儿童重症监护室患儿早期活动的研究进展

马丽 苏予洁 裴菊红 苟玲 张亚斌 豆欣蔓,5

(1.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730010；2.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；3.青海省人民医院，青海 西宁 810000；4.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；5.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030)

儿童重症监护室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)是指集中收治儿科危重症(呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸心跳骤停、休克、惊厥及严重中枢神经系统抑制等危及生命疾病)的病房。PICU患儿病情危重，为维持其安全和血流动力学稳定，患儿常处于镇静及制动状态。镇静及制动虽能提高治疗的依从性，但易造成患儿身体功能障碍。研究[1]发现，PICU患儿会迅速出现肌肉萎缩，入住第5天股四头肌纤维厚度下降可达9.5%。患儿骨骼肌质量的急性丧失可能导致其身体残疾，其很难恢复到患病前的状态。Namachivayam等[2]对1982-2006年入住过PICU的患儿进行出院后随访研究发现，1982年中度至重度残疾的儿童为8%，2005-2006年期间其残疾率上升到了18%。Namachivayam等[3]对入住PICU≥28 d的患儿进行长达20年的研究发现，>2/3的幸存者存在中度或重度残疾。有研究[4]指出，患儿入住PICU后，应尽快开始早期活动，以降低PICU患儿身体功能障碍的发生率。但我国关于PICU患儿早期活动的研究尚处于起步阶段，其早期活动的实施也面临诸多问题和挑战。本文对PICU患儿早期活动的概述、临床意义、研究现状及早期活动不足的影响因素进行综述，旨在为PICU患儿早期活动的开展提供依据，从而促进患儿康复，改善患儿预后，进而提高PICU患儿生活质量。

1 PICU患儿早期活动的概述

“早期活动”是指在PICU期间尽早开始的任何身体活动，“活动”是指具有足够强度及能够产生生理效应的体力活动，是促使机体增加通气、加强循环、中枢和外周的血液灌注、肌肉代谢和提高警觉性的活动，主要包括被动活动、辅助下主动活动或自主主动活动、床上活动(如改变体位和坐姿)、转移、静止步态和/或行走、使用自行车测功机或虚拟现实游戏进行活动等[5-6]。但国内外目前对PICU患儿早期活动的研究中“早期”的定义并没有统一的标准，Choong等[7]和 Fink等[8]认为，患儿应在进入PICU后48 h内进行早期活动；也有研究将早期干预纳入标准定为入PICU后的24～96 h内[9-10]。

2 PICU患儿早期活动的临床意义

多项研究[11-13]已证实，早期活动可提高ICU患者呼吸肌的锻炼、肢体肌力、日常生活能力和生活质量，缩短机械通气时间和ICU住院时间，减少镇静剂使用量，改善ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)和ICU后综合征(Post-intensive care syndrome,PICS)等。但PICU患儿早期活动的研究多集中于安全性及可行性上，针对早期活动有效性的临床研究较少。Wieczorek等[14]对200例PICU患儿制定个体化散步方案，研究结果显示，科学且有序的开展渐进式活动可减轻ICU-AW和PICS的程度；Betters等[15]对74例PICU机械通气患儿实施渐进式四级活动方案，结果显示，该方案不仅改善了患者的ICU-AW和PICS，还缩短了机械通气时间和住院时间；Tsuboi等[9]对57例肝移植术后患儿进行非同期对照研究发现，早期活动不仅可提高患儿的生活质量，还可能对患儿的身体和神经认知等方面有积极影响[15-16]。

此外，PICU患儿有较高的谵妄发生率。一项PICU多中心调查[17]发现，儿童谵妄的发生率为25%；也有研究[18]报道，儿童谵妄的发生率高达57%。成人PAD(Pain,Agitation,and Delirium)策略中提示早期活动可有效降低谵妄的发生率，这一策略中的建议同样适用于儿童[19-20]。Wieczorek等[14]开展的PICU患儿早期活动质量改进项目也证实了PAD中早期活动可降低儿童谵妄的发生率。一项旨在加强单中心PICU内谵妄诊治并监测其发病率的质量提升计划中，谵妄发生率随集束化管理各阶段措施的实施而降低，谵妄干预方案实施后10个月，平均谵妄发生率为19.3%；镇静方案及早期活动方案实施后，平均谵妄发生率为11.84%[21]。

综上所述，虽然PICU患儿早期活动有效性的研究大多为小样本研究，但在一定程度上表明了早期活动可有效改善患儿的临床结局。

3 PICU患儿早期活动的研究现状

目前，多数研究已证实PICU患儿早期活动是安全可行的，Choong等[22]研究中PICU患儿开展了卧床自行车活动，无相关不良事件的发生。这与一项前瞻性队列研究[10]结果相似。一项早期活动质量改进项目[14]对200例危重症患儿实施了渐进性分级早期活动方案，结果也提示早期活动对PICU患儿是安全可行的。但关于PICU患儿早期活动临床实施的研究仍处于起步阶段，临床上已开展PICU患儿早期活动的研究中，应用较多的早期活动方案有渐进型活动、目标导向型活动、互动视频游戏和床上脚踏车活动等[14,22-24]。早期活动的最佳时间、剂量和持续时间尚无统一的标准，参与研究的人员也较少[25]。描述儿科重症患儿进行早期活动的研究大多为小样本研究或个案报道，缺少随机对照研究，Cuello等[26]发表的系统综述中，共纳入11篇关于PICU患儿早期活动文章，仅有2篇为随机对照研究。早期活动指南可促进医务人员及时对危重症患儿评估，使PICU患儿早期活动尽早安全的进行。但调查[27]显示，有74.3%的PICU医生反馈无早期活动指南。此外，与成人ICU患者相比，PICU患儿更易发生非计划性拔管[28]，为防止非计划性拔管等不良事件的发生，PICU患儿早期活动开展不足，Pollack MM等[16]、Choong K等[22]和Hopkins等[28]研究发现，有26%的PICU患儿接受了活动治疗，在入院后48 h内接受活动治疗的仅为9.5%。因此，未来国内外仍需进一步探索，进行大样本多中心的研究，为临床实践提供依据。

4 PICU患儿早期活动开展不足的影响因素

4.1PICU医护人员对患儿早期活动相关知识缺乏 目前，国内PICU患儿早期活动的开展不容乐观，PICU医护人员对患儿早期活动认知的研究较缺乏，但成人ICU医护人员对早期活动知信行的研究具有一定的参照作用。研究[29]指出，ICU护士对成年患者早期活动的认知偏低(合格者仅占55.73%)、信念较好、行为较差，且护士年龄越小，分值越低。ICU专科护士对机械通气患者的研究[30]显示，护士对早期活动的认知较好，但行为与认知并不一致，临床ICU护理人员仅按常规护理对患者进行翻身和主动或被动的关节活动度练习。一项关于对加拿大医生和理疗师的认知和实践调查[31]发现，>50%的医生和理疗师缺乏足够的知识或培训来动员接受机械通气的患者进行早期活动，尽管康复师认为自己训练有素和见多识广的可能性是医生的2.5倍，但仍需依赖医生的医嘱来对患者实施早期活动。因此，为了促进PICU患儿早期活动的开展，有必要对PICU医护人员进行培训，加强相关知识和技能的学习，以提高医护人员的认知和技能。

4.2人力资源缺乏 儿童作为特殊群体，生理和心理都处于发展阶段，有其自身的发展特点。早期活动的评估需综合考量患儿的个体情况以制定个体化及适应其发展规律的早期活动方案，如需要呼吸治疗师评估呼吸功能、言语治疗师评估语言发展状况和营养师评估营养状况等。但我国大多数PICU均存在人力资源短缺的现象，物理治疗师、呼吸治疗师和护士等人力资源不足均限制了早期活动的开展。提示可考虑将医生、护士、康复师与营养师等组成以护士为主导的多学科团队，团队各成员彼此分工，但又相互配合避免人力资源的浪费，从而达到事半功倍的效果。其中，护士负责组织多学科团队对患儿进行集体会诊评估，医生担任最终决策者。此外，护士在早期活动方案的实施过程中应鼓励家属共同参与，协助护士实施早期活动，不仅缓解了人力资源缺乏的问题，还增强了家属自我价值感，提高家属满意度。

4.3PICU患儿早期活动开始及停止时间不明确 目前关于PICU患儿开始早期活动的最佳时机尚无统一的标准。有学者[32]认为，在没有禁忌症及符合安全标准的情况下，入住PICU后24 h内应进行早期活动；Wieczorek等[14]研究认为，应在入住PICU后72 h内进行早期活动；另有研究[26]认为，PICU患儿早期活动应在入住PICU后48～72 h内启动。鉴此，提示医务人员应在患儿入住PICU后尽早进行评估，评估患儿呼吸、循环与神经系统，无禁忌症及满足各项指标即可开展早期活动。如早期活动过程中出现任何不良事件，应立即给予处理，待不良事件消除，医务人员需重新评估患儿情况，符合早期活动条件时再继续进行早期活动。

停止活动的最佳时间也无统一的定义。在成人早期活动的文献中，Sricharoenchai等[33]指出，在患者出院或恢复功能水平时可停止活动；Schweickert等[34]指出，在患者具备日常生活和独立行走能力时停止活动训练；也有研究[35]发现，与出院时停止活动干预的患者相比，出院后继续进行康复治疗的患者行走的距离更远。上述研究表明延长早期活动方案的实施对患者更有益。因此，PICU医务人员可借鉴对成年患者的研究经验，在医疗环境条件允许的情况下，尽可能延长早期活动方案的实施。

4.4家属因素 儿童入住PICU后，家属常因不确定患儿疾病结局等因素而承受巨大的压力和恐惧，而医务人员采用通俗易懂的语言与家属沟通，及时介绍患儿疾病相关知识或信息可减少家属的压力与恐惧。杨芳等[36]研究发现，PICU患儿的生命健康情况是患儿家属最重要的需求。由于缺乏相关知识，家属存在“此时患儿应保证充足的休息与舒适、早期活动不利于患儿的病情恢复等”错误认知，以及出于对活动的安全性问题考虑而不同意患儿早期活动。因此，有必要对患儿家属进行关于早期活动相关知识的普及和教育。

5 建议

5.1建立多学科团队 多数成人早期活动研究的结局指标是步行，儿童早期活动目标需根据其具体情况设定，因此，多学科团队合作在PICU患儿早期活动的评估与实施方面具有重要作用[37-38]。通过多学科之间的合作交流能促进多项工作的快速有序开展，且多学科团队协调配合可促进早期活动的安全实施[31]。Wieczorek等[14]认为，关于早期活动的参与、教育、执行和评估等都需要一个多学科协作团队，为每一阶段的安全进展提供依据及建议。王素娟[39]指出，多学科协作团队应包括医生、护士、康复治疗师、呼吸治疗师与营养师(儿童患危重疾病期间充足的营养可促进功能恢复)等。PICU患者收治范围年龄跨度大，生理和心理等方面都还处于发育阶段，在早期活动的实施过程中需综合考虑每例患儿的认知、功能和发展能力等。多学科协作团队可从多个角度出发对患儿进行个体化讨论，全面评估，并制定个体化渐进式早期活动方案，实施过程中需密切观察、随时调整并及时处理，确保早期活动的安全有效实施。同时，多学科协作团队的参与可提高早期活动的有效率，有利于PICU患儿早期活动的质量改进。

5.2制定PICU早期活动护理流程 当前PICU患儿早期活动的实施暂无标准方案，应借鉴国外实施经验，制定PICU患儿早期活动护理流程。入住PICU后24 h内评估患儿情况，每个阶段的评估均需多学科协作团队成员共同商议决定，早期活动方案可参照Wieczorek等[14]根据患儿具体情况制定的三级活动方案；各级运动的指征根据患儿呼吸系统和神经系统评估结果制定[40]。早期活动实施过程中做好各项指标的监测和全程陪护，定期就患儿情况进行交流，及时调整干预措施，评估干预成效，积极探索基于循证的早期活动方案，完善相关的护理实践标准，形成一套符合我国PICU患儿早期活动评估、实施、指标监测和应急事件处置等的管理体系，保证PICU患儿早期活动实施过程的规范化。此外，定期开展多种形式的早期活动知识和技能培训，增强多学科团队成员对早期活动的认知和实践能力。鼓励家属共同参与早期活动，可参考已被认为具有较高可行性的查丽玲等[41]构建的成年患者家属共同参与的早期活动模式，根据PICU患儿早期活动方案采取不同的探视方案及频次，有利于患儿的配合，增强医务人员与家属之间的信任，也可使家属更好的胜任患儿转出PICU后照顾者的角色。

5.3分层护理 按疾病严重程度及相关禁忌症进行分层干预已在成年患者早期活动中证实是可行的[42]，考虑到儿童年龄跨度大，不同年龄段发展规律不同等特点，依据患儿心理发展情况进行分层干预，进一步研究早期活动对不同年龄段患儿的影响，同时需进行干预性研究以确定不同年龄段患儿早期活动的最佳实践，为制定适合中国PICU患儿早期活动的指南和操作流程奠定基础。

5.4鼓励PICU患儿家属参与早期活动 随着护理服务质量的不断提升，整体护理逐渐发展起来，以患儿和家属为中心的护理理念及家属支持的重要性逐渐受到医护人员的重视。Abdulsatar等[24]认为，家属更了解患儿的需求，于探视时间在床旁鼓励患儿进行活动，可促进早期活动的顺利实施。另有研究[43]指出，家属参与早期活动对改善患者预后有积极的促进作用，同时可预防家属心理压力过大造成的不良后果[44]。因此，应鼓励家属参与患儿早期活动，与医护人员协调配合，共同实施早期活动，缓解人力资源缺乏问题，减轻患儿家属的心理负担。但如何在实施过程中对患儿家属进行科学规范化指导是未来值得探索的问题。

6 小结

PICU患儿早期活动具有安全性和可行性，且能促进危重症患儿身体机能恢复，有效改善其预后。但目前PICU患儿早期活动的实施仍面临着诸多挑战，使得早期活动开展受限。要使早期活动作为临床护理常规，对患儿产生长期的积极影响，就必须克服实施过程中可能存在的阻碍因素，综合考虑患儿的各种因素、多方面护理和集束化管理，以更好的促进危重患儿的康复，提高患儿的生活质量。因此，国内外学者需共同努力，积极探索，制定出适合本国国情和医疗环境的早期活动指南及相应的标准化流程，使这一工作成为常态化，早日纳入日常护理工作中。