残毁性掌跖角皮症伴鱼鳞病一例

邵红梅

南通大学附属医院皮肤科，江苏南通，226000

临床资料患者，女，61岁。因“掌跖进行性角化、脱屑伴关节挛缩、疼痛60年”就诊。患者出生后不久手掌部出现红斑、丘疹、鳞屑及角化斑块。全身皮肤干燥脱屑，冬季加重，无关节畸形、挛缩，日常生活不受影响。30年前皮疹逐渐扩展至整个掌、跖部，肛门周围出现大片角化斑块、脱屑，并向四肢发展，逐渐演变为条索状及弥漫性角化斑块。30年来皮损逐渐加重，指(趾)、掌横纹处发生缩窄带，末端指节变短、变细，并呈进行性加重，掌跖关节疼痛，掌指关节、指指关节局部制动，无法伸展，尚可下地行走。患者自发病以来听力、读说能力正常，无明显脱发、口腔溃疡及智力障碍。曾至当地医院就诊，予以局部保湿对症处理，未见好转。追问病史，其父母为表兄妹，家族中其姐有类似病史，其弟、妹、子女均无类似病史。否认其他基础疾病、家族性疾病及遗传病史。

体格检查：神志清，精神可，营养发育可。心肺腹体检未见显著异常，浅感觉存在。皮肤科情况：双手掌、足跖见弥漫性蜡黄色角化斑块，双手指挛缩畸形，呈屈曲状，第2、3、4、5远端指间关节可见程度不等缩窄环，远端指节明显缩短，双手掌横纹处可及缩窄环，左侧掌横纹表面可及约3 cm皲裂，掌指关节制动无法伸展，指(趾)甲增厚、浑浊(图1～3)；双手背、上臂、足背、小腿可见弥漫性红斑，其上覆有片状角质性鳞屑，去除鳞屑可及菲薄表皮(图4)；双下肢皮肤干燥，可见褐色菱形、多角形鳞屑，中央紧贴皮肤，边缘游离(图5)，双上肢伸侧、腹部可见轻度类似皮损；肛周及臀部可见大小不等角化斑块及鳞屑，右侧臀部可及硬币大小糜烂面，已干燥结痂(图6)；头皮可见少许鳞屑，毛发未见异常。辅助检查：当地医院查类风湿因子、ASO、C3、C4、免疫球蛋白、HLA-B27无异常。至我院就诊查血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血糖、电解质、血淀粉酶、CEA系列等未见异常。手掌、足跖、指(趾)甲及臀部分别取鳞屑真菌镜检：阴性。患者拒绝行皮肤病理、X线检查及基因检测。

诊断：根据患者的病史、家系图、临床表现及相关辅助检查，考虑该病为伴有先天性鱼鳞病的残毁性掌跖角皮症。

治疗：予以局部外用尿素乳膏、水杨酸软膏保湿。建议口服阿维A治疗，患者拒绝，目前随访中。

图1 双手掌大片蜡黄色角化斑块，掌横纹处可及缩窄环，指甲增厚、浑浊 图2 双手指挛缩畸形，呈屈曲状，掌指关节制动无法伸展 图3 足跖弥漫性蜡黄色角化斑块

图4 双足背色素脱失斑，其上覆鳞屑 图5 小腿褐色多角形鳞屑，中央紧贴皮肤，边缘游离 图6 臀部大小不等角化斑块及鳞屑

讨论患者婴幼儿期发病，慢性病程，双侧掌跖弥漫性角化，伴指(趾)、掌横纹处发生缩窄带，并呈进行性加重，伴先天性鱼鳞病，结合其父母近亲婚配而临床表型正常，其子代临床表型正常，姐姐同患此病，其父母可能存在生殖细胞镶嵌变异，推测此患者可能为常染色体隐性遗传的伴有先天性鱼鳞病的残毁性掌跖角皮症。此外患者合并有肛周及臀部对称性角化过度性斑块，提示患者与Olmsted综合征临床表型重叠。残毁性掌跖角皮症(mutilanting palmoplantar keratoderma)又称残毁性遗传性角质瘤(keratoma hereditaria mutilans)、Vohwinkel综合征，系Vohwinkel首先描述并命名，多为常染色体显性遗传，而隐性遗传方式也有报道[1]。遗传学研究现已发现 2 个残毁性掌跖角化病的相关位点：一个基因位点定位在染色体13q11-q12上，编码缝隙连接蛋白26的GJB2基因突变；另一基因位点被定位在染色体1q21上，兜甲蛋白LOR基因突变[2]。残毁性掌跖角皮症更常见于女性和白人，于婴儿期或幼儿期发病，随着年龄的增长逐渐发展，包括Vohwinkel残毁性角皮病及Olmsted综合征[1]，二者在临床表型上可有重叠，可伴发多种疾病，包括鱼鳞病、白癜风、智力障碍、耳聋、癫痫等[3]。目前国内外没有统一的诊断标准， 国外文献通常依据以下三点进行诊断[4]:掌跖角化过度，伴有蜂窝样改变；指趾背侧海星状角化过度；假阿洪病样改变，即环绕手指、足趾的缩窄环及由于循环损伤、骨的变形导致的第5指趾末节自行断离。除此之外，不同病例尚可伴有不同的相关症状，如脱发、指甲异常、痉挛性截瘫和肌病、智力障碍、耳聋、癫痫等。组织病理学证实其特征性为角化过度和圆形固缩核伴颗粒层增厚[1]。临床上需与弥漫性掌跖角化病及Meleda病相鉴别，后两者均缺乏手、足背海星状角化皮损及指(趾)残毁现象[5]。本病治疗困难，无特效治疗方法，多为对症治疗。口服维A酸类药物，如阿维A、异维A酸等，外用角质软化剂可缓解角化过度，文献报道疗效不一[6,7]。Bassetto等[8]报道用邻指皮瓣治疗第5指缩窄环，随访18个月临床疗效良好。外科重建术切除紧缩环，移植和皮瓣移植可用来预防指/趾的自身离断，该方法包括切除缩窄环，保留神经血管束，从腹股沟或前臂获取的全厚皮片移植，Liebman等[9]成功地运用该技术，改善假阿洪病样损害，在16个月的随访后，治疗区域没有复发。