多维度护理联合术后早期活动对腹腔镜肝癌切除术患者预后的影响

高亚婷 刘海英 陈瑶

肝癌是临床常见恶性肿瘤的一种，在全球范围内恶性肿瘤中，病死率位于第5位，而我国有约全球1/2的肝癌病例，发病率、病死率均明显较世界水平高，发病率位于第4位，肿瘤致死病因居于第3位[1-2]。当前，临床上对肝癌的治疗方式较多，包括肝切除术、肝动脉化疗栓塞、局部射频消融、放疗与化疗等，而肝切除术为其中的根治性手段，可予以肿瘤病灶切除，延长患者生存期限。尽管现阶段微创腹腔镜肝癌切除术已经被广泛应用于肝癌治疗中，在很大程度上减轻了手术创伤，但肝切除术仍属于一种较大型手术，可致使患者产生明显的手术应激反应，不利于术后康复[3]。因此，对于接受腹腔镜肝癌切除术治疗的患者，临床上需注重全面性护理干预的实施，而以往临床护理多强调手术准备、术中配合、术后观察等基础性的护理，难以使患者多个维度的护理需求得到满足。多维度护理强调从多个方面对患者展开细致化的护理干预，可满足患者生理、心理多维度的护理服务需求，进一步提升护理有效性[4]。早期活动强调术后早期指导进行被动、主动活动，可促进其相关生理功能尽早康复[5]。本研究探讨多维度护理、术后早期活动联合应用于腹腔镜肝癌切除术患者中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年2月—2021年8月在医院行腹腔镜肝癌切除术治疗的患者256例，纳入条件：符合《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[6]中的诊断标准；择期行腹腔镜肝癌切除术治疗；无上腹部手术史；肝功能Child-Pugh 分级＞B级，且剩余肝组织能够代偿；配合知情同意书签字。排除条件：中转开腹；并发其他严重基础性疾病、脏器功能障碍；术中、术后死亡；认知、精神及语言交流障碍。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，各128例。对照组中男67例，女61例；年龄43~72岁，平均57.51±6.78岁；手术切除部位：肝左外叶32例，左半肝28例，肝右后叶25例，右半肝18例，肝段15例，肝部分切除10例。观察组中男68例，女60例；年龄44~72岁，平均58.01±6.82岁；手术切除部位：肝左外叶33例，左半肝27例，肝右后叶26例，右半肝17例，肝段16例，肝部分切除9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理会审核通过。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 开展常规护理：完善相关术前准备与指导工作，向患者介绍腹腔镜肝癌切除术的相关知识、优势、配合注意事项等，予以患者安抚、鼓励，术中严密进行配合，术后全程予以生命体征监测，预防并发症，尽早指导患者下床活动。

1.2.2 观察组 采取多维度护理及术后早期活动干预，具体如下。

（1）健康宣教：术前1 d对患者进行访视与谈话，告知腹腔镜肝癌切除术的相关知识、手术团队、注意事项等，耐心解释术后恢复过程中可能会出现的症状，并告知处理方法。

（2）心理护理：亲切与患者交流，耐心解答患者疑问，了解其心理状态，安抚其不良情绪，通过介绍手术优势、指导患者深呼吸、转移情绪等方式促进患者放松，使其能够积极配合检查，并介绍积极配合后手术成功、恢复良好的病例，提升患者对手术的信心。

（3）手术准备与配合：指导患者术前1 d晚上正常进食，术前6 h停止食用固体食物，术前2 h禁饮；术前当晚、术前2 h予以其500~1000 ml的10%葡萄糖分次口服，不行机械性肠道准备。术中维持手术室温度为23~25℃，输注液体加温处理，腹腔镜冲洗液加温至37℃，并通过保温毯对患者实施保暖，手术过程中精准传递手术器械，严密监测生命体征。

（4）术后观察与护理：术后以表扬、鼓励的话语告知患者手术已经成功，注重病情观察、引流管护理，术后1~5 d，动态观察患者肝功能，耐心倾听其主诉，做好并发症的预防护理。

（5）营养支持护理：依据患者病情设计个性化营养方案，保证每天摄入35~40 kcal/（kg·d）的能量，1.2~1.5 g/（kg·d）的蛋白质，依据患者实情选择肠内或肠外营养支持方案。术后麻醉清醒后6 h，予以少量温水，若无呛咳，可予以少量流质饮食，术后第1天，若患者耐受，可恢复正常饮食。

（6）术后早期活动：患者返回病房后，每2 h进行1次翻身，生命体征恢复平稳后，抬高床头15°~30°，术后12 h指导其坐起于床上进行肢体活动，术后24 h开始进行下床活动，在床旁进行15~30 min行走，每天3~4次；术后第2天指导患者开始于病房内行走，15~30 min行走，每天4~6次，并鼓励其进行洗脸、刷牙、用餐等活动；术后第3天开始指导其进行走廊行走活动，15~30 min行走，每天4~6次。

1.3 观察指标

（1）心理状态：护理干预前、后，通过心理弹性量表简化版（CD-RISC10）、恐惧疾病进展简化量表（FoP-Q-SF）调查两组心理状态。CDRISC10共10个条目，各条目正向计0~4分，介于0~40分，得分越高，心理弹性越好[7]；FoP-Q-SF共2个维度，12个条目，各条目从“无恐惧”～“总是恐惧”分别计1~5分，共计12~60分，得分越高，恐惧程度越高[8]。

（2）应激反应：术前、术后24 h，分别采集两组静脉血液标本3 ml，通过免疫荧光法检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）水平，并采用化学发光法检测醛固酮（ALD）水平，试剂盒均购自上海泽叶生物科技有限公司，观察两组应激反应情况。

（3）胃肠功能：术前、术后3 d时，分别采集两组静脉血液标本2 ml，通过放射免疫法对胃动素（MTL）、血清胃泌素（GAS）及血管活性肠肽（VIP）水平进行检测。

（4）术后康复指标：记录两组肠鸣音恢复、肛门排气、首次进食、肛门排便及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学分析,计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者心理状态评分比较

干预前，两组CD-RISC10、FoP-Q-SF评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组CD-RISC10评分高于对照组，FoP-Q-SF评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者心理状态评分比较（分）

2.2 两组患者应激反应比较

术前，两组ACTH、Cor、ALD比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h时，观察组ACTH、Cor、ALD水平均较对照组低，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组应激反应比较

2.3 两组患者胃肠功能水平比较

术前，两组MTL、GAS、VIP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d时，观察组MTL、GAS均高于对照组，；观察组VIP水平低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组胃肠功能水平比较（pg/ml）

2.4 两组胃肠功能恢复及住院时间比较

观察组肠鸣音恢复、肛门排气、首次进食、肛门排便及住院时间均比对照组短，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组胃肠功能恢复及住院时间比较

3 讨论

腹腔镜肝癌切除术是现阶段肝癌常用治疗手段，在彻底予以病灶切除的同时，可最大限度保留功能性肝脏解剖结构，使患者生存期限有效延长[9]。虽然相较于传统的开腹肝癌切除术，腹腔镜肝癌切除术具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻等优势，但肝脏属于人体最大的消化腺，供血系统包括门静脉、肝静脉，脉管的结构复杂程度较高，且在肿瘤病灶挤压下，脉管维持可能出现变化，致使手术难度增大，并增加手术创伤[10-11]。因此，对于接受腹腔镜肝癌切除术的患者，临床上需不断优化护理措施，减轻手术创伤、机体应激反应，提升手术效果及安全性。

多维度护理强调在全面考虑患者护理需求的基础上对其展开专业化、细致化的护理干预，可使患者生理、心理多个方面的护理需求得到满足。早期活动强调尽早对患者实施活动指导，可促进患者肢体、肌肉、关节、机体尽早恢复，促进术后顺利康复。本次研究对腹腔镜肝癌切除术患者展开多维度护理及早期活动干预，结果显示，观察组干预后CD-RISC10评分比对照组高，FoP-Q-SF评分比对照组低，提示多维度护理联合早期活动干预应用于腹腔镜肝癌切除术患者中有助于进一步改善其心理状态。在得知罹患肝癌、需接受手术治疗产生的心理应激创伤下，腹腔镜肝癌切除术患者多存在焦虑、恐惧等不良情绪，心理弹性降低，担忧手术及术后恢复效果，影响手术的顺利开展[12]。多维度护理通过对患者展开健康宣教，可提升患者手术认知水平，减轻因偏差、错误认知导致的不良心理情绪；同时予以患者心理护理，可帮助患者放松，促进不良情绪缓解，从而达到改善其心理弹性、减轻疾病进展恐惧感的效果。不仅如此，本研究还发现，观察组术后24 h的ACTH、Cor、ALD水平比对照组低，提示予以腹腔镜肝癌切除术患者多维度护理及早期活动干预可有效减轻应激反应。对于接受腹腔镜肝癌切除术的患者而言，不良心理情绪、手术操作、麻醉等均可能产生应激反应，致使相关激素水平上升[13]。多维度护理通过对患者展开健康宣教、心理护理，可使患者对手术有正确的认知，并积极转变负性心理情绪，正确配合手术；手术准备与配合通过对患者开展术前胃肠道准备、术中保温护理、严密配合等护理，可确保手术顺利进行，减轻手术产生的创伤；术后的观察与护理可促进患者顺利恢复，并减少并发症；营养支持护理可为患者围术期提供充足的营养，提升机体对手术的耐受性；早期活动干预通过指导患者早期进行床上、床下活动，可缩短患者机体各项功能恢复时间。通过以上各项护理措施的实施，可有效减轻患者围术期生理、心理应激反应，进而降低术后ACTH、Cor、ALD上升程度降低。

腹腔镜肝癌切除术患者在麻醉、人工气腹、术中操作牵拉胃肠、镇痛药物应用等因素影响下，胃肠神经系统可能出现紊乱，使术后胃肠蠕动减缓[14]。不仅如此，肝癌切除术后发生的缺血再灌注现象可对肠黏膜屏障功能造成破坏，延长胃肠动力恢复时间。MTL、GAS均为肠道重要激素，具有调节胃肠收缩的效果，VIP属于神经递质的一种，可对消化道平滑肌收缩产生抑制作用[15]。本研究中，观察组术后3 d时的MTL、GAS水平比对照组高，VIP水平比对照组低，且观察组肠鸣音恢复、肛门排气、首次进食、肛门排便及住院时间均比对照组短，提示对腹腔镜肝癌切除术患者开展多维度护理及早期活动可有效促进其术后胃肠功能恢复。多维度护理联合早期活动可促进全身肌肉放松，缓解疼痛、不适感，改善肠麻痹，促进肠蠕动。通过以上各方面护理措施的实施，可有效减轻患者围术期心理、生理应激反应，并使患者新陈代谢加快，促进药物、营养物质吸收，从而降低术后胃肠功能障碍程度，并缩短胃肠功能恢复时间。

综上所述，多维度护理及早期活动应用于腹腔镜肝癌切除术患者中可有效改善其心理状态，减轻应激反应，并且有助于促进胃肠功能恢复。但此次研究仍存在诸多不足，如仅纳入本院近2年半收治的256例病例，且未结合临床实际展开更为长期的随访观察，可能使结论存在片面性、局限性等。因此，后续需进一步开展多中心、大规模的研究，从而客观评价多维度护理及术后早期活动对行腹腔镜肝癌切除术患者术后应激反应及胃肠功能的影响。