2例早产婴幼儿先天性结核病案例分析

覃四妹 莫双燕 吴锋耀

作者单位：530023 广西 南宁，南宁市第四人民医院[广西艾滋病临床治疗中心(南宁)]

先天性结核病(congenital tuberculosis)是一种罕见、严重的结核病，国内外报道病死率略有不同, 但均极高[1-3]。原因是由于先天性结核病早期缺乏典型的结核感染临床表现，极易误诊、漏诊。为进一步提高对先天性结核病认识，探讨如何防治先天性结核病发病，本文回顾性分析总结一对早产龙凤胎临床确诊为先天性结核病的病例。

病例资料

病例1：双胞胎之小毛，男，年龄3月22天，籍贯广西桂平市。因“反复发热3月余，气促、呻吟15天”于2021年02月25日入院。试管婴儿，G1P2孕30周+1天剖宫产出生，出生时无复苏史，出生体重1410 g，生后立即转当地市人民医院新生儿科进一步治疗，出生第7天出现发热，低热为主，体温最高为38.0℃，给予抗感染治疗，具体用药不详，疗效欠佳，仍有反复发热，于2021年1月1日至2021年1月20日转上级妇幼保健院住院治疗，先后予头孢他啶、头孢曲松、美罗培南抗感染，体温反复，痰涂片抗酸杆菌阳性，诊断：先天性结核病，全身结核感染。给予HR方案抗结核治疗，用药两天后，患儿肝功能损害，家属要求出院，出院后未再用结核药物，单纯口服护肝药物，体温反复。患儿出现呻吟、气促症状，至当地市人民医院就诊，痰涂片抗酸杆菌阳性，诊断：先天性结核病、重症肺炎、败血症，给予HR方案抗结核、头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南抗细菌感染，症状无缓解，后转我院进一步治疗。入院查体：体温37.0℃，脉搏137次/分，呼吸42次/分，体重2.92 kg，神志清楚，精神、反应欠佳，全身皮肤黝黑，皮肤弹性差，哭声响，前囟平软，右颌下可触及一大小约1×1 cm淋巴结，质韧，边界清楚。右侧耳后可见一脓肿，大小约1×1 cm ,无明显波动感，皮温不高。双侧腋窝、腹股沟可触及数颗大小不等的淋巴结肿大，质中，活动度可。颈软，呼吸费力，可见明显吸气凹陷征，双肺呼吸音粗，可闻及少许干、湿性啰音，腹隆起，腹肌无紧张，未触及包块，肝脏肋下6 cm可触及，边缘钝，质中；脾脏肋下3 cm可触及，边缘钝，质中，肠鸣音正常，四肢肌张力增高。血常规 白细胞 19.8×109/L、中性细胞数 15.6×109/L、淋巴细胞数 2.7×109/L、中性细胞比率 78.7 %、淋巴细胞比率 13.8 %、C反应蛋白定量 108.40 mg/L；肝功能 白蛋白 28.8 g/L、总胆汁酸 151.2 μmol/L，余未见异常；腹部B超、颈部淋巴结B超：1) 肝右叶稍低回声团，肝稍大；2) 右侧耳后皮下、下颌内实性低回声团；胸部CT：1) 两肺感染性病变，考虑肺结核并感染；2) 两侧肋骨改变考虑骨折愈合改变；上腹部CT：1) 考虑肝SIV段钙化灶；2) 脾脏内小片状低密度影，内小钙化灶；3) 双肾均匀增大，左肾多发小钙化灶；4) 胆囊及胰腺显示不清；5) 腹壁、肠间隙软组织水肿；6) 考虑腹主动脉旁、两侧肾门区、肠系膜区多发淋巴结显示，部分淋巴结增大、钙化；腰椎穿刺术脑脊液压力240 cmH2O，脑脊液常规未见明显异常，脑脊液生化蛋白定量 551.3 mg/L、脑脊液葡萄糖 1.98 mmol/L、脑脊液氯化物 118.6 mmol/L；3次胃液涂片查抗酸杆菌均为2+。入院予HR方案联合利奈唑胺抗结核治疗，患儿发热、气促等症状缓解，奶量增加，肝脾、淋巴结肿大逐渐缩小，住院1个月后办理出院，出院继续口服药物治疗。

病例2：双胞胎之大毛，女，年龄3月22天，籍贯广西桂平市。因“反复发热3月余，气促、呻吟10天”于2021年2月20日入住当地市人民医院。试管婴儿，G1P1孕30周+1天剖宫产出生，出生时无复苏史，出生体重1710g。生后立即转当地市人民医院新生儿科进一步治疗，出生第8天出现发热，低热为主，给予抗感染等治疗，具体用药不详，疗效欠佳，于2021月1月1日至2021年1月20日转上级妇幼保健院住院治疗，先后予头孢他啶、头孢曲松、美罗培南抗感染治疗，疗效欠佳，体温反复，痰涂片抗酸杆菌阳性，诊断：先天性结核病，全身结核感染。给予HR方案抗结核治疗，上药两天后，患儿肝功能损害，但损害程度较双胎之小毛严重，停用抗结核药，以护肝治疗为主，家属要求出院，出院后未再口服抗结核药物，单纯口服护肝药物，体温反复，入院前10天，患儿出现呻吟、呼吸急促、呼吸困难症状，程度较双胎之小毛明显，至当地市人民医院就诊，血常规 白细胞 21.3×109/L、中性细胞数 16.8×109/L、淋巴细胞数3.2×109/L、中性细胞比率 78.9%、淋巴细胞比率 15.0 %、C反应蛋白定量 110.6 mg/L；肝功能正常；胸部CT：1)两肺感染性病变，考虑肺结核并感染，病灶广泛；2)双侧胸腔积液(少量)；上腹部CT：1)考虑肝SIV段钙化灶；2)脾脏内小钙化灶；3)双肾均匀增大，左肾多发小钙化灶；4)考虑腹主动脉旁、两侧肾门区、肠系膜区多发淋巴结显示，部分淋巴结增大、钙化；痰涂片抗酸杆菌阳性，诊断：先天性结核病、全身结核感染、重症肺炎、呼吸衰竭，给予HR方案抗结核、美罗培南抗细菌感染及呼吸机辅助呼吸，入院治疗5天后，病情无明显改善，家属放弃治疗。

患儿母亲病史，母亲因原发不孕行胚胎移植术，移植前完善结核相关检查，具体不详，孕期定期产检，未发现异常。父亲38岁，既往体健。母亲产后20余天出现发热，伴有盗汗，在当地检查诊断为血型播散型肺结核，按HRZE方案抗结核治疗，于2021年5月因“双眼视物模糊”在桂平市人民医院行头颅MRI检查：颅内多发环形强化影，考虑颅内结核，不除外转移瘤，转我院结核科住院治疗，完善相关检查，诊断：1)血行播散型肺结核； 2)结核性脑膜炎，抗结核方案HRZ联合莫西沙星、利奈唑胺,目前门诊随访，恢复尚可。

本组2例病例，根据病史，考虑诊断先天性结核病，生后双胎均予异烟肼、利福平抗结核治疗，但因早产儿肝脏功能基础差，不耐受抗结核药，出现药物性肝损，抗结核治疗不能持续，导致病情不能控制，出现呼吸困难，虽经过积极治疗，双胎之大终因病情危重，家属放弃治疗而死亡；双胎之小转入我院后经过HR方案联合利奈唑胺抗结核治疗，发热缓解，奶量增加，呼吸困难缓解，监测血常规及C反应蛋白定量等感染指标恢复正常及胃液涂片抗酸杆菌阴性，肝脏、脾脏、淋巴结逐渐缩小，胸部CT提示病灶较前吸收，予出院。出院后继续口服异烟肼、利福平及利奈唑胺抗结核治疗。于2021年04月27日回院复查， 查体：全身可触及少许黄豆大小淋巴结，肝脾脏肋下1 cm可触及，边缘钝，质中。查血常规、C反应蛋白定量及腰椎穿刺术脑压正常，脑脊液常规正常，脑脊液蛋白定量 305.00 mg/L、脑脊液葡萄糖 2.76 mmol/L、脑脊液氯化物 118.40 mmol/L，继续予异烟肼、利福平及利奈唑胺口服治疗，随访至2021年7月，家属因个人原因自行停药，病情反复最终死亡。

讨 论

先天性结核病(congenital tuberculosis)是一种罕见、病情进展迅速，早期缺乏结核感染特征性临床表现，早期诊断难度大，极易误诊及漏诊，死亡率极高。目前先天性结核病诊断标准仍延用1994年Cantwell等[4]修正后诊断标准，只要符合其中一条即可确诊：①出生后1周内出现结核病变；②肝脏原发性综合征或干酪性肉芽肿；③胎盘或母亲生殖器有结核感染；④排除产后感染的可能性。本组病例患儿均为30周+1出生早产儿，生后第7天、第8天就出现发热，热型无规律性，非结核感染特征性表现，发热病因多复杂，早期诊断难度大，可能是导致新生儿期当地医院医生没有第一时间考虑结核感染原因之一；患儿经过多种抗生素治疗，疗效不佳，产后患儿母亲出现发热，有典型结核感染表现，完善结核相关检查确诊为血行播散型肺结核，患儿痰或者胃液查抗酸杆菌阳性确诊结核感染，而双胞胎患儿起病时间分别为生后第7d、8d及伴有明显肝脾肿大、影像学检查肝脾均可见钙化灶，考虑患儿出生后立即送至新生儿科住院治疗，与母亲隔离，家族中及医务人员无其他结核病患者，排除后天接触感染的可能，故诊断先天性结核病成立。目前国内外诊断先天性结核病的检验方法多，有体液涂片查抗酸杆菌、结核培养、PPD实验、结核抗体检测、PCR检查、胸片等，黄仕琼等[5]，陈桂华等[6]报道阳性率差异很大，但阳性率最高为体液涂片找抗酸杆菌，阳性率可达75%以上。本组病例痰液及胃液体涂片查抗酸杆菌阳性率达到100%，与文献报道一致。先天性结核病如在新生儿期发病，临床表现凶险，病情进展快，但因缺乏宿主免疫反应，临床表现常无结核特异性症状，常与病毒感染和细菌感染的脓毒症状相似，早期容易漏诊及误诊。临床中如遇反复发热及经过正规抗感染治疗，效果欠佳病例，即使患儿母亲孕前及孕期未有明确结核病史，均需考虑到先天性结核病的可能，临床医师需详细了解患儿母亲病史，尽早完善结核实验室检查，尤其是尽早留取痰液、胃液等体液标本送检，尽早明确诊断，早期治疗是降低死亡率关键。先天性结核病的发病率逐年升高，与赵利师等[7]报道一致，如何降低先天性结核病发病率，Hema Mittal等[8]报道，母亲在分娩前已完成抗结核治疗或在分娩前已接受至少两周抗结核治疗者，其所生新生儿患先天性结核病可能性明显降低。

综上所述， 先天性结核病病情进展迅速，病情凶险，早期缺乏特征性临床表现，早期诊断难度大，极易误诊及漏诊，导致死亡率极高。如于新生儿期发病，临床上以持续发热、气促等呼吸道症状为主要表现，实验室检查白细胞、CRP升高时，经正规抗生素治疗效果欠佳，需考虑先天性结核病的可能。因此，仔细询问病史十分重要，尤其是母亲围生期有无长期发热、慢性咳嗽等病史，积极完善胸部X/CT等相关辅助检查，及时确诊，及时干预治疗。而确诊先天性结核病检查方法较多，体液涂片找抗酸杆菌阳性率最高，利于早期快速诊断。基于先天性结核的危害甚大，而如何降低发病率，关键在于孕期及时准确筛查出患结核病孕妇，及时进行抗结核治疗是有效可行的方法之一。确诊结核的实验室方法众多，有体液涂片查抗酸杆菌、结核培养、PPD实验、结核抗体检测、PCR检查、胸片等，但如何在孕妇早期发现、早期治疗，减少新生儿先天性结核的发病率、死亡率，是今后关注的方向。