腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤情况及其影响因素

胡星星

（河南省南阳市医学高等专科学校第三附属医院外科，南阳 473000）

腹腔镜下胆囊切除术具有恢复快、创伤小、疼痛度轻的优点，已成为治疗胆囊炎的主要术式。 但该术的操作难度较大，术中对胆道的损伤较大[1-2]。胆道损伤不仅处理较为困难， 而且会延缓患者术后康复进程，对患者的危害极大。 因此，如何降低腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的发生率成了临床急需解决的问题。 鉴于此，本研究探讨腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的情况及其影响因素，旨在为临床预防胆道损伤方案的制定提供参考。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年5 月至2020年4 月在我院行腹腔镜下胆囊切除术治疗的229例胆囊炎患者的临床资料。 纳入条件：（1）符合《外科学》中胆囊炎相关诊断标准[3]；（2）相关资料完整。 排除条件：（1）血液系统疾病；（2）感染性疾病；（3） 全身性炎症反应。 229 例患者中男43 例，女186 例；年龄38～64 岁，平均（50.37±2.76）岁；疾病类型：急性胆囊炎109 例，慢性胆囊炎120 例。

1.2 方法

1.2.1 胆道损伤情况 依据《胆管损伤的诊断和治疗指南(2013 版)》[4]中相关标准评估患者的胆道损伤情况，包括术中术野存在胆汁、造影剂外溢以及术后超声检查显示胆管狭窄、胆瘘等，上述检查有一项符合即判定为胆道损伤。

1.2.2 一般资料收集方法 统计一般资料， 记录229 例胆囊炎患者的性别（男、女）、年龄、腹部手术史（有、无）、术前肝功能情况（总胆红素、胆汁酸系、谷草转氨酶中一项显示异常即表示肝功能异常，反之正常）、胆囊解剖变异（有、无）、胆囊壁厚度（≥3 mm，＜3 mm）、施术者经验（手术例数≥100 例为经验丰富，手术例数＜100 例为经验较差）、门静脉高压症（有、无）以及糖尿病（有、无）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，采用Logistic 回归分析检验腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤情况的影响因素；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆道损伤情况 229 例行腹腔镜下胆囊切除术患者中术中胆道损伤7 例，发生率为3.06%。

2.2 腹腔镜下胆囊切除术患者的一般资料 两组患者性别、年龄、术前肝功能以及腹部手术史情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；胆道损伤组胆囊解剖变异率、胆囊壁厚度≥3 mm、施术者经验差占比以及门静脉高压症率高于胆道未损伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 腹腔镜下胆囊切除术患者的一般资料对比

2.3 腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤影响因素的Logistic 回归 将腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤情况作为因变量（1=损伤，0=未损伤），将2.2 中差异有意义的变量作为自变量并赋值， 见表2，经Logistic 回归分析结果显示，有胆囊解剖变异、施术者经验较差、 有门静脉高压症、 胆囊壁厚≥3 mm可能是腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。 见表3。

表2 自变量说明

表3 腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

胆道损伤率高是腹腔镜下胆囊切除术不容忽视的缺点，易导致患者出现胆瘘、黄疸、感染等症状，严重影响了患者的生活质量[5-6]。 因此，探寻腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的影响因素， 对干预措施的制定具有重大的意义。

本研究结果显示，229 例行腹腔镜下胆囊切除术患者的胆道损伤率为3.06%，刘勇等[7]的研究显示， 腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的发生率相对较高，与本研究的结果类似，表明腹腔镜下胆囊切除术患者的胆道损伤率较高。 经Logistic 回归分析结果显示，有胆囊解剖变异、施术者经验较差、有门静脉高压症、胆囊壁厚度≥3 mm 可能是腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的影响因素。 逐个分析其原因：（1）胆囊解剖变异。 患者由于存在胆囊解剖变异，干扰了施术者辨识能力，使得手术时间延长，增加了胆管暴露在外的时间，从而增加了患者出现胆道损伤的风险[8-9]。 对此建议，临床除了术前常规影像学检查外， 还可通过术中胆道造影的方式，来正确判定患者的胆囊解剖情况，或可在一定程度上降低术中胆道损伤的发生几率。 （2）施术者经验较差。 由于腹腔镜下胆囊切除术的操作技巧要求较高， 经验较差的施术者在术中很难实现“三管一壶腹”的清晰显现，增加了管道的辨认难度，从而在术中出现操作失误的几率也较大，进而使得患者胆道损伤的几率较大[10-11]。 对此建议，临床可通过定期组织相关医学外出学习或邀请经验丰富的医生举办讲座的方式提升施术者的操作技巧，或对减少胆道损伤风险有一定帮助。 （3）有门静脉高压症。 有门静脉高压症的患者由于门静脉处于扩张状态，使得其胆囊周围静脉增多、压力增大，增加了腹腔镜下胆囊切除术损伤静脉的风险，从而导致患者术中易发生胆道损伤[12-13]。 对此建议，临床针对有门静脉高压症患者，可通过调整手术视野、选择合理的施术部位、减少不必要操作等方式，以降低患者术中并发胆道损伤的风险。 （4）胆囊壁厚度≥3 mm。胆囊壁厚度≥3 mm 提示患者的胆囊异变情况较为严重， 易影响患者的腹腔镜成像， 从而使得施术者在进行手术的过程中易出现误判，导致患者胆总管被切除，进而增加了胆道损伤的风险[14-15]。 对此建议，临床可通过服用消炎利胆的药物或改善患者饮食， 改善患者的胆囊壁厚度，或对降低术中胆道损伤的发生有一定帮助。

综上所述， 有胆囊解剖变异、 施术者经验较差、有门静脉高压症、胆囊壁厚度≥3 mm 是腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤的影响因素， 临床可据此制定干预措施， 以预防腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤。