早期清醒俯卧位联合经鼻高流量氧疗对轻中度ARDS患者的研究

张勤芹 唐诚 缪翠维 李泉

急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者病死率高达40%[1]，俯卧位(Prone position,PP)通气是ARDS的重要治疗方法之一，可以改善氧合、纠正低氧血症[2-3]，但是俯卧位仅在氧合指数PaO2/FiO2<150 mmHg的严重ARDS推荐使用，且推荐用于气管插管、机械辅助通气的病人[4]。经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula,HFNC)可改善患者氧合，减少气管插管率[5]目前逐渐成为轻中度ARDS患者一线氧疗方式[6]。在Covid19疫情中，专家建议HFNC时，可指导清醒患者在耐受的前提下采用俯卧位，能起到缓解呼吸困难的作用[7]，且能够改善新冠肺炎导致的急性低氧性呼吸衰竭[8]。也有临床报道HFNC联合俯卧位成功救治了重症新冠患者[9-10]。对于普通的肺炎导致的ARDS，HFNC联合早期清醒俯卧位是否适用，临床未见研究报道。本研究在对普通肺炎导致的轻中度ARDS患者，HFNC联合早期清醒俯卧位，观察对氧合指数及插管率、病死率、不良反应等的影响。报告如下。

资料与方法

一、对象

本研究为前瞻性研究。选取南通市中医院、宿迁市第一人民医院重症医学科2020年3月—2021年3月收治的肺炎引起的轻中度ARDS患者89例，分层随机分组为观察组和俯卧位组。

纳入标准：(1)符合中华医学会学会关于肺炎诊断标准[11]；(2)符合柏林大学医院关于ARDS 诊断标准[12]；(3)患者的ARDS由肺炎引起；(4)近3个月内未接受免疫抑制剂、糖皮质激素等，对本次研究产生影响的药物。

排除标准：存在以下任意一条：(1)呼吸疲劳的体征(RR>40次/min，PaCO2>50 mmHg,pH<7.30，以及明显的辅助呼吸肌肉使用)(2)需要立即气管插管的患者(PaO2/FiO2≤100 mmHg，无法保护气道或意识不清或格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS≤14分)(3)血液动力学状态不稳定(4)拒绝配合俯卧位(5)拒绝气管插管者。

二、研究方法

两组病人入组后均给予HFNC通气，俯卧位组入组后在HFNC的基础上使其俯卧位。其余治疗均按照常规给予患者积极的病因治疗及对症支持等综合治疗。

俯卧位的持续时间和频率：患者上半身使用被褥或枕头行PP，如存在颌面部水肿、胸部皮肤受压破损，预防性给予敷料保护，避免餐后立即(餐后30分钟内)实施俯卧位，必要时进行胃肠减压。在HFNC保持PP至少1小时；如果患者对PP的耐受性良好，则PP会一直持续到患者感到太累而无法保持该姿势。在患者入院后，每天至少进行3次PP。在PP期间不使用镇静剂或使用小剂量镇静药物，维持RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)评分-1到1分。每隔15分钟由床旁护士对患者的PP舒适性和耐受性进行监测, 及时清理患者气道分泌物，避免管路打折，鼻塞脱出。

采用双鼻道鼻塞导管连接呼吸湿化治疗仪，流量均设置为60L/分，温度37℃，吸氧浓度根据SpO2调节。

本研究入组病人的目标指脉氧值(SpO2)>90%，吸氧浓度为能达到目标SpO2的最低吸氧浓度。患者达到插管标准即予经口气管插管。

插管标准：两个中心给予气管插管进行有创通气标准一致，满足以下任意一项立即予插管治疗：(1)患者呼吸困难进行性加重(呼吸频率≥40次/min)(2)患者血氧饱和度不能维持(SpO2≤85%)超过5分钟(3)出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)(4)患者意识不清(GCS评分≤12分)，不能自主清除气道分泌物。

本研究通过南通市中医院、宿迁市第一人民医院伦理委员会审查，伦理号：通中院[2020]字005。

三、观察指标

(1)两组患者的气管插管率，住ICU时间、28天病死率(2)两组28天病死率。(3)于第3、7天，两组患者仰卧位时抽取动脉血，记录两组氧合指数、吸氧浓度。(4)俯卧位组每次PP的持续时间，不良反应发生及对症处理后情况。

四、研究设备

心电监护仪为斯百瑞OH-70B,气分析仪品牌为德国罗氏，型号cobasb123。HFNC仪器采用新西兰Fisher-Paykel公司生产的呼吸湿化治疗仪AIRV0爱我系列产品，产品型号PT100AZ，呼吸管路和水罐套装采用900PT501型号。

五、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料比较

共收入符合诊断标准的ARDS患者89例，主要诊断均为肺炎合并ARDS，两组年龄、性别、APACHEⅡ评分、初始吸氧浓度(FiO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、及纳入病例所属研究中心，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组气管插管率、ICU住院时间、28天病死率(见表2)。

对照组插管18例，死亡9例，俯卧位组插管9例，死亡5例。观察组气管插管率、ICU住院时间少于俯卧位组，均有统计学差异(P<0.05)。28天病死率两组无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组气管插管率、ICU住院时间、28天病死率比较

三、两组治疗过程中吸氧浓度、氧合指数变化(见表3)。

治疗前，两组FiO2、PaO2/FiO2无统计学差异，治疗后两组患者较治疗前，FiO2均下降，PaO2/FiO2都上升(P<0.05)，且治疗第3、7天，俯卧位组FiO2低于同期对照组(P<0.05)，PaO2/FiO2高于同期对照组(P<0.05)，有统计学意义。

表3 两组吸氧浓度、氧合指数变化

四、俯卧位组俯卧位时间及不良反应情况

俯卧位组患者每日俯卧位时间平均12.067±2.87 h。

俯卧位组出现与体位相关的不良反应有:面部压伤2例，低血压2例，呕吐4例，头晕4例。面部压伤经过消毒及局部减少压迫后好转；低血压2例均为一过性，予暂时性增加升压药物维持血压，约1小时后可撤除升压药物；呕吐者均为胃内容物，使经口进食患者延长进食后仰卧位时间，持续胃管滴入患者减少胃肠营养速度，处理后未再发生呕吐；头晕患者予以密切检查生命体征，未见明显异常，言语安慰后均能较快好转。

讨 论

本研究为双中心研究，使用同一品牌的HFNC仪器，研究过程中采用统一的插管标准，统一的调节HFNC仪器参数设置标准，采用统一的清醒俯卧位方式及不良反应处理流程，保证了研究的同质性。

本研究显示，俯卧位组较对照组最终减少插管率，在治疗过程中第3天及第7天俯卧位组氧合指数提高更加明显，需要的氧浓度更低，且俯卧位组的ICU住院时间对照组更短。两组患者28天病死率无明显差异，俯卧位组由体位引起的不良反应不多，能较快好转。

笔者通过分析认为，患者的氧和指数之所以能从早期清醒俯卧位中受益，考虑可能原因有两点：1)轻中度ARDS患者可能也存在不同程度的背侧肺泡塌陷、通气/血流失调等病理因素，这些病理因素也能从早期的清醒俯卧位中受益，通过改善肺组织压力梯度，改善局部肺顺应性和肺均一性等，进而改善氧合最终改善患者氧和指数。2)本研究采纳的病例均为肺炎，俯卧位时，在重力的作用下更利于背侧肺部的分泌物经气道排出，有利于控制感染。俯卧位组氧和指数的较快好转导致了对吸氧浓度的较低要求，在一定程度上减少了长时间高浓度吸氧引起的肺损伤，有利于病情好转，最终导致俯卧位组患者的插管率降低。病情较快的好转、较低的气管插管率，直接导致了俯卧位组患者ICU住院时间减少。

本研究中，俯卧位组出现一些不良反应，主要有面部压伤，低血压、呕吐、头晕，但均不严重，经过积极的处理，能很快好转，不良反应在可控范围内。既往的机械通气患者俯卧位时需要大剂量镇痛镇静药物，不良反应较多，主要有压疮、非计划性拔管、气管导管堵塞、低血压等[13]，且需要多人协作俯卧位进行，一般建议俯卧位在有经验有条件的单位展开[14]。本研究中，患者在接受HFNC时，意识清醒，无需高剂量镇静药物，俯卧位较易操作，时间由自己控制，自主活动较方便，能及时调整对身体局部压迫，减少了不良反应的发生。既往有研究显示，由新冠肺炎导致的中重度 ARDS 患者进行非插管俯卧位通气，每日中位俯卧位时间为10小时[15]。在本研究过程中，我们在患者能耐受的情况下，尽可能延长俯卧位的时间，进行多次俯卧位来累计延长俯卧位时间，通过指导俯卧位、右侧卧位、左侧卧位等体位变化，提高患者的耐受性，在俯卧时，进行轻度的镇静也可以提高患者的耐受性。所以本研究中大多数对俯卧位耐受良好，不良反应可控，俯卧位组患者每日俯卧位时间平均12.067±2.87 h，较既往报道时间延长。

本研究中两组患者28天病死率无明显差异，研究过程中当病例达到插管标准，及时予以气管插管接呼吸机辅助通气，后续按照规范积极治疗，提示我们，早期俯卧位并不能改善患者病死率。

综上，对于肺炎引起的轻中度ARDS患者，在HFNC的基础上联合使用早期俯卧位，可减少插管率，且患者耐受性良好，不良反应少。但是HFNC联合使用俯卧位能否用于其他疾病引起的ARDS，仍需要更加深入的研究。