不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼和罗哌卡因对剖宫产术后自控硬膜外镇痛的效果

邓喆 张石晶 陈维安 唐平 黄伟波 覃之人 黎哲敏 张丽珍

【摘要】 目的 探討不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼和罗哌卡因对剖宫产术后自控硬膜外镇痛（PCEA）的效果。

方法 选取2017年4月至2018年12月期间在北海市人民医院拟行择期或急诊腰硬联合麻醉下剖宫产手术的150例患者作为研究对象。按随机数字表分为A、B、C三组，每组50例。三组在术后PCEA均给予舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%盐酸罗哌卡因药物镇痛，并在此基础上增加不同浓度的右美托咪定，A组予右美托咪定0.8 μg/mL，B组予右美托咪定1.2 μg/mL，C组予右美托咪定1.6 μg/mL。观察各组产妇术后48 h内PCEA有效按压次数、肛门排气时间以及术后6 h、12 h、24 h、48 h的视觉模拟评分（VAS）、术后48 h内并发症发生情况。

结果 A组术后48 h内PCEA有效按压次数高于B组和C组（P<0.05）;A组、B组的肛门排气时间分别短于C组（P<0.05）。A组术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分高于B组、C组（P<0.05）;B组与C组术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。C组术后48 h内并发症发生率为28.0%，明显高于A组、B组的6.0%，差异有统计学意义（χ2=8.575，P=0.003），B组与A组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 右美托咪定浓度在1.2 μg/mL配伍舒芬太尼、罗哌卡因在剖宫产术后PCEA中的镇痛效果好、安全、并发症少，优于右美托咪定浓度0.8 μg/mL、1.6 μg/mL的效果。

【关键词】 右美托咪定;舒芬太尼;罗哌卡因;剖宫产;硬膜外自控镇痛

中图分类号：R614.4+2   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.04.005

Effects of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil and ropivacaine on patient-controlled epidural analgesia after cesarean section

DENG Zhea， ZHANG Shijinga， CHEN Weiana， TANG Pinga， HUANG Weiboa， QIN Zhirena， LI Zhemina▲， ZHANG Lizhenb

（a. Department of Anesthesiology， b. Department of Critical Care Medicine， Beihai People's Hospital， Beihai 536000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil and ropivacaine on patient-controlled epidural analgesia （PCEA） after cesarean section.

Methods A total of 150 patients undergoing cesarean section under elective or emergency combined spinal-epidural anesthesia in Beihai People's Hospital from April 2017 to December 2018 were selected as research objects. According to random number table， they were divided into group A， group B， and group C， with 50 cases in each group. All groups were given sufentanil 0.4 μg/mL+0.15% ropivacaine hydrochloride for analgesia after PCEA， and on this basis， different concentrations of dexmedetomidine were added. The group A were given 0.8 μg/mL of dexmedetomidine， the group B were given 1.2 μg/mL of dexmedetomidine， and the group C were given 1.6 μg/mL of dexmedetomidine. And then， the number of effective PCEA compression， anal exhaust time， and visual analogue scale （VAS） at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after operation as well as the occurrence of complications within 48 hours after operation were observed between groups.

Results The number of effective PCEA compression in the group A was higher than that of the group B and the group C within 48 hours after surgery（P<0.05）. The anal exhaust time of the group A and the group B was respectively shorter than that of the group C（P<0.05）. The VAS scores of the group A at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after surgery were higher than those of the group B and the group C（P<0.05）. There was no statistically significant difference in VAS scores between the group B and the group C at 6 hours， 12 hours， 24 hours， and 48 hours after surgery（P>0.05）. The incidence of complications in the group C was 28.0% within 48 hours after surgery， which was significantly higher than that in the group A and the group B（6.0%）， and the difference was statistically significant （χ2=8.575， P=0.003）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the group B and the group A（P>0.05）.

Conclusion Dexmedetomidine with the concentration of 1.2 μg/mL combined with sufentanyl and ropivacaine had good analgesic effect， safety and few complications in PCEA after cesarean section， which is better than the effect of dexmedetomidine concentrations of 0.8 μg/mL and 1.6 μg/mL.

【Key words】 dexmedetomidine; sufentanil; ropivacaine; cesarean section; PCEA

近年来我国计划性剖宫产病例数量呈现快速上升态势[1]，据世界卫生组织估算，我国剖宫产率高达46.5%，实际调查数据可能更高[2～3]。剖宫产后的子宫收缩痛、切口疼痛是影响产妇术后康复的重要因素，因为术后疼痛会引起明显的应激反应，对母体的产后康复、内分泌、早期哺乳、免疫功能等产生不良影响[4]。硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）是剖宫产术后常用的一种镇痛方式，但PCEA镇痛不全的情况却时有发生。右美托咪定作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有较好的镇静、镇痛、抗交感效应[5]。有相关报道显示，右美托咪定与罗哌卡因硬膜外联合应用能诱导术后长时间的镇痛与镇静效应[6]，体现出能优化产科麻醉和镇痛的作用[7]，联合用于产科PCEA值得我们关注。然而不同剂量右美托咪定在剖宫产术后PCEA的应用药效有差异，了解该药剂量的合理性，对剖宫产术后镇痛具有重要意义。本研究观察不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼和盐酸罗哌卡因对剖宫产术后PCEA的效果，以为进一步改进剖宫产PCEA的临床疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2018年12月期间在我院拟行择期或急诊腰硬联合麻醉下剖宫产手术150例患者作为研究对象。纳入标准：（1）产妇的临床资料完整;（2）单胎妊娠;（3）ASA为Ⅰ～Ⅱ级，无腰硬联合麻醉穿刺置管的禁忌证，无相关药物过敏史;（4）对研究内容知情，且自愿参加研究者。排除标准：（1）合并高血压、糖尿病、肝肾功能不全者;（2）合并恶性肿瘤者;（3）剖宫产前合并有全身严重急慢性感染疾病者;（4）长期使用抗精神病药物者。按随机数字表将150例患者分为A、B、C三组，每组50例。本研究已获得我院伦理委员会批准，并与患者签署麻醉知情同意书。

1.2 方法

患者入室后，常规监测血压、心率、SPO2和ECG，置患者于右侧卧位，持续面罩吸氧，行L3～4间隙腰硬联合麻醉穿刺置管。穿刺成功后置入腰穿针，注入0.5%罗哌卡因3 mL，腰麻注药时间约10 s，麻醉感觉阻滞平面控制在T4～T6之间。注药完毕后，往头侧方向置入硬膜外导管5 cm，固定后平卧。麻醉过程以羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液（重庆大新药业股份有限公司）10～15 mL/kg及乳酸林格氏液扩容，当收缩压低于90 mmHg或基础血压的30%，则给予麻黄素10～15 mg;当心率低于50次/min，给予阿托品提升心率。

镇痛泵配制方法：A组给予右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞制药公司，国药准字：H20090248）0.8 μg/mL+舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福制药公司，国药准字：H20054171）0.4 μg/mL+0.15%盐酸罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178）;B组给予右美托咪定1.2 μg/mL+舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%盐酸罗哌卡因;C组给予右美托咪定1.6 μg/mL+舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%鹽酸罗哌卡因。根据三组各自的药物剂量浓度，分别加入0.9%生理盐水稀释至125 mL。于手术结束前30 min，硬膜外给予负荷剂量5 mL，并连接镇痛泵，背景剂量2 mL/h，追加剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。术后送返病房，进行术后镇痛宣教，若存在疼痛不适时，鼓励患者积极按压镇痛泵追加镇痛药，并记录有效按压次数，两次按压间隔时间须≥15 min，间隔时间15 min内的按压次数则不纳入记录范围。术后24 h内监测血压、心率、呼吸、SPO2和ECG。48 h内以电子血压计和便携式指脉氧监测血压、心率和SPO2，记录术后并发症。

1.3 观察指标

①记录三组术后48 h内PCEA有效按压次数及肛门排气时间（指：手术结束至首次肛门排气时间段）。②采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scales， VAS）间接评估三组术后6 h、12 h、24 h、48 h各时间点的疼痛感。其中0分为无痛;1～<4分为轻微的疼痛;4～<7分为中度疼痛;7～10分为强烈疼痛，难忍。③统计三组术后48 h内不良反应发生情况，如：恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、寒战、窦性心动过缓（心率≤60次/min）、低血压（血压≤90 mmHg）等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用百分率（%）表示，采用卡方（χ2）检验;计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差（F）分析。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 三组的一般资料比较

三组的年龄、孕周、体重、ASA分级、手术时间的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 三组术后48 h内PCEA有效按压次数及肛门排气时间比较

A组术后48 h内PCEA有效按压次数多于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组和C组的术后48 h内PCEA有效按压次数对比，差异无统计学意义（P>0.05）;A组与B组的肛门排气时间比较，差异无统计学意义，且两组的肛门排气时间均短于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 三组术后不同时间VAS评分比较

A组术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分高于B组、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组与C组术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 三组术后48 h内并发症发生率比较

C组术后48 h内不良反应发生率为28.0%，高于A组、B组的6.0%，差异有统计学意义（χ2=8.575，P=0.003），B组与A组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨  论

舒芬太尼联合罗哌卡因是剖宫产术后患者PCEA常用的药物配方，因此本研究将其作为右美托咪定联合用药，目的是通过联合用药方式改善PCEA镇痛不全的情况，提升剖宫产PCEA的临床效果，让剖宫产产妇受益。目前认为右美托咪定的作用机制为：（1）通过作用于脊髓C类或Aδ神经纤维突触前α2AR，从而减少神经递质的释放，使伤害信号无法在神经元间传递而达到镇痛作用[8];（2）作用于脊髓后角神经元突触后膜α2AR，引起脊髓后角神经元的超极化，使伤害信号无法在神经纤维传递而产生抗伤害效应[9];（3）通过血脑屏障进入中枢神经系统蓝斑核产生镇静效应，消除疼痛所引起的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪[10]。

右美托咪定在剖宫产术后硬膜外镇痛中的应用已有不少的临床报道[11～14]。国外有研究[14～15]在腰硬联合麻醉下的择期剖宫产中，硬膜外使用右美托咪定达到了改善术中条件及术后镇痛的质量目标，且无产妇和新生儿出现严重副反应。但目前关于右美托咪定与局麻药的硬膜外联合应用的临床研究仍较少，尤其是右美托咪定联合PCEA常用药物配方的剂量选择。最新的《右美托咪定临床应用专家共识（2018）》[16]也并未提及右美托咪定的硬膜外镇痛应用剂量选择。众所周知，不同药用剂量其药效是存在差异的。因此，了解右美托咪定在剖宫产硬膜外镇痛中应用剂量合理性选择是非常必要的。本研究在舒芬太尼0.4 μg/mL+0.15%盐酸罗哌卡因的基础上增加三个不同浓度的右美托咪定，分别为0.8 μg/mL（A组）、1.2 μg/mL（B组）、1.6 μg/mL（C组），观察右美托咪定不同剂量在剖宫产术后PCEA效果，结果发现：A组的有效按压次数要高于B组和C组，而B组和C组的PCEA有效按压次数对比无差异。说明右美托咪定浓度为0.8 μg/mL配伍舒芬太尼、罗哌卡因时，患者术后镇痛对其依赖性不强，感觉阻滞起效时间长，因而增加按压次数。这可能是右美托咪定浓度较低，起不到较好的镇痛辅助效应。相反，当增加到一定浓度，能有效增加硬膜外镇痛效应。但本研究发现A组与B组的肛门排气时间对比并无差异，且A组和B组的肛门排气时间均短于C组。提示右美托咪定浓度在1.6 μg/mL范围配伍舒芬太尼、罗哌卡因的浓度可能过高，影响产妇的胃肠道和泌尿道功能恢复。IIROLA等[17]研究也表明右美托咪定能显著抑制健康志愿者胃排空及胃肠道的转运功能。同时，右美托咪定硬膜外辅助镇痛浓度过高可能导致产妇下床时间延长，影响肠道蠕动的恢复。本研究还发现A组术后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分高于B组、C组，但B组与C组术后各时间点的VAS评分对比的差异并不大。说明了右美托咪定浓度为0.8 μg/mL配伍舒芬太尼、罗哌卡因在剖宫产术后PCEA效果还是存在不足，未能充分降低产妇的痛觉，并非最佳的剂量选择。

不同剂量的右美托咪定硬膜外镇痛相关的不良反应是有差别的。有研究显示[18]，右美托咪定能抑制产科术中恶心、呕吐、寒战等不良反应，是一种高效、安全、舒适的麻醉辅助药。 然而右美托咪定达到一定的血药浓度时，可产生嗜睡症状，并可引起窦性心动过缓及低血压。当右美托咪定浓度適量时，交感抑制不会过度，因此本研究中B组与A组的不良反应发生率对比无差异;当浓度增高至一定的水平，可表现出显著的交感抑制症状，因此本研究中C组术后48 h内不良反应发生率均高于A组和B组，故右美托咪定1.6 μg/mL的浓度在剖宫产术后PCEA中的应用也并非最佳剂量。为避免产妇术后出现窦性心动过缓，同时又能缩短产妇肛门首次排气时间，且不影响镇痛效果的情况下，右美托咪定浓度应宜选择1.2 μg/mL。

综上，右美托咪定浓度在1.2 μg/mL配伍舒芬太尼、罗哌卡因在剖宫产术后PCEA中的镇痛效果好、安全、并发症少，明显优于右美托咪定浓度为0.8 μg/mL、1.6 μg/mL的效果。但由于本研究病例仅来自我院，属单中心研究，且纳入样本数较少，结果难免存在一些偏倚，将在今后进行多中心研究，进一步增强研究结果的可靠性。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-12-18 修回日期：2022-02-12）

（编辑：潘明志）