细节管理在单孔加一孔腹腔镜高位结直肠癌根治术护理配合中的应用

叶素芳 吴晓丹 陈清辉

单孔加一孔腹腔镜手术（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1 ）是指在单孔手术的基础上增加一个操作孔的手术方式，新增加的操作孔一方面能改善单孔手术中器械间互相干扰的问题，大大降低操作难度；另一方面该操作孔本身也是患者术后腹壁必须的引流通道，因此不会额外增加手术切口，是一种利于推广应用且能兼顾手术疗效、微创性的改良术式[1-4]。我院手术团队自2017年11月开始进行第1例单孔加一孔腹腔镜直肠根治术，到2018年12月共开展单孔加一孔腹腔镜高位结直肠癌根治术76例，在此期间的手术护理配合中，发现器械误备、错配、损坏率高，术中医护配合默契度低、术后患者寒颤发生率较高等问题。为了改进该术式的护理配合质量，我院手术护理团队决定从细节入手，不断完善手术配合。细节管理是一种综合性管理模式，主张践行科学的治学精神、严谨的管理态度，重视每个环节的合理性，确保管理工作精细化和数字化[5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取20名护理人员，于2019年1—12月轮流配合同一主诊组医生完成单孔加一孔腹腔镜高位结直肠癌根治手术患者84例，20名护理人员中男4名，女16名；年龄28~39岁，平均32.5±3.17岁；主管护师8名，护师12名。按照组间基本特征具有可比性的原则将84例患者分为对照组与观察组，每组42例，对照组中男26例,女16例；年龄48~71岁，平均55.81±5.25岁。观察组中男29例，女13例；年龄45~70岁，平均56.67±5.56岁。两组以上资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理配合方法

1.2.1 对照组 采用常规护理配合，包括为手术患者营造安全舒适的手术环境，制定相关的手术配合流程及规范，术中密切观察生命体征，严格执行无菌、无瘤技术操作，做好保暖工作等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施细节管理。

（1）树立注重细节理念：平时做好宣传教育工作，从思想上培养护理人员事事关注细节、细节决定成败的理念。同时管理者以身作则，加强对护士的引导和培养。

（2）合理配置人力资源、培养团队意识：首先评估团队中各个成员的学习能力、工作能力、性格、经验，优缺点等，根据职称、年资，以老带新；根据综合能力，以强带弱；根据性格特征，以静配动。合理搭配器械护士和巡回护士，促进沟通，共同进步。平时工作中注重培养团队意识及团队协作精神。

（3）制定手术配合流程和规范标准，并做好跟踪交流和持续改进：邀请主诊组医生进行手术相关知识培训，了解手术方案及医生手术习惯，据此制定器械护士术前器械准备流程及标准，术中配合流程及标准、术中器械摆放与传递标准、纱布及缝针存放标准、术中无瘤技术标准以及术后器械整理流程及标准等；巡回护士腔镜显示器摆放标准，仪器设备使用标准，患者体位摆放标准、术后患者及手术间整理流程及标准等。护理团队每2周组织1次交流研讨会，交流最新的配合经验，根据实际情况不断完善手术配合流程和标准，做到持续改进。

（4）制作医生手术需求本，并以电子文档形式保存并传阅，设专人管理：专门设定1名管理员负责记录该组医生的手术需求和习惯，并以电子文档形式保存。建立微信群（包含所有参与配合的护理人员），将医生手术需求表上传至该群以供大家传阅，每次负责配合的手术护士在术前只需打开该手术需求表，即可详细得知该组医生手术所需的各种器物以及手术习惯，按照医生手术需求提前备齐手术器物，可大大减少术中巡回护士外出手术间取物的次数，提高手术配合效率。同时，要求所有参与配合的护理人员在遇到医生手术习惯和手术使用物品改变时要及时在群里通知管理员，由管理员负责修改医生需求表并再次上传，做好持续改进。

（5）注重腔镜器械的规范使用及保护工作，做好监督管理：腔镜器械要按规范安装、拆卸，清洗、灭菌，以延长器械的使用寿命。术前器械护士洗手上台后，应首先检查腔镜器械的完整性以及性能是否完好，再按照品牌将配套的腔镜器械零件分门别类整理好，再找好正确的卡位轻巧地安装。切不可为了贪图省事，按照主观意愿随意匹配器械零件试图安装，发现不匹配后再更换零件，这样不仅更浪费时间，而且蛮力安装容易损坏器械，增加器械的磨损度。安装好后，可在器械关节处涂抹适量的石蜡油，以养护腔镜器械并改善腔镜器械的使用性能[6]。术中发现腔镜器械上沾染血液、组织液或结痂时，应及时清理，以免影响器械的正常使用。腔镜吸引器在吸取大量血液、血块后要立即吸取清水冲洗管腔，以免管腔堵塞。术后应该及时拆卸腔镜器械进行预处理，即去除肉眼可见的血液和有机物，再打包下送至消毒供应中心。一些精细的钳子在运送和高压过程中需用硅胶套头保护头端。消毒供应中心的工作人员应先将拆成零件的腔镜器械使用多酶清洗液联合超声机进行不间断清洗，然后人工刷洗腔镜器械的管腔，高压喷枪冲洗后[7]，按规定位置放入腔镜清洗机内，禁止在所有腔镜器械上放置其他物品，同时定期清洗存放腔镜器械的器械盒[8]。严格依照手术室腔镜器械类型、用途选择对应清洗方法，以提高器械清洗合格率[9]。新器械购回时，需及时请相关技术员讲解器械的结构、功能，使用方法以及如何正确安装、拆卸、清洗、灭菌方式等，保证每位护理人员都能掌握正确的器械使用方法。除了保证手术室护理人员规范使用、保护腔镜器械外，还要设立专人负责对供应室相关工作人员做好器械拆装、清洗、灭菌方式的指导工作。质控小组成员不定期检查腔镜器械的使用情况。

（6）强调预防术中低体温的重要性，监督做好术中保暖工作：首先制定术中保暖规范，包括患者消毒前以及术后患者复苏前将手术室室温调至25℃[10]；术前外展的肢体全部用中单包裹保暖；在建立气腹期间，合理控制CO2的压力和流动速度；护理人员要熟悉手术步骤，术中及时、主动、准确地配合医生传递手术器械，以减少手术时间[11]；静脉输注的液体温度应加热至37℃；术中冲洗液温度需达到43℃；术后敷料粘贴完毕应立即加盖棉被等，组织护理人员认真学习保暖规范流程并严格执行，管理者不定期检查保暖执行情况。

（7）加强专业培训，鼓励主动上报护理不良事件，激励创新，持续改进：组织学习班规范化学习该类手术相关的配合流程和规范标准，学习完成后进行考核。建立微信学习群，将学习材料上传至群里供大家传阅，管理者每周不定时随机提问。改进护理不良事件登记工作，鼓励护理人员主动上报并记录术中遇到的缺陷及安全隐患问题，例如器械损坏、手术体位摆放不当、术中手术配合出错、术后整理不到位等，并在第2天的晨会上进行案例分析，查找原因，讨论解决办法，以杜绝类似错误再次发生。同时，推崇创新，鼓励护理人员将平时手术配合中产生的新改进和想法在晨会上或学习群里共同分享和讨论，持续改进手术护理配合。

（8）做好监督、奖惩工作：设立奖惩制度，成立质量控制小组，平时不定期进行护理配合情况抽查，包括患者手术体位的摆放、术前备物情况、术中保暖措施、相关知识点提问等，抽查结果和绩效相关联。对于平时工作积极上进，例如主动上报护理不良事件、主动创新者给予绩效奖励；对于平时工作不认真、责任心不强，例如人为损坏器械、术前准备不充分等给予绩效惩罚，做到奖惩有序，赏罚分明。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术器械损坏及遗失、器械不适用情况。

（2）监测患者术中低体温、寒颤发生例数：采用同一架医用红外测温仪测量体温，低于36 ℃视为低体温；寒颤评价参考Cross-ley与Mahajan评估量表评估患者肌肉震颤的程度，分为0~4级，若患者表现出2~4级肌肉震颤则视为寒颤[12]。

（3）护理配合满意度：自制医生满意程度调查问卷，于每台手术结束后在手术医生中随机抽取1名进行护理配合满意程度调查。调查内容包括器械护士器械准备情况、术中配合熟练度、术中配合主动及时性、术中无瘤技术执行情况、术中无菌操作执行情况，巡回护士患者体位摆放情况、患者保暖情况、术中配合熟练度、仪器设备使用熟练度、应急情况处理能力共10项。每项内容对应评价分为10分，总满意程度满分100分，结果分为非常满意（90~100分）、满意（70~89分），不满意（69分及以下）3个等级，前两项均视为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据结果进行分析处理，计数资料计算百分率组间率的比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术器械相关指标比较

两组器械遗失率比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组器械不适用率、损坏率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术器械相关指标比较

2.2 两组术中低体温、寒颤情况比较

观察组术中低体温、寒颤发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术中低体温、寒颤情况比较

2.3 医生对两组患者手术过程中护理人员配合的满意程度比较

观察组医生满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着人们生活质量的提高，治愈已不是患者对治疗的唯一要求，并发症少、恢复快、美容效果佳已列入治疗的新条件。因此单孔腹腔镜手术以恢复快、瘢痕小的优势得到医学界的推崇，但由于该技术“同轴效应”的存在，增加了医生的操作难度，因此不能得到普及。为此，相对单孔腹腔镜难度降低、术后恢复和美容效果俱佳的单孔加一孔腹腔镜技术应运而生。但同时新术式的开展也面临着许多问题，例如医生操作空间受限而导致的患者体位摆放要求增高；加长版腔镜器械价格昂贵、精密脆弱，易损坏；手术配合不熟练，术中出现器械损坏和器械不适用影响手术进程，延长手术时间；同时手术难度增加也会引起手术、麻醉时间延长，再加上该术式肢体暴露多，散热快，CO2用量增加等原因，患者更容易发生术中低体温，从而导致术后凝血功能障碍、心脑血管意外、麻醉苏醒延迟、切口感染及愈合延迟等多种并发症的发生率增高[13-15]。该术式正处于研究发展阶段，术中会出现许多变化和突发情况，对护理人员手术配合的要求也一直在变化，需要大家持续学习改进等。所有这些问题环环相扣，相伴而生，运用常规护理无法做到未雨绸缪、运筹帷幄，一个环节没有做好可能会引起相关联的多个问题出现。因此，想要提高手术护理配合质量，就必须抓住做好每一个细节，才能在总体上提高手术护理配合质量。

本研究结果显示，应用细节管理后，护理人员可以通过主观认同、规范培训，强化复习、相互提醒、接受监督等方式养成规范安装、使用、拆卸、清洗、保护腔镜器械的习惯，有效降低手术中腔镜器械的损坏率。由于术前充分培训，又有电子资料随时查阅/学习群沟通交流，每位配合护士手术前都能做到心中有数、无一不备,器械不适用率大大降低。由于规范培训学习和监督，术中保暖工作做得更加细致完整，大大减少了术中低体温和寒颤的发生率，保障了患者手术安全、减少了术后并发症。由于不断学习，复习手术配合要领和医生的操作习惯，器械护士配合起来游刃有余，能够在相应的步骤及时传递所需的器械、物品；巡回护士也能够根据手术需要及时精准地配合，例如角度合适，保持良好的手术体位，给医生带来更大的操作空间，保障了患者的术中安全，促进了手术的顺利进行，医生对护理配合的满意程度提高。

综上所述，将细节管理应用于单孔加一孔腹腔镜高位结直肠癌根治术的护理配合中，不仅减少了术中腔镜器械不适用和损坏率、降低了术中患者低体温及寒颤发生率，还提高了医生对护理配合的满意程度。