伴嗜酸粒细胞浸润的胰腺性脂膜炎一例

刘永霞 舒春梅 陈声利 王建文 王广进

1山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022；2滨州医学院附属医院皮肤科,滨州，256603

临床资料患者，女，64岁。因“双下肢暗红色结节、斑块伴疼痛20余天”来我院就诊。患者20余天前无明显诱因双小腿出现暗红色斑块、结节，有自发性疼痛，皮损渐增多至足背部。当地医院查血常规无异常，ESR：99 mm/h，CRP：39 mg/L，给予克林霉素等抗炎治疗，皮损颜色变暗，但疼痛无明显减轻，后双下肢水肿伴膝关节、踝关节疼痛，影响行走。自发病以来体温正常，无纳差、腹痛等症状，体重减轻约5 kg。既往体健。体格检查：患者精神差，轮椅入室，心肺腹查体无明显异常。皮肤科查体：双小腿伸屈侧、足背部散在分布暗红色结节、斑块，无破溃，皮温略高，质软，有波动感，触痛明显，双侧踝部、足背部肿胀明显(图1)。初步诊断：1.结节性红斑？2.结节性血管炎？3.硬红斑？组织病理示：(右下肢)表皮网篮状角化过度，棘层增厚，细胞间水肿，真皮内血管周围淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，脂肪层部分脂肪细胞坏死，见鬼影细胞，脂肪细胞间较多嗜酸粒细胞、少许中性粒细胞、淋巴细胞浸润(图2)。直接免疫荧光：表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性。建议患者系统查体，排除胰腺相关疾病。

患者于外院查血结果示：白细胞10.99×109/L，红细胞3.33×1012/L，血小板409×109/L；嗜酸粒细胞计数0.45×109/L，嗜酸粒细胞比率4.1%；红细胞沉降率：126 mm/h(2～20 mm/h)；血、尿淀粉酶均无异常；D-二聚体：9.48 (0～0.5 μg/mL)。腹部CT示：1.肝内多发病变，考虑肝癌并肝内转移可能，不排除全是转移癌；2.左肾囊肿。肝穿刺组织病理提示来自消化系统的转移性腺癌。免疫组化：Villin(+)、CK(部分+)、CK8(少量+)、SATB2(弱+)，PAX-8、TTF-1、CK7、CK19、CK20、Hepatocyte、Glypican-3、Syn、Mammaglobin、GATA3、Pax5、RCC均阴性。PET-CT示：1.胰尾部占位，考虑胰腺(原发病灶)恶性肿瘤;2.肝内多发转移瘤；3.腹股沟淋巴结转移可能。最终诊断：胰腺性脂膜炎(胰腺癌伴肝转移)。

治疗：患者因不能手术采取保守治疗，目前已采用“吉西他滨1600 mg d1、d5+卡培他滨1.5 g bid po d1～d14”方案化疗1次，皮损未见明显改善，疼痛明显，密切随访过程中。

图1 双下肢见暗红色结节、斑块，无破溃，皮温略高，双侧踝部、足背部肿胀明显 图2 2a:表皮网篮状角化过度，棘层增厚，细胞间水肿，真皮内血管周围淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，病变主要在脂肪层，脂肪层部分脂肪细胞坏死(HE,×40);2b:脂肪层坏死区见鬼影细胞(HE,×200);2c:脂肪层坏死区及周边组织内见较多嗜酸粒细胞浸润(HE,×400);2d、2e:坏死区见较多嗜酸性颗粒(2d:HE，×400;2e:油镜，×1000)

讨论胰腺性脂膜炎(pancreatic panniculitis)又称胰源性脂膜炎、结节性脂肪坏死、胰源性脂肪坏死。最先由Chiai于1883年报道，是一种合并胰腺疾病的脂肪坏死性炎症。该病多合并胰腺疾病[1]，关系最密切的为急慢性胰腺炎(49.6%)，其次为肿瘤性疾病(45.8%)，肿瘤性疾病中以胰腺腺泡细胞癌关系最为密切。近几年有胰腺外因素导致胰腺性脂膜炎的报道，Milani-Nejad等[2]报道3例合并Ⅱ型糖尿病的患者发生胰腺性脂膜炎样皮损。吴伟梯等[3]报道利巴韦林、干扰素和特拉匹韦的三联抗丙型肝炎治疗可以诱发胰腺性脂膜炎。

该病的发病机制尚不清楚，目前多认为病变胰腺释放多种胰酶如脂肪酶、胰蛋白酶、淀粉酶等进入循环系统，胰蛋白酶可增加血管通透性，使脂肪酶和淀粉酶进入脂肪小叶，导致皮下脂肪的坏死溶解，继而引起局部的炎症反应。表现为双下肢的疼痛性或无痛性皮下结节，直径1～5 cm，质软似有波动感，轻度隆起皮面，严重时破溃流出黄色胶状黏性液体。同时脂溶性胰酶与脂肪细胞膜结合，促进三酰甘油水解为游离脂肪酸，后者被释放进入关节腔，引发了下肢关节炎，导致患者发生关节痛。当胰腺炎、关节炎和脂膜炎同时出现时，称为PPP综合征[4](pancreatitis，panniculitis and polyarthritis syndrome)，病死率较高。除此之外，本病还可累及胰腺周围、腹膜和大网膜脂肪组织，患者可伴发其他全身症状如发热、腹痛、腹水、内脏脂肪坏死(常为肠系膜脂膜炎)、胸腔积液、溶骨性病变等。

该病好发于中老年男性，合并胰腺癌者预后差。皮肤损害与胰腺疾病的发作先后顺序不定。皮肤组织病理检查为确诊胰腺性脂膜炎的金标准[5]，镜下表现为皮下脂肪灶性坏死和颗粒状钙盐沉着，坏死周围有淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞和泡沫细胞等多种细胞浸润，还可见特征性的无核厚壁“鬼影细胞”。本例患者除之前报道的组织学特点外，脂肪层坏死区及周边还可见到大量嗜酸粒细胞浸润，坏死区可见嗜酸性颗粒，这些嗜酸性颗粒可能为嗜酸粒细胞脱颗粒所导致，既往未见相关报道。据报道胰腺癌患者嗜酸粒细胞明显低于胰腺良性病变[6]，嗜酸粒细胞脱颗粒产生的酶对胰腺细胞有毒性作用，其过氧化物酶和氧化呼吸链产生的自由基可进一步扩大胰腺的炎性反应[7]；同时嗜酸粒细胞在脂肪组织稳态调节中又发挥重要作用[8]。本例患者血嗜酸粒细胞计数和百分比均在正常范围内，且既往体健，在组织病理上见较多的嗜酸粒细胞浸润与临床其他疾病无关，可能是一种局部反应，更倾向于机体的一种防御反应，但其具体作用机制尚不清楚，还需进一步研究。

胰腺性脂膜炎应与结节性红斑、结节性血管炎、硬红斑、Weber-Christian脂膜炎等疾病相鉴别。该病诊治的关键是对胰腺及相关基础疾病的早期识别及处理。对于皮损，主要给予对症处理。

本患者主要特点：1.有双下肢多处暗红色斑块、结节；2.伴明显的关节痛；3.皮肤组织病理见典型的 “鬼影细胞”，同时伴有较多嗜酸粒细胞的浸润，见较多脱颗粒的嗜酸粒细胞；4.影像学检查及肝穿刺结果提示胰腺癌伴肝转移。诊断胰腺性脂膜炎成立。对于临床上出现下肢疼痛性结节、斑块的患者，应详细询问病史，注意有无伴随腹痛、发热等症状，完善相关影像学检查以排查可能合并的胰腺及胰腺外疾病，并积极行皮肤组织病理检查，避免胰腺性脂膜炎的漏诊、误诊。