侵袭性假丝酵母菌腰椎骨髓炎一例

王 丹，周宝桐，葛 瑛，周 熹，刘 勇，曹 玮，李太生

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科，北京 100730 2浙江大学绍兴医院 绍兴市人民医院感染科，浙江绍兴 312000 3中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京 100730

假丝酵母菌广泛存在于自然界中，亦是人类口咽腔、胃肠道和阴道中常见的共生微生物。在正常菌群失调、黏膜皮肤屏障破坏或宿主细胞免疫缺陷情况下可成为致病性病原体导致机会性感染。其中最常见的致病菌是白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和热带念珠菌等[1]。假丝酵母菌感染的临床表现多样，可为局部黏膜感染，也可为多系统器官功能衰竭的侵袭性感染。假丝酵母菌性骨关节感染是一类相对罕见但具有挑战性的临床疾病[2]，由假丝酵母菌经血行播散、相邻肌肉软组织感染或外源性侵染(如创伤、手术、注射药物等)引起[3]。其感染症状常在真菌血症发作后的数周或数月才出现，临床上缺乏特异性表现，显著增加了诊断难度，诊断延迟亦导致病灶难以根除，特别是在免疫功能受损、危重症、人工关节置换等情况下。本文报道1例胃肠道手术后侵袭性假丝酵母菌腰椎骨髓炎病例，并结合其临床特点进行分析、总结，以期对侵袭性假丝酵母菌骨关节感染的临床诊疗提供帮助。

临床资料

患者，女性，70岁，退休人员，主诉“腰部不适2个月，发热1个月”于2015年12月1日入住北京协和医院感染内科。

现病史：患者自2015年10月始无明显诱因下出现轻度腰部不适，下地活动后可减轻，当时无发热、活动障碍、下肢疼痛等伴随症状。2015年11月5日因“腹痛、肠道病变性质待查”入住北京协和医院消化内科。入院后第3日开始出现发热，每日1次体温高峰，最高体温39 ℃，伴畏寒、间断恶心、呕吐胃内容物1～2次/日，无腹痛、腹泻，感轻微腰部不适，活动不受限。

既往史：2015年1月因“小肠梗阻”，在当地医院行“小肠部分切除术+双造瘘术”，术中切除20 cm坏死肠管，造瘘口距屈氏韧带约1.8 m。术后病理显示肠出血坏死；2015年3月因“急性胆囊炎、胆系感染”行“胆囊切除术+胆总管支架植入术”。术后发热，当地医院血培养提示大肠埃希菌、消化链球菌生长以及白色念珠菌生长，予替加环素及米卡芬净治疗1个月后逐渐好转；2015年5月行“胆总管支架取出术”，术后过渡至肠内营养支持；2015年8月拟行“造瘘还纳术”住院，期间发现炎性指标偏高、结肠镜下见不规则溃疡伴狭窄，活检病理示炎性坏死，考虑炎性肠病不除外，后转诊至北京协和医院消化内科。

入院情况：体温 37.6 ℃，血压 139/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 106次/min，体重指数 20.32 kg/m2，全身浅表淋巴结未及肿大，心音可，各瓣膜听诊区未及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，四肢无浮肿。

专科检查：左侧腹部可见造瘘口，接袋引流，局部无红肿，中腹部可见一长约10 cm手术瘢痕，右上方肋缘下可见一长约12 cm手术瘢痕，愈合良好。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音1～2次/min。脊柱无畸形，椎体无压痛、叩击痛，四肢关节无肿胀、压痛。肛诊：进指约7 cm，未及肿物、内痔。

实验室资料：血常规：白细胞 7.7×109/L，中性粒细胞 4.75×109/L，血红蛋白 84 g/L，血小板 447×109/L，网织红细胞 2.44%；便常规+潜血(+)；尿常规+沉渣：尿蛋白 微量，隐血 200/μl，红细胞 48.8/μl，正常形态70%，异型30%；肝肾功能：肌酐 130 μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶 78 U/L，碱性磷酸酶 457 U/L，白蛋白 38 g/L；铁4项：血清铁 22.0 μg/dl，转铁蛋白饱和度 7.7%，总铁结合力45.466 μmol/L，血清铁蛋白983 ng/ml；叶酸、维生素B12正常范围，血涂片、Coombs’试验(-)。动态血沉 127 mm/h，全血超敏C反应蛋白 60.08 mg/L，前降钙素 0.23 ng/ml，PPD试验阴性，外周血结核感染T细胞检测(免疫斑点法)阴性；巨细胞病毒抗原65∶3个阳性细胞/2×105个白细胞；巨细胞病毒核酸定量检测、IgM(-)，EB病毒核酸定量检测(-)；1，3-β-D葡聚糖试验199 pg/ml，曲霉菌半乳甘露聚糖检测(-)；血培养×4套、经外周静脉穿刺中心静脉置管导管血及导管尖培养均(-)。淋巴细胞亚群：B细胞 27/μl，自然杀伤细胞 73/μl，CD4+T细胞 324/μl，CD8+T细胞 327/μl，CD28+CD4+82.7%，CD8+T细胞有明显激活(DR+70.2%，CD38+96.6%)，CD4/CD8 0.92。免疫球蛋白定量：IgG 20.29 g/L；IgG亚型(-)；补体：C3 1.548 g/L，C4正常；血清蛋白电泳、血免疫固定电泳(-)；抗中性粒细胞胞浆抗体3项、抗可溶性抗原抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体谱、类风湿因子(-)；抗核抗体 18项：核膜型1∶80(+)(结合其他指标情况，考虑此项异常无疾病特异性)。糖类抗原199 61.1 U/ml，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原153(-)。

影像学资料：腹部、泌尿系超声未见异常。动脉超声：双颈动脉多发斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴右侧斑块形成；余双侧椎动脉、锁骨下动脉、肠系膜上动静脉、肠系膜下动脉未见异常。胸部高分辨率CT：双肺纹理增多；右肺中叶斑片影及纤维索条；左肺下叶多发小结节。钡灌肠：结肠肝曲、横结肠、降结肠部分结肠袋消失，横结肠起始处局限性管腔狭窄。胃镜：慢性浅表性胃炎。结肠镜：结肠黏膜轻度病变，炎性可能；横结肠轻度狭窄、盲肠憩室；内镜逆行胆胰管造影未见明显异常。腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)：L2椎体形态不规则，L2、L3、L4椎体异常并周围软组织肿胀。腰椎MRI：腰2～4椎体呈混杂信号，椎体边缘呈虫蚀样骨质侵蚀影，椎间盘信号明显增高，椎体周围可见长T2等T1信号渗出影，腰髓信号无异常改变(图1)。于11月27日行CT引导下腰椎旁软组织穿刺活检，12月1日转入北京协和医院感染内科，椎旁软组织穿刺物培养：白色念珠菌(对氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶敏感)。穿刺物病理：慢性炎性改变。抗感染方案调整至氟康唑400 mg每日1次治疗2周，患者每日2次体温高峰，最高温39 ℃，伴畏寒、恶心、呕吐。12月16日再次行CT引导下腰椎病变穿刺活检(L2～L3)。真菌涂片：可见真菌丝、真菌孢子；真菌培养：白念珠菌(对氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶敏感)；细菌涂片、抗酸染色(-)。继续氟康唑抗真菌治疗1个月后患者体温高峰下降不明显，腰痛进行性加重，实验室检查回报1，3-β-D葡聚糖试验 515 pg/ml，前降钙素 2.87 ng/ml，动态血沉>140 mm/h，C反应蛋白 115 mg/L。尝试调整方案为氟康唑联合两性霉素B(缓慢加量至25 mg每日1次)，患者仍发热，最高体温38 ℃，腰痛仍显著。再次复查腰椎MRI提示腰椎椎体破坏严重(图2)，L3椎体骨皮质已不连续，有较高骨折截瘫风险，考虑内科保守治疗疗效不佳，于2016年2月2日行局麻下骨水泥封闭+椎体成形术。2月3日起患者体温正常，未再出现发热，腰痛明显缓解。2月5日患者出现肝肾功能进行性恶化，予停用两性霉素B，继续氟康唑单药抗真菌治疗，后肝肾功能逐渐恢复正常，监测炎性指标动态血沉、超敏C反应蛋白及1，3-β-D葡聚糖试验逐渐下降，可逐渐在搀扶下站立及短程行走。并于3月21日行全麻下小肠造口还纳术，术后肠道功能恢复。4月2日复查腰椎MRI见L2～L4炎性渗出及水肿明显好转(图3)。后带药出院口服氟康唑完成疗程，外院规律复查腰椎MRI恢复可，于2017年1月结束抗感染治疗。

MRI：磁共振成像

图2 2016年1月31日腰椎MRI提示腰2～ 4椎体混杂信号，较前片加重

图3 2016年4月2日腰椎MRI见L2～L4骨水泥封闭+椎体成形术后改变，椎体内可见多发斑片状短T1T2信号

讨 论

侵袭性假丝酵母菌病的危险因素包括近期手术史、滥用静脉注射药物、广谱抗生素应用、化疗、营养状态差和中心静脉导管留置等[2]，故侵袭性假丝酵母菌感染在很大程度上与医源性或继发性免疫功能减低有关，目前已被认为是医疗环境中导致死亡率升高的重要原因之一[4]。临床上假丝酵母菌引起的骨关节感染较为少见，特别是关于假丝酵母菌性椎体骨髓炎的资料更少，其发病率仅占感染性椎间盘炎的0.5%～1.6%。但随着侵袭性假丝酵母菌感染的发病率增加，假丝酵母菌性椎体骨髓炎也在增加，未来这一趋势会继续[5]，累及人群范围也会更广泛。一项207例假丝酵母菌骨髓炎的临床研究显示，该病原体的3种致病途径分别是血行播散(占67%)、直接接种(占24%)和相邻感染(占9%)[1]。而血行播散的病例可以呈长达3年的血液感染[6]。尽管假丝酵母菌性椎体骨髓炎患者多数免疫功能不全，且带有多种侵袭性念珠菌病的危险因素，但该疾病的临床、生物学和放射学特征与细菌性椎体骨髓炎患者无根本区别。临床上患者仅出现局部疼痛或压痛、神经根痛、四肢无力和感觉下降，很少有发热、脓毒症、窦道形成和脓性分泌物等症状。实验室炎症标记物如白细胞计数、红细胞沉积率和C反应蛋白水平仅略有升高，甚至正常。低水平的炎症状态、特异性临床症状的缺乏常是导致诊断延误的主要原因。在超过70%的病例中，最终诊断为假丝酵母菌骨髓炎得益于直接活检获得的病原学依据[1]。但在侵袭性假丝酵母菌病的患者中，只有30%～50%的血培养为阳性，表明通过血培养获得该菌较困难[7]。一项211例假丝酵母菌骨髓炎的回顾性分析显示，仅61例患者在感染前有菌血症的证据，从菌血症到诊断假丝酵母菌骨髓炎的中位时间为(4.0±3.9)个月[6]。另一研究也指出自首次症状出现到确诊所需的中位时间为2个月[5]。基于此，当患者有近期假丝酵母菌血症或者既往有假丝酵母菌血症病史，目前存在假丝酵母菌感染的高危因素，以及有不明原因的持续躯体不适以及神经损伤时，临床需高度怀疑是否存在假丝酵母菌骨关节感染。

本例患者起病症状缺乏特异性，查体无阳性体征，较难与细菌性腰椎骨髓炎鉴别。通过定量免疫球蛋白分析、全血细胞计数和淋巴细胞亚群等检查，排除存在原发性或继发性免疫缺陷，但本例患者起病前先后行部分切除术+双造瘘术、胆囊切除术+胆总管支架植入术，胃肠道黏膜受损、肠道菌群被破坏致肠道免疫力下降，同时术后使用广谱抗生素治疗1个多月，以上均为假丝酵母菌感染的危险因素。此外，患者在住院治疗期间被捕捉到假丝酵母菌血症直接证据，后期过渡为以肠内营养为主，仍然存在假丝酵母菌易感高危因素，因此在积极抗感染治疗疗效不佳的情况下，患者持续存在的腰痛使其高度被怀疑假丝酵母菌性骨关节感染的可能，最终在先后2次采集的组织标本微生物学分析显示白色念珠菌而确诊。根据2016年美国感染病学会针对假丝酵母菌病治疗推荐指南[4]予氟康唑400 mg(6 mg/kg)每日口服治疗1个月后，患者腰痛加重，仍有高热。随后联用两性霉素B(逐渐加量至25 mg)抗真菌治疗，但因患者肾功能恶化停用，临床疗效仍不理想。考虑到患者高龄、内科保守治疗2个月病情仍进一步进展，最终行外科手术干预，术后序贯氟康唑抗真菌治疗12个月，随访至临床治愈。

有报道假丝酵母菌骨髓炎的总死亡率约15%[1]，因此早期诊断对预防感染扩散、脓肿形成和死亡至关重要，同时为防止椎体病变引发的严重并发症，建议延长抗真菌治疗时间。对累及非椎骨部位的假丝酵母菌性骨关节炎，手术清创起重要作用。一项回顾性研究显示，所有病例均接受积极的外科干预，随后进行抗真菌感染治疗，平均疗程为45 d(38～83 d)，临床治疗时间明显缩短[8]。最常见的手术方式是清创，其次是引流、植骨、稳定、减压和椎间融合术。目前尚不太明确手术清创对椎骨骨髓炎的作用。大部分研究显示单纯抗真菌治疗有效(前提是延长疗程至6～12个月)，但也有研究支持积极清创术[9]。伴有硬膜外脓肿或脊柱不稳定时必须手术。