冠脉支架置入术后交感风暴1 例

李宏

（南昌大学第二附属医院心血管内科，南昌 330006）

1 病例资料

患者中年男性，因“胸闷痛3 d”入院，既往糖尿病10 余年，服用阿卡波糖、瑞格列奈，血糖控制欠佳。 入院时超敏肌钙蛋白5.37 ng/mL，心电图见图1（QT/QTc=412/488）。

图1 入院心电图

诊断为急性非ST 段抬高型心肌梗死、心功能III 级，并予以氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳斑、 琥珀酸美托洛尔控制心室率等冠心病二级预防治疗及控制血糖。 入院后行急诊冠脉造影术示左主干中远段30%～40%狭窄， 前降支近段次全闭塞，TIMI 血流0～1 级；回旋支近段85%狭窄，TIMI 血流3 级；右冠弥漫性病变中段90%狭窄,后降支近段95%狭窄，TIMI 血流1～2 级。在右冠植入支架3 枚，手术过程顺利。术后胸闷有所改善，4 d 后在IABP 支持下行左冠PCI术，行Crush 术式，回旋支至左主干置入支架1 枚，前降支至左主干置入支架2 枚，术中顺利，术后患者转入CCU 病房。观察1 d 后病情平稳，于术后第2 d 下午拔除IABP。 约半小时后， 患者频发室早（如图2）并随即出现室颤，立即心肺复苏、电除颤后患者恢复窦性心律， 但心电监测示仍有频发室早，2min 后患者再次发生室颤， 再次给出相应处理，患者先后于术后第2 天15∶52、15∶54、15∶55,第3天2∶53、2∶57、3∶36 发生室颤， 予心脏胸外按压，予以非同步双向200J 电除颤、静注咪达唑仑镇静、静注胺碘酮等处理,但室颤仍反复发作。 遂予以床旁植入临时起搏器， 心电监测示患者生命体征平稳。于术后第3 d 至术后第8 d 行体外膜肺氧合治疗,其间仍多次室颤。 于是改用床旁IABP，IABP 工作模式为1∶2 时仍频发室早，遂行床旁IABP（1∶1），患者心电监测生命体征平稳，给予输血、输注人血白蛋白,升压、抗凝、镇静、抗血小板、调脂固斑等治疗。

图2 拔除IABP 后心电图

图4 术后动脉造影

2 讨论

交感电风暴又称室速风暴（VES），最广泛接受的概念是指在24 h 内发生3 次或3 次以上的持续室速（VA），通常需要植入式心脏复律除颤器(ICDs)冲击，每个事件至少间隔5 min。 在没有ICD 的患者中，VES 是由3 个或多个持续VA 的离散事件所代表的。 交感风暴以顽固型室速、室颤为特点[1-2]。

目前研究认为发病机制可能与易感电生理底物的存在、诱因和自主神经系统失调有关[1]。 慢性心肌病与遗传性离子通道心律失常可能为易感电生理底物的存在提供条件， 其次急慢性心肌病在心肌修复过程中可能存在自主神经重塑， 这涉及副交感神经的重塑现象， 从而导致心脏自主神经支配失调的可能[1,3]。

患者多支冠脉病变（如图3），于第2 次PCI 术后第1 d 频发室颤，首先考虑到是否发生了急性支架内血栓形成造成急性缺血，通过评估：患者心电图未发现ST 段抬高， 表现为R-ON-T， 心肌酶谱CK-MB 未发现明显再次升高，患者胸痛症状不明显。 再次考虑到是否存在电解质紊乱诱发心律失常可能，急查血气，血钾：4.6 mmol/L。 补钾补镁后未能阻止室颤的再次发生。 通过对比， 术前术后QT 间期并无太大改变。 患者第2 次是在IABP 下行PCI 术，于术后第1 d 停止IABP 后频发室性心律失常， 在临时起搏器、ECMO 支持下仍发生室型心律失常，患者10 余年糖尿病血糖控制不佳可能也导致了心肌相关疾病给VES 的发生提供了基础，PCI 术后恢复血流造成缺血再灌注损伤提供相应的电生理底物， 也不排除外造影剂对心肌损害的部分影响和PCI 术后小血栓在冠脉末端堵塞导致术后小面积心肌供血不足。 最后再次床旁行IABP 后得以终止发生。IABP 对心脏血流灌注效率高， 最后考虑到患者冠脉供血不佳诱发频发室性心律失常。 最终认为患者糖尿病心肌病的基础上，在缺血再灌注条件下，冠脉供血不佳的诱因下，频发室性心律失常。 患者在IABP 支持下，改善缺血条件，未再发生室颤。

图3 术前见多支冠脉病变

目前临床上控制心脏电风暴(VES)引起的恶性心律失常基本方案是静滴β 受体阻滞剂+胺碘酮（利多卡因），联合电复律[4]，注意血钾浓度，及时补钾， 药物镇静同时处理其他可能存在的病因及诱因[5-8]。 针对血流动力学不稳定的，临时起搏器植入和ECMO 高级心脏生命支持也可减少猝死概率，在本例中，行IABP 改善冠脉供血不足情况可终止VES 的发生，通过此案例，初步获得的教训可总结为IABP 支持撤除太早， 导致了术后冠脉缺血而引发的VES 事件。