急性心肌梗死患者胆红素水平和Gensini评分的相关性研究

董 博

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 急诊科，北京100038)

急性心肌梗死的发病率和死亡率都很高，严重威胁着人类的健康和生命安全，主要是由于炎症、氧化应激的激活导致冠状动脉血管内皮损伤，不稳定斑块形成，继而发生痉挛、破裂，血栓形成导致心脏急性缺血。大量研究表明，急性心肌梗死的发生及冠脉病变的严重程度和血清胆红素水平有关[1]。本研究旨在对急性心梗病人通过Gensini评分以评估冠状动脉的严重程度，分析血清胆红素与冠状动脉狭窄程度的相关性，以探讨血清胆红素水平与冠状动脉病变的关系，能否成为冠脉狭窄程度的独立预测因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015-01至2017-06就诊于首都医科大学附属北京世纪坛医院诊断为急性心肌梗死，病历资料完整并全部完成冠状动脉造影的病人，共165例，其中男性105例，女性60例，平均年龄(62.95±13.54)。入选标准：参考2009年的全球心肌梗死统一定义[2]。即心肌坏死生化标记物升高，且至少伴有下述情况之一：(1)心肌缺血症状；(2)心电图显示ST-T改变或者新发LBBB；(3)心电图显示病理性Q波形成；(4)冠状动脉介入或超声提示室壁运动异常。排除标准：资料不全及影响血清胆红素水平的疾病患者，如严重肝肾功能损害、严重心力衰竭、肿瘤恶病质、感染及血液系统等疾病，近期未服用降血脂药物。

1.2 方法

记录AMI患者一般情况，年龄、性别、既往病史，于空腹8 h后，二天清晨抽血，检测总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、纤维蛋白原(FIB)、糖化血红蛋白(HbA1c%)，所有入组患者均行超声心动图检查，测量左室射血分数(LVEF)。

1.3 Gensini评分

所有AMI病人均急诊行冠状动脉造影检查，必要时行球囊扩张及支架植入术，由两名心内科副主任医师进行Gensini评分[3]，对每支冠脉狭窄程度进行定量分析。评分标准如下：即狭窄程度以最严重处为标准，狭窄直径<25% 计1分，25%-50% 计2 分，51%-75% 计4 分，76%-90% 计8分，91%-99% 计16分，100%完全闭塞 计32分。不同阶段冠状动脉乘以相应系数：左主干病变：×5；左前降支病变：近端×2.5，中段×1.5；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5，远端×1；后降支×1；后侧支×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1。各病变支得分总和即为患者Gensini评分，得分越高说明狭窄程度越严重。

1.4 分组方法

根据TBIL四分位数将患者分为4组：第1四分位组(TBIL≤10 μmol/L)，第2四分位组(10 μmol/L16 μmol/L)，对各变量进行趋势分析。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料比较

4组患者性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史均无统计学差异(P>0.05)。4组间年龄、LDL-C、Gensini评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。第1四分位组年龄大于第3四分位组和第4四分位组(P<0.05)；第 1四分位组Gensini评分高于第 2 四分位组、第 3 四分位组、第4四分位组(P<0.01)；第 4四分位组Gensini评分低于第 3 四分位组(P<0.01)；第4四分位组LDL-C均高于第1四分位组、第2四分位组、第3四分位组(P<0.01)。

表1 4组患者生化指标、Gensini评分比较

注：与第1四分位组比较，*P<0.05；与第2四分位组比较，ΔP<0.05；与第3四分位组比较，○P<0.05

2.2 血清胆红素水平与冠心病各危险因素的相关性分析

血清总胆红素、直接胆红素水平、间接胆红素均与 Gensini 评分呈负相关(P<0.01)，TBIL、DBIL与TC、LDL-C呈负相关(P<0.01)，与 HDL- C 呈正相关(P<0.05，见表 2)。

表2 血清胆红素水平与冠心病各危险因素的相关性

2.3 Gensini 积分与血清胆红素及其他冠心病危险因素的多元逐步回归分析

以冠状动脉病变Gensini积分为因变量，以TBIL、DBIL、IBIL、UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FIB、HbA1c%为自变量，进行多元逐步回归分析，DBIL、LDL-C 进入多元逐步回归方程，回归方程如下：Y=74.243-4.211DBIL+7.440LDL-C，R=0.457，R2=0.209 结果表明DBIL为冠状动脉病变Gensini积分的独立保护因素，LDL-C为冠状动脉病变Gensini积分的危险因素。

3 讨论

血清胆红素是机体内有效的内源性抗氧化剂之一，可减少胆固醇在血管内皮下聚集，防止动脉粥样硬化发生，从而降低冠心病发生危险[4]。其机制可能为：(1)胆红素通过对脂类氧化的抑制作用尤其是防止LDL氧化成ox-LDL，从而发挥其抗粥样硬化作用[5]。(2)胆红素使血红素氧合酶(HO)活力反馈性增加[6]。血红素氧合酶是胆红素生成的起始酶和限速酶，增强其活性可以刺激胆红素的合成，从而加强胆红素的抗氧化作用。Sehwertner等[7]首次提出血清胆红素水平与冠心病呈负相关，并经过多元回归分析后发现，当血清总胆红素浓度下降50%，其发生冠心病的危险性增加47%，由此提出认为低胆红素水平是冠心病的一个危险因素。近期，胆红素在心血管疾病临床诊断评估中的作用成为研究的热点之一。

Gensini评分是测定冠状动脉病变严重程度的评分系统，评分高低主要与冠状动脉狭窄程度及供血范围相关，评分越高，冠状动脉病变越严重。本研究对胆红素和Gensini评分进行直线相关分析，提示胆红素水平(TBIL、DBIL、IBIL)随冠脉病变程度增高而降低，胆红素水平与Gensini评分呈负相关，证明低胆红素水平其冠脉病变更严重，更易发生AMI。TBIL、DBIL与TC、LDL-C呈负相关，与HDL-C呈正相关，证明胆红素与冠心病已知保护及危险因素相关性一致，即总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇越高，冠心病的患病风险就越高，高密度脂蛋白胆固醇高是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，是冠心病的保护因子。经过多元线性回归分析，校正冠心病危险因素，如UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FIB、HbA1c%后，提示直接胆红素为急性心肌梗死的独立保护因子，低密度脂蛋白为危险因子。

Novotny等[8]对MEDLINE数据库中有关TBIL与冠心病严重程度关系中，男性病例进行了meta分析，证明TBIL水平与冠心病的严重程度呈负相关。Hopkins等[9]对早发冠心病组与对照人群的TBIL水平和CHD的危险因素进行检测分析，单因素分析结果显示TBIL与冠心病的危险性存在高度负相关；多因素回归分析TBIL与冠心病发病的回归系数为-0.33，两种分析方法均说明TBIL对冠心病的发生有保护作用。这均与本研究的结果一致。

总之，本研究提示，血清胆红素水平与冠状动脉病变Gensini评分呈负相关关系，同时血清总胆红素、直接胆红素水平与冠心病传统危险因素相关，血清直接胆红素水平可能是动脉粥样硬化及冠心病的独立相关因素。然而，本研究属于横断面研究，不能得到明确的因果关系，故仍需要进一步大规模的流行病学研究及生理学研究证实。

参考文献：

[2]Hall A BJ.Universal definition of myocardial infarction[J].Heart (British Cardiac Society),2009,3(95):247.

[3]Wang F,Long G,Zhao C,et al.Plasma microRNA-133a is a new marker for both acute myocardial infarction and underlying coronary artery stenosis[J].Journal of Translational Medicine,2013,11(1):222.

[4]Kang SJ KD,Paek HE,et al.Elevated serum bilirubin levels are inversely associated with coronary artery atherosclerosis[J].Atherosclerosis,2013,2(230):242.

[5]Huang F Y,Peng Y,Huang B T,et al.The correlation between serum total bilirubin and outcomes in patients with different subtypes of coronary artery disease[J].Clinica Chimica Acta;International Journal of Clinical Chemistry,2016,465:101.

[6]Chung S R,Yang T H,Shin H C,et al.Initial Total Bilirubin and Clinical Outcome in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents[J].Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society,2016,80(6):1437.

[7]Schwertner HA JW,Tolan G.Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease[J].Clinical Chemistry,1994,1(40):18.

[8]Novotny L VL.Inverse relationship between serum bilirubin and atherosclerosis in men:a meta-analysis of published studies[J].Experimental Biology and Medicine (Maywood,NJ),2003,5(228):568.

[9]Hopkins PN WL,Hunt SC,et al.Higher serum bilirubin is associated with decreased risk for early familial coronary artery disease[J].Arteriosclerosis,Thrombosis,and Vascular Biology,1996,2(16):250.