经腹腔镜宫颈环扎术与经阴道宫颈环扎术对宫颈机能不全的疗效对比

2022-05-18唐佳华张桂萍米建锋胡芸

右江医学 2022年4期

唐佳华张桂萍米建锋胡芸

【摘要】目的觀察非孕期经阴道宫颈环扎术与经腹腔镜宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者的疗效差异。

方法将2015～2020年治疗的宫颈机能不全患者71例随机分为两组，对照组38例使用经阴道宫颈环扎术治疗，观察组33例使用经腹腔镜宫颈环扎术治疗。对比分析两组患者的手术结局、妊娠结局以及并发症发生率。

结果观察组住院总时间少于对照组，手术时长短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。观察组大于37周、大于34周分娩率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组平均分娩孕周大于对照组（P<0.05）。两组流产率差异无统计学意义（P>0.05）。除流产外，观察组分娩32例，新生儿存活率为93.75%，对照组分娩33例，新生儿存活率为81.82%，两组新生儿存活率差异无统计学意义（P>0.05）。除流产外，分娩的新生儿中，观察组新生儿体重重于对照组（P<0.01）。观察组并发症发生率为3.03%，对照组并发症发生率为13.16%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者保留环扎带率为30.30%（10/33），对照组保留环扎带率为28.95%（11/38），两组差异无统计学意义（P>0.05）。

结论经腹腔镜宫颈环扎术相比经阴道宫颈环扎术对患者损害轻、恢复快、宫颈机能改善效果更好，孕期更长，出生新生儿体重更重。

【关键词】宫颈机能不全;经阴道宫颈环扎术;经腹腔镜宫颈环扎术;手术结局;妊娠结局

中图分类号：R713.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.04.010

Comparison of curative effects between laparoscopic cervical cerclage and transvaginal cervical cerclage on cervical incompetence

TANG Jiahua， ZHANG Guiping， MI Jianfeng， HU Yun

（Department of Obstetrics and Gynecology， The Second People's Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535099， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To observe the difference of curative effects of laparoscopic cervical cerclage and transvaginal cervical cerclage on non-pregnancy patients with cervical insufficiency.

Methods 71 patients with cervical incompetence treated from 2015 to 2020 were randomly divided into two groups. 38 cases in control group were given transvaginal cervical cerclage， and 33 cases in observation group were given laparoscopic cervical cerclage. And then， surgical outcomes， pregnancy outcomes and the incidence of complications were compared and analyzed between the two groups.

Results The total length of hospital stay in the observation group was less than that in the control group， the length of operation was longer than that in the control group， and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group， and differences were all statistically significant （P<0.01）. The delivery rates of more than 37 weeks and 34 weeks in the observation group were higher than those in the control group， and difference was statistically significant （P<0.05）. The mean gestational weeks of delivery in the observation group were greater than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in abortion rates between the two groups （P>0.05）. In addition to abortion， there were 32 cases of delivery in the observation group， and neonatal survival rate was 93.75%， 33 cases in the control group， and the neonatal survival rate was 81.82%， and there was no statistically significant difference in the neonatal survival rates between the two groups （P>0.05）. In addition to abortion， the weight of newborns in the observation group was heavier than that in the control group （P<0.01）. The incidence of complications was 3.03% in the observation group and 13.16% in the control group， and difference was not statistically significant （P>0.05）. The rate of retaining cerclage ties was 30.30% （10/33） in the observation group and 28.95%（11/38） in the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion Compared with transvaginal cervical cerclage， laparoscopic cervical cerclage has lighter maternal damage， faster recovery， better cervical function improvement， longer pregnancy， and heavier weight of newborns.

【Key words】 cervical incompetence; transvaginal cervical cerclage; laparoscopic cervical cerclage; surgical outcome; pregnancy outcome

宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）是妊娠发生至足月前宫颈管出现缩短、消退、扩张，最后在中孕期发生流产或早产，占中孕期流产原因的20%～25%[1]。我国二胎政策开放时，因孕产妇基数增加而造成大量宫颈机能不全产妇;在当前我国开放三胎政策形势下，势必对高龄经产妇生育造成更大影响。而对于妊娠期宫颈机能不全患者，早期或择期手术采取宫颈环扎手术，可明显改善妊娠结局，提高胎儿足月生产率[2]。宫颈环扎术包括经腹腔镜、经阴道等术式，其中经阴道宫颈环扎术是最经典的手术方式。本研究目的在于观察对比非孕期经腹腔镜与经阴道宫颈环扎术对宫颈机能不全病人的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选择 2015年1月至2020年1月在钦州市第二人民医院就诊的宫颈机能不全患者71例，依据随机数字表分为两组，均接受非孕期宫颈环扎术：观察组33例接受经腹腔镜宫颈环扎术治疗，对照组38例接受经阴道宫颈环扎术治疗。观察组年龄（31.61±5.10）岁，前次自然流产孕周（17.91±4.45）周，自然流产次数（2.5±1.3）次，宫颈长度（18.79±3.31）mm，宫颈内口宽度（8.48±2.52）mm;对照组年龄（30.47±6.29）岁，前次自然流产孕周（16.87±5.42）周，自然流产次数（2.2±0.9）次，宫颈长度（17.53±3.67）mm，宫颈内口宽度（9.45±2.81）mm。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合宫颈机能不全相关诊断标准[3]，并通过影像学等检查确诊;②病人至少有1 次自然流产史;③超声显示妊娠后宫颈长度≤2.5 cm;④签署知情同意书。排除标准：①内分泌失调、遗传或感染等其他因素导致流产;②合并恶性肿瘤或生殖道感染;③不耐受手术。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组（非孕期手术）

取全麻仰卧，经阴道放置子宫探针达宫腔并固定。下腹双侧、脐部取3个穿刺点，置入腹腔镜及操作器械。将膀胱腹膜返折用超声刀切开，下推膀胱以暴露子宫峡部及两侧子宫血管，在子宫峡部两侧、峡部外缘与子宫动脉内侧之间由前向后进针，穿过部分子宫峡部肌层，于子宫骶骨韧带与子宫动脉之间出针;在子宫峡部后方打结环扎子宫峡部;术毕取出子宫探针。术后静脉输注抗生素48小时预防感染。

1.3.2 对照组（非孕期择期手术）

选择腰麻联合硬膜外麻醉，取膀胱截石位，利用碘伏充分消毒患者外阴、阴道以及宫颈，利用阴道拉钩，将患者宫颈以及后穹窿充分暴露，经过患者宫颈膀胱反折处，将患者组织间隙分离并上推患者膀胱，利用双股10号丝线进针，位置靠近患者宫颈内口水平，从宫颈11点方向进针并穿入2/3肌层，宽度0.5 cm至0.8 cm，避开黏膜层，在宫颈9点出针，出针后将丝线套上0.2～0.3 cm橡皮管;以相同手法依次从宫颈8点进针6点出针、12点进针3点出针、4点进针5点出针，最后在阴道后穹隆处打结将患者宫颈缩紧，术手宫口不能容1指尖通过。术后48小时内静脉输注抗菌药物预防感染。

1.4 观察指标

①手术结局：两组患者住院总时间、手术时间及术中出血量;②妊娠结局：两组患者妊娠后流产、早产、足月分娩及新生儿存活情况;③分娩孕周及新生儿体重：记录分娩孕周及新生儿体重（除外流产病人）;④不良反应：观察两组患者是否出现发热、腹痛、盆腔积液或盆腔炎、环扎带松脱、阴道出血或流液等并发症。

1.5 统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组手术结局指标的比较

观察组住院总时间少于对照组，手术时长短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 两组妊娠结局的比较

经随访，两组患者术后均成功妊娠，均为自然妊娠、单胎，全部选择剖宫产。观察组流产1例，对照组流产5例（χ2=1.216，P=0.270）。观察组大于37周、大于34周分娩率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。除流产外，观察组分娩32例，新生儿存活率为93.75%（含NICU抢救成功2例），对照组分娩33例，新生儿存活率为81.82%（含NICU抢救成功4例），两组新生儿存活率差异无统计学意义（P>0.05）。除流产外，分娩的新生儿中，观察组新生儿体重重于对照组，平均孕周大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表2。

2.3 不良反应

术后1周记录是否出现发热、腹痛、盆腔积液或盆腔炎、环扎带松脱、阴道出血或流液等并发症，观察出现发热1例，发生率3.03%;对照组出现5并发症例，发生率13.16%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者中有10例选择保留环扎带，其余23例要求在剖宫产术中拆除;保留环扎带者术后1年后无痛经、性交痛、慢性盆腔痛等症状出现。对照组患者有11例选择保留环扎带，其余27例要求在剖宫产术中拆除;保留环扎带者术后1年后出现痛经、性交痛、慢性阴道炎等症状者2例。两组保留环扎带率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

我国当前已全面开放三胎政策，众多有生育意愿的育龄期妇女已是高龄产妇;且较多产妇曾采用辅助生殖技术，如手术动作不轻柔、不注意保护宫颈组织，会加大宫颈机能不全的发生概率[4]。而宫颈机能不全因为宫颈峡部括约肌结构异常和功能的缺失，承受不了孕期子宫的重力及宫腔增大的压力，导致宫颈变短、扩张，最终导致流产或早产[5]。宫颈机能不全病因尚不完全明确，其高危因素有：宫颈手术（如宫颈锥切、宫颈切除）、反复流产、双胎或多胎妊娠、既往分娩时宫颈裂伤、多囊卵巢综合征[6]。宫颈机能不全发现越早，孕期积极治疗对妊娠结局是有利的[7]。非手术方式被证明并不能有效地治疗宫颈机能不全[8]。而宫颈环扎术可修复宫颈口形态，减缓宫颈口扩张，改善宫颈功能，还能增加胎儿成活率及妊娠孕周，是治疗宫颈机能不全确切有效的治疗方法[9]。宫颈环扎术根据手术路径的不同，可以分为腹腔镜手术、开腹手术、阴式手术，每种方法各有利弊。临床上最常用的经阴道的经典 McDonald宫颈环扎术和U型加固宫颈环扎术均能有效改善妊娠结局[10]，腹腔镜手术以其微创、损伤小而临床运用日渐增多。

本研究结果显示，相比经阴道宫颈环扎术，虽然经腹腔镜宫颈环扎术患者的不良反应发生率、新生儿成活率与对照组比较差异无统计学意义，但该术式的住院总时间、手术时长均较短，术中出血较少;观察组术后孕周延长明显，不但大于34周分娩率而且大于37周分娩率均明显高于对照组;出生新生儿体重较重，新生儿体质较好因而存活率较高;手术的近期与遠期并发症较少。唐林等人[11]临床观察经腹腔镜进行的宫颈环扎术手术出血亦较对照组更少、住院周期更短。辜定纤[12]报道经腹腔镜宫颈环扎术患者术后流产率、早产率低于对照组（经阴道手术），分娩孕周≥37周率、新生儿存活率及分娩平均孕周均高于经阴道手术。众多临床观察证明经腹腔镜宫颈环扎术较传统阴式手术损伤小、恢复快、结局更理想。分析原因在于：①腹腔镜宫颈环扎术的位置属于高位结扎宫颈，更接近宫颈内口。这样能够更好还原宫颈的张力。有研究表明高位结扎的患者孕期更长，胎儿成活率更高，胎儿的健康状态更好[13];孙华盛[14]的报道也显示腹腔镜手术较经阴道手术治疗后新生儿体重更重。②阴道内有多种微生物存在，一旦阴道内的环境被干扰，容易导致炎症的发生，所以临床常用的孕期紧急阴式宫颈环扎术感染率较高。而感染发生后容易引起胎膜早破，导致手术失败，流产及早产率增加;有研究表明感染是宫颈机能不全发生的协同要素，术后持续、少量使用抗生素，会减少胎膜破裂发生率，从而有效延长孕周[15]。③腹腔镜手术视野清晰、创口小、出血少、恢复快，大大减少患者的卧床时间，减少血栓等的并发症的发生。屈清华等[16]临床观察预防性宫颈环扎术治疗宫颈机能不全患者可明显减少手术出血量、术后住院时间，延长孕周，提高足月生产率、新生儿存活率及质量，效果较治疗性宫颈环扎术好。张锦娜等[17]也认为对于有二次生育需求的宫颈机能不全患者，仅需行一次腹腔镜下子宫峡部环扎，待已无再生育要求行剖宫产时再行环扎线拆除，而无须每次妊娠均行经阴道环扎，减少了手术次数、手术风险及并发症，而且术后妊娠患者中足月妊娠率高达93.75%。临床工作经验表明，经阴道超声检查较经腹部超声检查宫颈状况显示率及影像学图像更理想，能实现更好的手术治疗效果[18]。

另外，有研究[19]表明，经腹腔镜治疗宫颈机能不全，病人生理机能、精力、躯体疼痛、社会功能、情感健康、情感职能、总体健康均好于传统经阴道手术。术后配合精心有效的护理对确保手术效果，达到预期目标起到非常重要的作用，术后孕妇应卧床休息，减少使用腹压，保持大便通畅，使用宫缩抑制剂，使用抗生素抗感染，争取家属的支持和调动孕妇的积极性也是提高术后保胎成功的关键[20]。

当然，腹腔镜环扎术也存在一定的弊端，特别是在孕期如终止妊娠时需剖宫产、孕周过大不宜行紧急腹腔镜宫颈环扎术。因此在临床工作中，需根据患者的实际情况选择合适的治疗方法。

综上所述，在非孕期经腹腔镜宫颈环扎术相比经阴道宫颈环扎术对患者损害轻、恢复快、宫颈机能改善效果更好，孕期更长，出生新生儿体重更重。

参考文献

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