参与中医护理技术服务性学习模式的反思日记分析

龚媛媛 陈延 陈元芳 黄蓉

(1.常德职业技术学院，湖南 常德 415000;2.常德职业技术学院附属医院，湖南 常德 415000)

中医护理是中医药文化的重要分支,也是护理专业的特色专业课程。所有的护理专业都开设了中医护理课程，并进行了中医护理技术的教学。但在中医护理技术的教学中，大都采用的是教师讲解示教，学生模仿练习的这种传统教学模式[1]。有研究[2]表明，传统模式忽视了学生学习的主动性、创新性及积极性，学生被动地接受知识，死记硬背和机械训练，对所学知识缺少推理，缺少反思，缺乏真实的临床实践，进入临床后无法将所学知识有效应用于临床中医护理工作中，且不能满足社会对中医护理人才的需求。而服务性学习作为一种教育创新方法，其目的是通过学生参与由学校和其他组织开展的服务活动，以学生为中心，通过以课程目标为导向的服务性活动的设计，帮助学生将知识和情境结合起来，探寻知识的目的与功用，建构和发展知识体系，提升独立思考与解决问题的能力。学生在完成课程学习目标的同时，也为社会提供真实有价值的服务，增强其社会责任感[3]。国内外研究[4-5]已证明，服务性学习迎合了护理专业教育对学生职业价值观和角色发展的要求，也加强了学生核心能力的培养。而在服务性学习中，对整个活动的反思是必须的和重要的核心环节[6]，只有通过有效反思，学生才能从整个实践活动中取得收获。也让教师和服务性学习的促进者有机会指导学生，观察学生在服务性学习中的反应。本研究通过分析参与过中医护理技术服务性学习学生的反思日记，剖析其参与的体验，明确存在的问题，并提出合理的对策，为更有效地使用该教学模式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样法，于2020年9月1-30日选取常德职业技术学院2019级护理专业1个班的45名学生为研究对象。纳入标准：自愿参加本研究并签署知情同意书；语言表达清晰且具有表达意愿。排除标准：近期患严重疾病或发生相关重大事故者；活动期间休学和病假者。纳入的45名学生中，男6名、女39名，年龄 18～20 岁，平均年龄(19.28 ±0.56)岁，为全国高考统招学生，学制3年。

1.2方法

1.2.1教学方法 (1)课程安排设计：中医护理课程共54个课时，其中理论22个课时，实训32个课时(14个课时用于校内实训，18个课时在任课教师带领下进入真实临床的社区卫生服务中心开展服务性学习)。组建中医护理教研团队，邀请临床护理专家进行座谈调研，初步确定7项服务性学习项目：健康评估—中医体质辨识；健康教育—情志调摄；健康教育—中医药膳；技能实践—穴位按摩；技能实践—温灸；技能实践—拔罐；技能实践—刮痧。(2)服务性学习准备阶段(以穴位按摩为例介绍)：校内理论课时，教师已利用信息化的教学方法完成经络腧穴课程的讲解。校内实训课时，学生已完成在同学身上找出常用的40个穴位及按揉手法的学习。课余充分利用碎片的时间，借助手机软件经络腧穴APP，巩固常用穴位的定位方法。发放自编的服务性学习手册，内容包括：课程目标，服务目标、小组分工及知识技能储备要求；实施阶段的护理评估和护理诊断，护理计划及实施，注意事项。(3)服务性学习实施阶段：每组同学选择1位由临床带教老师提供的服务对象(均为老年人)，参照服务学习手册的要求和方法，评估老年人的健康状态，开出穴位按摩处方，得到带教老师或医院指导老师的认可后，实施穴位按摩。并通过健康教育教会老年人常用保健穴的自我按摩方法，以达到服务性学习的活动目标。(4)服务性学习反思交流：将参与服务性学习班级分为8组，每组5～6人。活动完成后由组长带领成员对照反思大纲，进行反思及经验交流，并写成反思日记。

1.2.2资料收集方法 学生以组为单位于2020年9月-2021年1月服务性学习后进行反思日记的书写，内容可从小组制服务性学习模式的活动形式、中医护理技术的学习收获、尚存问题、改进方法和体会建议5个方面进行书写，字数500字以上。于服务性学习后1周内提交，7个服务性项目共收集56篇反思日记。反思日记的提交虽然是以组为单位，但要求每位同学都要进行5个方面的反思，但最后由1位同学进行汇总。为保护个人隐私，本文中学生姓名均以S加组名代替。

1.2.3资料分析方法 用现象学资料分析Colaizzi 7步分析法：(1)反复阅读反思日记。(2)提取有重要意义的陈述。(3)对重复出现的有意义的陈述进行编码。(4)汇集编码的观点，并进行分类。(5)无遗漏地写出详细描述。(6)辨别相似观点，进行主题提炼。(7)返回学生处求证，最终确定主题。本研究中前2名作者独立完成前 6 步后，对不一致的观点进行讨论，并征求第3作者的意见，以保证资料提取合理和有效。

2 结果

2.1学生学习方法和效果的提升

2.1.1服务性学习，实现以用促学 在中医护理技术的学习中引入服务性学习模式，比传统的实训课堂更能激发学习兴趣，调动学生学习的主动性。S3：“以前都是被动地接受知识，死记硬背和机械反复训练，很少去思考为什么可以这样。例如我们告诉患者按摩内关穴能够缓解头晕心慌，患者问我为什么时，我却答不知道怎么回答，只好临时悄悄用手机百度。而现在我面对患者去做操作前，我都先去弄明白其中的道理，做到心中有数。”S5：“第1次给患者进行穴位按摩时，患者问我四缝穴在哪，我特别紧张，因为我不知道，看来以后我除了掌握老师规定记住的40个常用穴位，还需要加强临床其他常见穴位的学习和实践。”S8：“我们面对的是真人，不是模型，也不是同学模拟的患者，而是真正的患者，所以，我必须提前将艾灸的知识和方法掌握熟练。”

2.1.2服务性学习，促进知行合一 理论与实践相结合，教学与临床相结合，是护理教育的着力点。通过服务性学习实践能有效促进知行合一，将理论课上学到的知识用到实践中。S1:“今天为患者找足三里穴，我是按书本上的定位方法找，结果患者并没有得气的感觉，临床带教老师告诉我，在现有的足三里下1.5寸的地方再试试，结果患者得气感很强。这真的是实践出真知！” S6:“有鲜活生动的案例，一下子就让我记住了体质辨识中湿热质和瘀血质的特点，死记硬背是达不到这种效果的”。S4:“在真实的临床进行学习时，我学会了‘注意细微差别’‘用更敏感的眼睛看患者’，以及‘从患者的角度去思考’”。S2：“刮痧操作,看似简单,但真正自己动手操作起来却有难度而且很费力。此外，实际工作中不能照搬书本上的理论,要结合患者的实际情况，有重点选择刮拭的经络和穴位，这样临床工作才有效益。”

2.1.3服务性学习，提升职业认同感 面对真实的患者，实施正确的操作，得到积极的有效反馈，极大地提升了学生的职业认同感。S1:“学习完体质辨识后，在社区指导老人进行体质测评，并进行体质调护的宣讲时，有位老爷爷拉着我的手说，家里要是有一个学医的，尤其是学习中医的孩子多好呀！渐渐地我喜欢上了这个职业，坚定了做护士的决心”。S4：“今天一个下午，我为5个患者进行了拔罐，虽然有点累，但也感受到快乐和成就感。对护理工作有了更深的感悟，不后悔选择这个行业，也不再迷茫。” S6:“我们在帮助患者的同时，还可以提高自己的实践技能，希望常常参加这样的学习活动，为社区卫生服务贡献自己的力量。S8：“通过服务性学习，可以预见自己将来的临床工作，明白职业的使命和意义”。

2.1.4服务性学习，促进了团队合作及人文沟通 开展每一项中医护理技术的服务性学习，都需要组内成员的共同努力才能完成，个人任务的完成情况影响到组内任务的完成进度，所以大家深刻体会到团队合作的重要性。S5：“这种学习方式挺好的，全组成员通力合作，从搜集资料到整合到实施，大家根据所长都出力，朝着共同目标努力”。S3:“以组为单位为病人提供治疗方案时，开始大家意见有分歧，经过不断沟通，最终达成了一致”。在服务性学习实践中，大家充分认识到，做一个会“说话”善沟通的护士，在工作中能够起到事半功倍的效果。S2:“老师说对患者进行评估时，要避免诱导性提问，从患者角度出发，让他们主动说感受和想法。我今天在评估时好像掌握到要点。” S8:“临床带教老师说回答患者的问题时，都应以实事求是的态度，知道多少回答多少，对自己不知道的，待查阅有关资料后再回答。千万不要妄自下结论。” S4:“认识到临床中耐心与患者进行有效沟通，可避免医疗纠纷，甚至在某些情况下沟通比操作还更重要。”

2.2对中医护理认知的改变

2.2.1感受中医护理技术的神奇，转粉中医护理及课堂 S1：“我以前一直觉得中医还是有效的，只是一个慢郎中，用来调慢性病。这次看到临床老师为一位痛经的同学进耳部刮痧，刮完不到一刻钟，痛经就缓解很多了，真的是大开眼界。” S4：“中医好神奇哦，我们临床带教老师好厉害，他在为腰疼患者背部膀胱经刮痧时，发现第9和10胸椎出痧很多，结合患者口苦厌油及食欲差的情况，建议患者去做B超，结果发现患者肝内囊肿以及胆囊内有息肉”。S7：“一个周末的晚上，弟弟吃多了冰淇淋后捂着肚子喊疼，家里人正想送去医院。我想起老师说的寒能凝结气血，不通则痛。而艾叶能温经活血，散寒止痛。于是跟家人说，给我半个小时给弟弟做艾灸，如果不能缓解，再送医院。结果我就是按照老师讲的方法艾灸神阙穴十分钟不到，疼痛就缓解了。家里人不停地表扬，坚定了我要好好学习中医护理的决心。”

2.2.2树立中医药自信，践行“信中医、爱中医、用中医” S6：“在社区服务学习的过程中，我学会了穴位按摩、艾灸、拔罐和刮痧，并尝试在生活中运用饮食调理和精神调摄进行养生。S2:“刚开始我对自己的拔罐技能并不自信，对于留罐的穴位的定位也觉得不精准，但是那位大叔说，我拔罐的技术跟我老师差不多，拔罐后背部轻松很多了。我觉得老祖宗给我们留下的这些中医护理技术真的是瑰宝，值得我们传承和发扬。S5：“中医治未病的核心理念可概括为“三防”,即未病防发、已病防变和病愈防复。完全契合健康中国行动的理念。真的值得我们大家去学习的宣传。”S8:“通过这7次服务性学习，我觉得中医护理技术相比西医而言，在疾病预防与治疗及养生等方面具有独特的优势，但是要因人而异，辨证地使用。

2.3服务性学习存在的障碍

2.3.1实践活动时间不足 因为课程一般是2节课90 min连排，虽然是在就近的社区进行服务性学习，但是因为前期患者、用物、环境的评估及准备需要一定时间，导致部分项目操作时间不足，练习机会不够。S8：“每次社区服务性学习的时间大部分是2节课，有时服务性学习的实践还没有结束就要准备赶回学校上其他的课。”S6：“因为服务性学习时间短，考虑到患者意愿因素，1个组里能每次参与动手实践的学生有限，其他人只能在旁观摩或者帮忙。我们组其他同学都羡慕我能有机会上台完成任务。”S5：“因为排课的时间段不一样，患者的流动性太大了，希望每次能有多位患者实践的机会。”

2.3.2学习准备要求高，学习压力增大 (1)准备不充分，影响实施效果。想要如期开展服务性学习，校内学习实践的准备要充分，否则会影响到服务性学习的效果。S3：“每次服务性学习前，我们需要根据临床带教老师发过来的病例，按照服务性学习项目书去准备与总结，需花费较多时间，学习压力大”。S5：“每次来社区前，我都要在实训室或者寝室认真练习，怕为患者服务时，因为不熟练，被患者拒绝”。S8:“在为患者进行穴位按摩时，患者说我们按摩手法没有力度，还需跟老师加强练习后，才能为患者实施”。S4：“因为我们目前的知识面还很浅窄，在社区为患者讲饮食养生时，时常会被问到其他各种食材的性味归经，吃了能补什么？我们经常被问得回答不出来，羞得躲在一边不敢说话。”(2)社区及患者的配合意愿，影响服务性学习的开展。临床见习是学生获得临床感性认识的第1步，服务性学习的过程离不开社区的支持和患者的理解配合。临床老师遴选合适的愿意配合的患者，对服务性学习的有效开展有很大的帮助。S8：“我准备为一位大叔进行9种体质测评时，大叔直接说他没有时间，不感兴趣”。S2：“一位爷爷说如果要他成为我们的标准患者，必须要给他钱，因为他为我们提供了服务”。S1：“孩子，不是我不愿意给你当患者，等你们学会了练熟了，考到证，我再给你当患者，毕竟人不是机器，治坏了不可以再修。”

2.3.3存在服务过度，学习实践不足 把学生置于真实的临床场景中进行服务性学习，学生既是服务者也是学习者。但是在实践过程中，有部分学生被分配提供一般事务性服务，存在操作实践不足的情况[7]。S2：“那位奶奶同意我给她做体质测验，前提是帮她把买回来的菜送到家里，结果快下课才把体质测试做完，连体质分析都没有时间了。” S4：“我今天整个上午都在帮临床老师洗玻璃火罐和擦玻璃火罐，根本没有怎么动手操作练习。” S5：“今天赶到社区做夏病冬养的膏肓节，老师说刚好可以学习药膳养生，然而2节课的时间大部分是在给患者分诊排队和打包药物。”

2.3.4担心潜在的医疗风险 参与服务性学习的学生虽然在校内进行了专项学习和训练，也有临床带教老师指导，但是操作技能还处于模仿阶段，临床经验也欠缺，操作中根据病情应变的能力不足，技术欠规范熟练，标准防护不到位等，都会存在潜在的医疗风险[8]。S1：“为病人艾灸过程中，手法太重，艾灰掉落烫到患者，起了一个小水泡，还好患者没有追究。” S2：“今天在为患者拔罐过程中，有点紧张，闪火后，玻璃罐未吸附稳，后面掉落摔碎了，把患者吓了一跳。” S4：“刮痧过程中，遇到骨骼隆突的部位时未及时将力度调小，结果将患者肩胛部的皮肤刮破了，虽然及时处理和道歉了，患者也没有说我，但是对于刮痧我还是有心理阴影”。S5：“今天为1位带状疱疹的患者进行艾灸，老师特别提醒我会有接触传播，要戴手套，要将用过的艾灸盒进行消毒。”

3 讨论

3.1服务性学习模式促进了学生综合能力的提升 服务性学习是一种新的教学模式，它将知识技能的学习与社会服务性活动相结合，密切社区与护理教育机构的联系合作，为学生提供临床实践和感受服务需求的机会。在实践中，学生化被动学习为主动学习，主动思考、主动找资料、主动协调人际关系、主动发现问题和解决问题、主动反思与主动总结。学生自主学习能力在得到提升的同时，其知识、技能及职业态度素养等综合能力均得到了相应提升[9]。因此，服务性学习模式非常符合护理专业实践发展的需要。

3.2服务性学习模式有利于中医护理技术的学习及传承 中医护理具有很强的实践性、技术性和应用性。将服务性学习模式运用于中医护理的教学中，积极响应了国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》[10]中的：“构建理论、实践教学与临床护理实际有效衔接的课程，提升学生的评判性思维和临床实践能力。”中医护理技术中的艾灸、穴位按摩、拔罐、刮痧与饮食调理等，具有“简、便、廉、验”的特点，非常适合在社区基层卫生机构开展。学生通过服务性学习的实践，感受到中医护理技术的神奇后，纷纷转粉中医护理，在后续的学习中积极主动，自然而然地树立“信中医、爱中医、用中医”的观念。

3.3针对反思日记，完善中医护理技术的服务性学习模式 为完善中医护理技术服务性学习模式，结合反思日记提出如下建议：(1)充足准备：服务性学习实践前，通过学习平台的大数据掌握学生的准备情况，通过组内同学的帮扶，督促每位学生进行充分的知识及技能准备，如掌握常用穴位的定位及作用、14种经络的循行、艾灸种类及手法、常吃食物及药膳的性味归经等，同时学生还需明确服务性学习实践的目标及流程，只有准备充分才能如期开展实践。(2)合理设计：跟教务科申请合理安排服务性学习的实践时间；与社区签定协议，建立长期稳定的合作，遴选并培训临床带教老师，通过服务性手册规范服务过程，防止服务过度与学习实践不足；筛选合适的患者，并通过公益服务及礼品提高社区患者的积极性和依从性，尽量满足人人想技能实践的要求。(3)规避风险：组织线上职业防护讲座，强化防护观念；操作前做好患者的评估和解释沟通工作，操作中认真细致规范实施，操作后做好健康教育；强化临床带教老师的责任感，加强实践过程中的监督和管理。

综上所述，服务性学习是一种能将服务实践和理论学习相融合，教学和临床相对接的教学模式，非常适合于中医护理的教学。它能促进学生综合能力的培养，激发其对中医护理的学习兴趣和传承信念，为培养高素质护理人才及探索中医护理教学改革提供了新思路与新途径。