重症患者血液净化非计划性下机危险因素及预防的研究进展

吴玲玲 许小明 张洪涛 李小悦 先冬梅 邓睿华

(1.遵义医科大学珠海校区，广东 珠海 519000；2.遵义医科大学第五附属(珠海)医院，广东 珠海 519041)

血液净化指各种连续或者间断清除体内过多水分和溶质的治疗方法[1]。随着血液净化技术的飞速发展，其适用领域由肾病拓展到全身炎症反应综合征、重症胰腺炎和多器官功能衰竭等多种疾患[2]。血液净化已成为重症监护室(intensive care unit，ICU)患者医疗的重要手段，是否完成目标上机时间是评判血液净化治疗效果的重要依据。但多种因素引起血液净化治疗被迫中断导致的非计划性下机已成为共性问题[3]。临床将非计划性下机界定为未完成预期目标或未达到预期治疗时间的提前下机[4]。据报道[5]，重症患者血液净化非计划性下机率约为9%～22%，各种因素造成的非计划性下机不仅使治疗难以取得最佳疗效，加重重症患者心理与经济负担，同时也增加了重症医护人员工作负荷，造成医疗资源浪费。因此，探究非计划性下机的危险因素及预防策略尤为重要。以往研究多基于单一影响因素制定降低非计划性下机率的护理措施，且研究对象缺乏针对性。鉴此，为系统整合资源，探索贴合重症患者需求的个性化及高效的预防策略，降低非计划性下机率，本文对重症患者血液净化非计划性下机的主要原因、危险因素和预防策略进行综述，以期为制定循证实践策略和健全干预方案提供依据。

1 重症患者血液净化非计划性下机的主要原因

体外循环凝血是重症患者血液净化非计划性下机的主要原因，主要指血液净化治疗时，由于滤器、管路及静脉壶等出现血栓、血块或跨膜压及静脉压升高造成体外循环凝血频繁触发报警，当报警无法解除时将导致非计划性下机，其发生率高达67.6%～74.6%[6]。有研究[7]报道，滤器纤维出现血栓或血块引起体外循环凝血是造成非计划性下机的重要原因。一项回顾性调查[8]结果显示，330例次血液净化治疗中因滤器凝血引起的下机例数高达140例，且以Ⅱ级和Ⅲ级滤器凝血为主。临床上常以滤器纤维束凝血程度划分等级，当滤器发生凝血的纤维束数量>50%时，静脉压会显著升高[9]。静脉压及跨膜压是反映血液净化治疗时管路静脉端和综合压力的指标，提示血液通过滤器膜的压力，若逐渐形成血栓、血块或滤器膜缓慢被清除出来的毒素物质堵塞均可造成压力值进行性升高，诱发体外循环凝血，造成非计划性下机[10]。Kakajiwala等[11]研究表明，静脉压与跨膜压每升高1 mmHg(1mmHg≈0.133kPa)，凝血风险各增加1.5倍；另有研究[10]指出，跨膜压过高导致报警无法解除是非计划性下机的危险因素。此外，静脉壶也是凝血的好发部位，血凝块常见于静脉壶滤网、静脉壶顶壁和侧壁。由于碳酸氢钠长时间从静脉壶端输注到血液循环管路中，在“气-液”接触面的作用下体外循环凝血风险大大提升，张坤[12]的研究也证实了这一观点。

2 重症患者血液净化非计划性下机的危险因素

2.1抗凝方式选择不当 抗凝方式选择不当是非计划性下机的危险因素。目前，常见的抗凝剂可选用肝素、低分子肝素或枸橼酸钠，可选择局部抗凝或全身抗凝[13]。一项纳入898例次行血液净化治疗的回顾性研究[14]表明，无肝素抗凝组非计划性下机率高于低分子肝素抗凝组。近年来，越来越多的学者[15-19]对危重症患者抗凝剂种类选择提出不同看法。一项纳入1 615例重症患者的荟萃分析[15]指出，肝素抗凝组和无抗凝组滤器使用时间无显著差异。多篇文献[16-17]一致认为，枸橼酸抗凝效果更佳且可有效延长滤器使用寿命。Bai等[18]研究显示，对出血风险高的重症患者使用枸橼酸作为抗凝剂，相比局部或全身肝素抗凝降低出血风险效果更佳(RR=0.36，95%CI为0.21～0.60，P<0.001)。KDIGO-AKI临床指南[19]建议将枸橼酸钠作为首选抗凝剂，在最新共识[17]中也提出类似观点。但现有的研究多为单中心、小样本和观察性研究，建议研究人员在未来开展多中心和大样本的前瞻性对照研究进行验证支持。

2.2患者疾病相关因素 重症患者往往病情复杂，常伴有内环境紊乱，且合并高血压、多器官功能衰竭和全身免疫反应综合征等多种情况，原发疾病的复杂性决定血液净化的困难程度。当出现感染及创伤等诱因时，患者内源性凝血系统被激活，血液呈现高凝状态，凝血风险大大提高，极易出现非计划性下机。一项纳入174例病例的临床调查研究[20]显示，血流速度缓慢是非计划性下机的危险因素。因病情限制的长期卧床制动导致血流相对缓慢或病情需要行机械通气支持时，正压通气引起回心血量相对减少，心排出量相对下降，也会引起血流速度相对缓慢，导致滤器和管路的凝血风险明显上升[21]。此外，重症患者治疗中输注血液制剂或高粘稠液体引起血液及血浆黏度增高，进而增加凝血风险及患者躁动、配合度差、体位不当和血管条件欠理想等情况，均会导致血流不畅，进而增加非计划性下机风险。

2.3护理人员管理缺乏 重症患者病情危重，且短期进展快、波动大，而血液净化技术专业性强，操作风险大，每个环节都需要熟练地操作才能保证血液净化机正常运行。因此，对护理人员的专业理论知识和实践操作能力提出了极高的要求[22]。由于医疗水平和人力资源的限制，护理人员通常需分管多例患者或多台血液净化机，可能无法做到及时且迅速地解除机器报警，以保证治疗的安全性和连续性。此外，部分低年资护理人员缺乏临床经验，尚未形成系统的临床思维与及时准确识别和解除各种报警的能力，无法根据压力监测值变化及时调节抗凝剂用量，未能严格按照操作规范运行血液净化流程等，一定程度上均会延长机器报警时间，增大体外循环凝血风险，缩短滤器使用寿命，造成非计划性下机[23-24]。

2.4导管相关性感染 导管相关性感染是血液净化治疗过程中发生率较高且较为严重的并发症，主要包括导管相关性血行感染(Catheter-Related Blood Stream Infection，CRBSI)和导管相关性局部感染(Catheter-Related Local Infection，CRLI)，其发生率约占所有导管相关性感染的90%[25]。导管相关性感染的发生与导管留置时间、置管部位、机体免疫力、APACHEⅡ评分数值、敷料选择与透析频率等多种因素有关[26-28]。一项纳入1 974例次经中心静脉置管建立临时血管通路行血液净化治疗的研究[29]指出，导管留置时间与高龄是引起CRBSI的危险因素(OR值分别为0.352和1.994)。有研究[30]显示，ICU的CRBSI发生率较高，大量使用抗生素(OR=2.66)与长期留置导管(OR=1.03)是发生CRBSI的独立危险因素。另有研究[31]表明，经股静脉置管建立长期血管通路会增加CRBSI的发生风险(OR=4.483，95%CI为1.81～11.08)，造成非计划性下机。

3 重症患者血液净化非计划性下机的预防策略

3.1预防体外循环凝血 合理的体外循环管路管理可有效预防重症患者血液净化非计划性下机。有研究[32]指出，采用床旁活化凝血时间监测技术指导抗凝调控可有效减少非计划性下机。有文献[33]显示，使用生理盐水冲管可预防治疗时长>5 h的体外循环管路凝血，减缓跨膜压和滤器前压等压力值的上升速度。另有报道[34]显示，生理盐水冲管结合护理管理法可达到同样效果。但有同类研究[35]认为，护理人员每小时花费在血液净化管理上的时间并未减少，该方法不仅不能有效延长滤器寿命，还会额外增加护理人员工作时长。此外，抗凝药物的合理使用可有效减少因回血和凝血造成的非计划性下机。一项纳入1 960例研究对象的荟萃分析[36]显示，枸橼酸钠可降低体外循环管路凝血的风险(RR=1.44，95%CI为1.10～1.87)。因此，建议在未来的临床工作中可从有效冲管、合理使用及调控抗凝药剂量等方面制定体外循环凝血的预防策略。

3.2管理患者疾病因素 重症患者行血液净化时，临时血管通路所在部位肢体尽可能摆放至与置管穿刺时相同的体位，以减少深静脉导管贴壁导致的引血不畅。当患者血压较低无法进行连续性血液净化时，应遵医嘱补充血容量，积极做好液体管理，避免因动脉压过低造成非计划性下机。当患者出现烦躁不安时，应及时评估镇静镇痛药物用量及效果，遵医嘱适当调整药物用量并持续跟踪和动态评估，以达到最佳镇静镇痛效果，降低因躁动引起的非计划性下机。当患者因病情需要进行血制品或高粘稠度液体输注时，严格按照血制品输注要求进行操作，避免因操作不规范导致血制品性状改变，而造成非计划性下机。因此，为保持重症患者血液净化治疗的连续性，应从体位、液体管理、镇静镇痛和输注特殊药物等多角度综合制定预防策略，以整体观念系统和整体地管理患者疾病相关因素，预防非计划性下机。

3.3规范护理程序及操作 血液净化作为一项专业性极强的技术，每个环节都关系到血液净化治疗能否顺利进行，需要专业的知识、扎实的临床技能和预见性思维。有学者[37]设计重症患者血液净化治疗护理参数核查表并展开应用发现，上机前规范填写并核查参数可降低血液净化参数执行相关问题发生率和缩短上机时间。规范化教学培训是将理论应用于临床的重要转化步骤。经临床路径教学法规范化训练的护士岗位胜任力较强，专科素养得到快速的提升[38]。提示管理者应制定实施要素层面的预防策略，构建血液净化规范化操作程序并开展规范化培训，从源头上提升护理质量和预防非计划性下机。建议未来可深入探索基于循证实践的预防策略，实现持续质量改进。

3.4预防导管相关性感染 通畅的血管通路是行血液净化治疗的必要条件，而导管相关性感染的发生不仅增加了抗菌药的使用率和住院费用，还延长了患者住院时间[39]。一项回顾性研究[40]提示，基于循证护理思路构建循证实践方案可有效提高护理人员无菌意识，同时降低CRBSI发生率。此外，有学者[41]采取FOCUS-PDCA程序以持续质量改进模式进行多环节干预，使CRBSI发生率由0.83%降至0.5%。因此，全面风险管理与全程感染防控是预防CRBSI的关键要点。提示医护人员应树立风险意识，根据院感要求制定预防策略，在置管及维护的各个环节遵守无菌原则，从操作前、中、后严格做好手卫生消毒，落实细节风险管理，积极预防导管相关性感染。

4 小结

非计划性下机不仅造成患者血液丢失，影响治疗效果，还增加了护理人员工作量，如何及早发现危险因素并采取个性化干预措施已成为全球关注的热点问题。抗凝方式选择不当、患者病情危重、护理人员管理缺乏和导管相关性感染等均可能造成非计划性下机。导管类型及置管深度等因素对血液净化非计划性下机的影响尚存争议，未来需开展大规模和前瞻性的临床研究以进一步验证。在今后的研究中，可结合血液净化非计划性下机的危险因素构建风险预测模型，量化评估各种危险因素引起的非计划性下机风险，制定个性化循证实践方案，以期最大程度降低血液净化非计划性下机率。