医疗保险异地就医管理运行新问题

戚龙吉

摘   要：随着中国经济的飞速发展，愈来愈多的农村人口向大城市迁移或到大城市工作，形成了大量的流动人口。这些流动人口往往会在迁入地就医，在此过程中形成了许多异地就医管理上出现的医保统筹、分级诊疗、异地就医监管等问题。2013年我国部分省份实施跨省就医及时报销政策，截至2018年医疗保险异地就医政策已经实施了5个年头，因此，从盐城市异地就医政策管理现状出发分析，发现完善医疗统筹、加强监管力度可以缓减异地就医压力。

关键词：医疗保险;异地就医;管理运行

中图分类号：F840.684      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）11-0065-03

引言

据国家卫健委人口流动司调查，2017年中国流动人口总量为2.44亿人，流动人口的就医成为大问题。异地就医是一种跨统筹地区的就医行为，也就是参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。目前，相当数量的参保人因为各种各样的原因无法达到妥善及时的医保结算，给异地就医结算带来了阻碍。盐城市的医疗保险异地就医政策亟须一次有针对性的改革来改变如今的困境。因而，结合对盐城市异地就医政策进行了调研，并对相关问题提出了一些针对性建议。

一、盐城市异地就医政策现状

盐城市作为江苏省的大城市之一，常住人口达到720万人，而户籍人口为824.7万人。0.3%的涨幅流动人口的数量使得盐城的异地就医问题变得复杂，其根本原因是参保人的参保地和费用结算地并非同一地区。2013年起，国家在部分省份试点跨省就医即时报销。盐城为响应国家号召立即实施了异地就医政策。2014年，针对盐城社会保障卡，60家定点医疗机构达成了信息互通，并成功启动了异地联网实时结算。2018年起，盐城市正式开启网上结算，参保人可在就医地直接刷卡进行结算。

（一）结算方式：“一卡通”即时结算

目前，参保人可以从网络上进行申请或者在医保经办机构现场办理手续，然后可在相关医疗机构进行刷卡结算，完成相关手续即可方便快捷地享受参保待遇。参保人可以任意选择盐城市内各定点医疗机构就医，并享受即时结算的医保待遇。

（二）适用人群分类施策

对于异地工作和异地生活超过半年以上的人员，如果想要享受定点医院的即时结算，可填写《异地就医申请表》后到医保经办机构办理异地就医备案，在选择异地两家公立医院作为定点就医医院后即可享受待遇。

其次，对于转诊人员，参保人由于盐城市定点医疗机构的医疗设备不足或是医疗水平限制，必须到盐城市以外指定医院就医的，可由授权转院定点医疗机构主治医生填写《转诊转院审批表》，经该医疗机构审批同意后，将参保人转院信息输入医保结算系统，以便转院定点机构对参保人即时结算进行审核。

（三）自负比例，按规结算

2017年全年盐城市3个统筹区内异地就医联网划卡结算（即大市一卡通）共发生153 182次，涉及总费用16 599.45万元。其中，门诊143 624人次，总费用2 590.04万元;住院9 558人次，总费用14 009.41万元。盐城市医疗保险异地就医政策自实施以来，为了满足人民需求不断改革，依托网络建设，开通异地就医网上结算平台，有效缓解了参保人跑腿、垫资的难题。

二、盐城市异地就医政策实施过程中存在的问题

（一）医保统筹层次低，分级诊疗短板大

为了保障参保人员的基本就医需求，对转诊情况进行了更加深入的研究，并做了詳细规范和说明，于2017年下半年出台了《盐城市社会医疗保险就医管理办法》。截至2018年3月初，盐城市共接受医院转外登记72人，自主转外登记189人。其中，划卡结算102人次，发生医疗费用总额317.25万元，其中医保支付149.68万元。短短两个月的时间，就有如此多人进行了转院，反映出的是参保人就医医院水平不高，导致参保人必须转诊的问题。

（二）利益壁垒对政策实施的阻碍

面对不同地区的不同缴费、不同待遇，每个地区都已形成了自己的利益链。由于不同地区所产生的利益区别很大，这样便使得异地就医结算发生了困难，在实际操作过程中可能会遇到各种各样的阻碍，使得政策的施行难以为继。这样，由于各自的利益而形成的对新政策的阻碍也就成为了利益壁垒。

由表1中数据可以看出，从异地来盐城市就医的人员要比盐城市去外地就医的人员要多得多，按目前的医保总额预付制来算的话，以上一年的医保总额来确定下一年的医保总额，明年盐城市将获得更多的原本来自于其他地区的医保资金，这样一来，医保资金的分配公平将无法保证。大量的来自欠发达地区的医保资金向发达地区流动，这样形成的利益链将是异地就医政策的极大阻碍。

（三）异地就医过程监管不得力

由于异地就医的特殊性，以及参保地和就医地两地医保信息并非互相联通，也就无法即时获取参保人的信息，以致很难实现对异地就医结算的监督。不仅如此，监管机构对参保人身份的审核还需要大量的时间和金钱，得不偿失。管理难度大，监督不到位，容易滋生过度消费、医保欺诈、医患合谋等违反道德的事情，并且由于没有专门的第三方机构对其进行裁决，就算发现这些现象，也对医疗机构毫无办法，在实际操作中也仅能对参保人进行限制，无法对涉事医院进行有效处罚，更加助长了医疗机构违反道德行为的气焰。

（四）网上信息结算平台有缺陷

目前盐城市共有30家跨省异地就医联网医院，其中三级医院联网率达到了100%。在包括职工医保和居民医保的基础上，作为参保地，备案人数达6 590人，累计结算782人次，期间进行的费用总计1 636.03万元，医保基金报销金额达到1 101.89万元。作为就医地，盐城市累计接收异地参保人员23 355人次，结算1 687人次，期间结算费用总额3 286.16万元，医保基金报销金额为2 601.90万元。

盐城市虽然推出了网上结算信息平台，很大程度上方便了当地人民，但是该平台还存在很多不足。盐城市的网上信息平台虽然接入了江苏省异地就医平台，做到了省内信息实时共享，但是盐城市与省外地区的信息联通依旧是个大问题，目前盐城只能通过逐一登记省外人员信息做到有备案才能让外省就医人员能够在盐城进行实时结算，而省与省之间的信息无法实时流通就成了异地就医结算的阻碍。

三、改进和完善盐城市异地就医政策的建议

（一）做好医疗统筹，完善分级诊疗

异地就医的管理分类，按异地就医的统筹层次进行分类，可以分为同市不同县异地就医管理、同省不同市异地就医管理、不同省的跨省异地就医管理;按异地就医管理的人员进行分类，可以分为城镇职工异地就医管理、城镇居民异地就医管理、新型农村合作医疗制度下的农村异地就医管理。

根据就医者病情的严重程度完善分级诊疗的规定，进行分级治疗，在合理利用医疗资源的同时促进各级医疗机构协作互助，引导参保对象能够理智地对所要就医的医疗机构进行选择，从而完善城市医院与基层医疗卫生机构协作互助机制，防止过度医疗、看病负担重等情况的出现，推动形成合理的就医秩序。

（二）打破利益壁垒，缓解政策实施的阻碍

针对利益壁垒的难题，要让医保基金在贫富差异巨大的地区之间合理分配，就必须建立全国统一的利益调整和分配机制，在尽力保障各方原有利益的前提下，对不同地区进行不同决策才是打破利益壁垒的最好办法。医疗保险高缴费、高待遇地区需要牺牲一部分自身利益，无差别对待低缴费、低待遇地区参保者，保证两地的信息联通，使其能够在本地进行即时结算。通过强制性的手段让发达地区带动欠发达地区的医疗机构发展，公平分配医疗资源，让基层医院也能处理疑难杂症，从而能够让分配公平尽快落实。

（三）建立完善有力的监督机构

只有建立起完善的监督体系，才能保障异地就医的顺利健康运行。良好的监督体系要从内外两个方向同时进行。医院内部要加强自身的控制力，建立起独立的监督机构与外部的监督体系相呼应，并且在了解参保人需求的基础上对原本的协议、条款等进行修改以适应参保人不断变化的需求。外部机构必须与如食药监管、公安局等相关部门合作，互相监督。要加强市与市之间的联系，在两市之间建立起双向监督、互通有无的协作监察机构。可以先从省交界的市与市之间开始试行，使其不断发展完善，达到能够全省通用的地步，最终达到对异地就医所产生的费用都有账目可寻。

（四）完善异地就医结算网上平台

如今对于省外来就医的参保人来说依旧存在很大的缺陷。省外来盐城市生活或就医的人不在少数，为了保障他们的利益和保证监督机构对外省的监察力度，有必要建立省内统一互通的医疗保险数据平台，加强各市间的协作交流，实现信息互通，保证每个参保人都可以在国内的任何地方享受到方便的网上结算。但是，建立国内统一的平台是十分困难的，中国广阔的土地所带来的人文风土的差异是巨大的，想要建立起完善统一的网上平台需要时间的积淀。

参考文献：

[1]   夏   超.新医保制度下三甲医院资金运行管理的问题与对策研究——以盐城市第三人民医院为例[D].上海：上海师范大学，2014.

[2]   张西流.“跑六趟未报销”折射异地就医短板[N].工人日报，2018-08-28（003）.

[3]   高新宇，王洪春.“最后一公里”视角下农民异地就医非医疗费用研究[J].江苏大学学报：社会科学版，2018，20（5）：71-76.

[4]   马涛.2018城镇职工医疗保险异地就医管理的思考[J].现代经济信息，2018，（3）：72，74.

[5]   郭元鹏.搬走“异地就医直接结算”的绊脚石[N].长春日报，2018-08-28（007）.

[6]   汪昌莲.别让利益壁垒妨碍异地就医结算[N].太原日报，2018-09-04（006）.

[7]   常丽娜.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务模式研究[J].办公室业务，2018，（12）：56.

[8]   赵燕桦.城镇职工医疗保险异地结算障碍研究[D].武汉：湖北工业大学，2018.

[9]   陈仰东.防范异地就医医疗费用风险见[J].中国社会保障，2018，（5）：38-39.

[10]   盐城市医疗保险查询[EB/OL].http：//ylbzj.yancheng.gov.cn/

[11]   盐城市社会保险基金管理中心.关于异地就医联网结算的政策解读[Z].信息索引号466285984/2018-00035.

[12]   盐城市人民政府主办.盐城年鉴2017[M].北京：方志出版社，2018.

[13]   中国流动人口发展报告2018[R].国家卫生健康委员会，2018.

New Problems in the Management and Operation of Medical Insurance in Different Places

—Taking Yancheng as an Example

QI Long-ji

（Shanghai University of Engineering Science， Shanghai 201600， China）

Abstract：With the rapid development of China’s economy， more and more rural population migration or work to big cities， formed a large number of floating population， these floating population often choose to move in the place， in the process formed many medical insurance management of medical treatment， hierarchical treatment， supervision of medical treatment. In 2013， some provinces in China implemented the timely reimbursement policy of inter-provincial medical treatment. As of 2018， the medical insurance policy has been implemented for 5 years. This paper starts from the management situation of remote medical treatment policies in Yancheng， analyzed and found that improving medical planning and strengthening supervision can reduce the pressure of medical treatment in different places.

Key words：medical insurance; seek medical treatment in other places; management operation

[責任编辑 张宇霞]