乳腺癌术后乳房一期重建的临床效果分析

占冬仔，方向阳，徐良土，王炫凯，李源丰，林观毛

（江西省上饶市人民医院，上饶 334000）

乳腺癌发生与内分泌失衡、外源性雌激素、初潮早、遗传、绝经晚等因素有关，临床大多表现为无痛性肿块、乳头回缩、乳头溢液、皮肤橘皮样改变等， 是威胁女性生命安全和身体健康的三大杀手之一[1-2]。 乳腺切除术是治疗乳腺癌患者的常用手段，能够控制病情发展，疗效肯定，但会造成患者乳房缺失，产生自卑感，特别是年轻患者，对于生理功能的缺陷，心理负担较大[3-4]。 乳房重建是乳腺癌系统治疗的一部分， 是乳腺切除后的补救性手术，能够改善患者的精神健康状态，促进患者心理康复[5]。 目前，即刻乳房重建术已成为乳腺癌标准治疗的一部分，满足患者对美的要求、增强信心回归社会。 本研究选择2016 年2 月至2018 年5月我院接诊的乳腺癌患者15 例为研究对象，均在乳腺癌术后实施乳房一期重建术， 获得良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年2 月至2018 年5 月我院接诊的乳腺癌患者15 例， 年龄24～57 岁，平均年龄（40.82±3.17）岁；肿瘤直径0.8～3 cm，平均肿瘤直径（1.82±0.24）cm；导管原位癌3 例，浸润性导管癌12 例；肿块位置：外下象限1 例，外上象限8 例，内下象限2 例，内上象限4 例；TNM 分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期6 例；有腋窝淋巴结转移2 例，无腋窝淋巴结转移13 例。

1.2 即刻乳房重建的适应证 （1）病理类型证实为乳腺癌，TNM 分期为0～Ⅱ期；（2）有强烈重建愿望；（3）对侧乳房无明显下垂，无手术禁忌症；（4）乳头无凹陷、偏斜、溢液，乳头乳晕皮肤无水肿、变硬、水肿、糜烂等现象，供区皮肤完好；（5）肿瘤最大直径＜4 cm，单发，与胸肌、皮肤无粘连，同侧腋下淋巴结无融合或可疑阳性；（6）肿块距乳头乳晕边缘距离＞2 cm。

1.3 方法 全麻后，根据术前评估分期决定患者是进行保乳头乳晕复合体的单乳切除术（NSM）还是单乳切除±前哨淋巴结活检或是淋巴结清扫。 NSM的患者经乳腺外侧放射状切口或是下皱褶切口皮下切除乳腺组织，保留皮下脂肪5～10 mm 厚，将乳腺腺体组织完整切除，下至乳房皱襞，上至锁骨下，外至胸大肌外缘，内至胸骨旁。 单纯乳房切除+腋窝淋巴结清的注意保留胸肩峰动脉和胸前神经，避免患者术后发生胸肌萎缩，对重建乳房美观造成影响。乳腺癌术后即刻实施乳房重建术。 乳房重建术分为3 种：（1）假体植入。 对胸小肌、胸大肌间隙游离后，适当游离内缘、下缘和外侧前锯肌，剥离腔隙一般在胸大肌深面， 外侧应限制在腋前皱襞之后，下缘为乳房下皱襞下2 cm 左右位置， 肌肉下植入假体，确认位置无误后，将前锯肌和胸大肌外侧缘间断缝合。（2）背阔肌肌皮瓣移植入。根据乳腺癌改良根治术后切口大小设计合适的背阔肌肌皮瓣范围，确保乳房重建后缝合缘无张力。 将背阔肌和部分周围脂肪组织一起游离，以胸背神经、动脉为蒂，分离背阔肌肌皮瓣， 按照重建乳房大小选择切取全部或部分背阔肌。 掀起背阔肌，分离至阔肌肱骨止点处。 将背阔肌肌皮瓣经皮下隧道转移到胸前腔隙内，对乳房形态进行填充塑型，将背阔肌肌皮瓣与前锯肌、胸大肌固定，对切口上下缘缝合，直接拉拢缝合背部供瓣区，常规置入负压引流，胸带固定。 术中转移带血管蒂的肌皮瓣时，需避免其过度扭曲。 （3）背阔肌肌皮瓣移植联合假体植入。 背阔肌肌皮瓣移植入与上述相同， 按照对侧乳房大小评估，选择适宜假体于胸大肌下填充，假体上方覆盖带蒂皮瓣置改良根治术后的皮肤缺损处。

1.4 观察指标 （1）记录入组患者手术成功率、术中出血量、手术用时和并发症发生情况。 （2）重建乳房美容效果。 双侧乳房位置对称、 大小相等为优；双侧乳房位置基本对称、大小相似，着装后双乳无限制差异为良；双侧乳房大小不一、位置不对称， 着装后才明显为一般； 患侧乳房明显变形为差。 （3）术后均随访2 年，使用癌症患者生活质量测定量表（EORTCQ LQ C30）评估患者生活质量，共6 项，每项分值为0～100 分，包括社会功能、认知功能、角色功能、情绪功能、健康状况、躯体功能等，分值越高则生活质量越好。

1.5 统计学方法 应用采用Excel 进行各项数据分类、统计与分析处理，计量资料用(x±s)表示，计数资料以[n（%）]表示。

2 结果

15 例患者中2 例行假体植入，1 例行背阔肌肌皮瓣移植入，其余12 例患者行背阔肌肌皮瓣移植联合假体植入。15 例患者乳房重建均成功，术中出血量为78～221 mL，平均（121.21±5.98）mL；手术时间为3.1～4.4 h，平均（3.56±1.01）h；重建乳房的美容效果：优7 例，良6 例，一般2 例，差0 例，优良率为86.67%（13/15）。 无假体泄露或破裂、假体包膜挛缩等并发症发生。

术后随访2 年， 生活质量： 角色功能评分为65～84 分，平均角色功能评分为（72.65±2.12）分；躯体功能评分为57～86 分， 平均躯体功能评分为（77.65±2.09）分；认知功能分60～94 分，平均认知功能评分（82.34±2.19）分；情绪功能评分为64～92分，平均情绪功能评分为（75.32±3.45）分；健康状况评分为51～79 分，平均健康状况评分为（65.25±2.07）分；社会功能评分为60～86 分，平均社会功能评分（74.65±3.46）分；无远处转移、局部复发和死亡病例。

3 讨论

乳腺癌保乳术是治疗早期乳腺癌的最优选择，能够保留乳房外形，达到治疗疾病目的，但对于保乳相对或绝对禁忌症患者， 需行全乳腺切除术，会引起乳房外形缺失，因乳腺是女性的第二性征的特异性标志，是展示女性外形美的器官，部分患者难以接受[6-8]。 乳房重建能够为患者提供恢复心理健康和身体健康的机会， 集合了心理和美容治疗，既能满足患者对乳房美的要求，也不会增加肿瘤远处转移和局部复发、 对患者复发转移的发现和规范化治疗造成不良影响， 已成为当前的研究热点[9-10]。乳腺切除与重建的一次性完成，能够提供给患者更人性化的治疗，对于实施肿瘤治疗、掌握手术指征、术后随访等发挥积极的作用。

本研究结果显示，15 例患者乳房重建均成功，术中出血量为（121.21±5.98）mL；手术时间为（3.56±1.01）h；重建乳房的美容效果优良率为86.67%（13/15）；术后无明显并发症发生，无局部复发、远处转移和死亡病例；角色功能评分为（72.65±2.12）分，躯体功能评分为（77.65±2.09）分，认知功能评分（82.34±2.19）分，情绪功能评分为（75.32±3.45）分，健康状况评分为（65.25±2.07）分，社会功能评分（74.65±3.46）分，提示乳腺癌术后乳房一期重建具有安全性高、美容效果好、出血量少等优点，患者生活质量较高。 即刻乳房重建分为3 种，其中NSM单纯假体植入操作相对简单， 重建的美容效果和患者满意度高，损伤小且恢复快，局限于具备适应症的患者并可保留较多软组织覆盖物， 需要放疗的患者会出现不同程度的假体包膜挛缩[11-12]。 背阔肌以胸背血管为蒂，对肌皮瓣形成起到促进作用，是修复乳房缺陷的重要皮瓣。 背阔肌肌皮瓣移植入具有背部瘢痕隐蔽、操作简单、安全、恢复时间短、组织转移方便、对供区功能和形态影响较小等优点，该皮瓣切取后不会影响供区功能，术中无需吻合血管，重建乳房持久、形态自然，触感与正常乳房相当，具有良好的远期效果，适用于背部皮肤肌肉组织相对丰富、健侧乳房体积小、患侧乳房缺损较小的患者[13-15]。 假体植入、背阔肌肌皮瓣移植联合治疗时有足够的组织覆盖乳房假体， 重建乳房形态自然，具有手术简单、皮瓣安全性好、不影响腹部、创伤小等优点。 临床在实施乳房一期重建时需注意以下几点：（1）乳房皮下切除时，皮下脂肪较根治术游离皮瓣厚，一般为0.5 cm，可保护真皮下血管网，避免皮瓣坏死，还能保护假体边缘、提高重建乳房的皮肤质感， 改善重建乳房外观和手感。 （2）术中需避免损伤肩胛下血管进入背阔肌的血管蒂，于肱骨的止点将背阔肌切断，进一步增加肌皮瓣移动度， 而切断的背阔肌蒂可参与腋窝塑形，避免患者发生局部腋窝隆起。 （3）乳房塑形时，患者取半坐位，保持重建乳房最高点和下皱襞同健侧乳房。 （4）乳腺切除后，尾部的乳腺组织被切除，腋窝的淋巴结组织和脂肪等被清除，腋窝空虚， 皮下组织被修薄， 造成腋前皱襞形态遭到破坏，缺失。 使用背阔肌断蒂转移至前上方，在胸大肌近止点处边缘的前上方缝合固定， 重建腋前皱襞。 （5）术前以乳罩杯估算法、乳房体积计算表、公式计算法和CT 扫描三维重建等方式评估乳房体积，选择大小适宜的假体植入。 临床全面评估肿瘤位置、大小、对侧乳房形态、大小，并结合患者意愿、生理等选择适宜的手术方案，充分告知患者利弊，最大程度满足患者需求。

综上所述，乳腺癌术后乳房一期重建安全、可行，能够获得良好的美容效果，提高患者生活质量。