53例早孕期胎儿水肿超声特点及妊娠结局分析

黄慧 王卫云 冯倩 王颖芳 王念 陈欣林*

(湖北省妇幼保健院 超声诊断科，湖北 武汉 430070)

胎儿水肿(hydrops fetalis)是指胎儿软组织和体腔内过多的病理液体积聚，超声表现为2处及2处以上的胎儿体腔异常积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液及皮肤水肿(皮肤厚度>5mm)[1, 2]。临床其他常用的辅助超声指标还有胎盘增厚(孕中期胎盘厚度≥4cm，孕晚期≥6cm)以及羊水过多[3, 4]。它分为免疫性和非免疫性胎儿水肿。非免疫性胎儿水肿(non-immune hydrops fetalis，NIHF)是由除红细胞抗体同种免疫外的其他原因引起的胎儿水肿，目前约占到了胎儿水肿的90%[5, 6]。它在妊娠时发生率为1/(1700～3000)，在活产儿中发生率为1/4000[7, 8]。NIHF可以认为是多种疾病的一种症状或终末期表现[9]，引起非免疫性胎儿水肿的病因复杂，目前归类为14种，其中仍有约20%的非免疫性胎儿水肿未找到致病病因[10]。超声检查是产前诊断胎儿水肿及预测病因的重要方法。尽管在早孕期就可以对胎儿水肿进行诊断，但是关于早孕期胎儿水肿的专门阐述和详细研究不多[11]。因此本研究将从超声表现特点及妊娠结局方面，对早孕期胎儿水肿进行详细分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月1日到2019年8月31日在湖北省妇幼保健院超声诊断科产前超声检查诊断为早孕期胎儿水肿的53例胎儿。临床资料显示孕妇均进行了血液检测，包括间接Coombs抗体筛查、母亲血型、Kleihauer-Betke染色、全血细胞计数、分类和红细胞指数、血红蛋白电泳和葡萄糖-6磷酸脱氢酶缺陷筛查，检测结果均排除了胎儿免疫性水肿与葡萄糖-6磷酸脱氢酶缺陷。孕妇平均年龄为(28.2±4.0)岁(21～41岁)，平均孕周为(12.5±0.7)周(11.1～13+6周)，均为单胎妊娠。

1.2 仪器与方法 采用SamsungWS80A 及GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，经腹部凸阵探头时频率为3.5～5.0 MHz，经阴道探头时频率为5.0～9.0 MHz。所有早孕期孕妇均采用国际妇产科超声协会(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)制定的早孕期胎儿系统超声扫查规范[12]行产前超声筛查，对超声检出有体腔积液或皮肤增厚的胎儿，重点观察胎儿胸腔、腹腔及心包腔是否有积液，及测量胎儿皮肤厚度。胎儿水肿综合征超声诊断标准为2处及2处以上的胎儿体腔异常积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液及皮肤水肿(皮肤厚度>5mm)[1, 8]。对于诊断为胎儿水肿的胎儿，注意观察胎儿是否合并心血管、神经系统、消化系统、泌尿系统、骨骼系统等畸形。随访孕妇妊娠结局及染色体核型分析结果。对于选择继续妊娠的孕妇，收集其各孕期胎儿超声检查结果，检查胎儿水肿的进展情况，同时追踪孕妇分娩和新生儿结局。

2 结果

2.1 超声检查结果分析 本研究中53例胎儿均为非免疫性胎儿水肿，其中49例出现皮肤水肿，53例出现胸腔积液，12例出现腹腔积液，1例出现心包积液。其中出现2个部位水肿声像44例，出现3个水肿声像9例，出现4个水肿声像0例。

2.2 胎儿水肿合并畸形 本组53例胎儿水肿中，52例合并其他部位或系统异常，占98.1%(52/53)。

淋巴水囊肿是早孕期胎儿水肿合并畸形中最常见的异常，共49例(92.5%)，其中颈部淋巴水囊肿43例(87.8%)，全身淋巴水囊肿6例(12.2%)。

心血管系统异常是第二常见的胎儿水肿合并畸形，共24例，占45.3%。其中包含左心发育不良或左心发育不良综合征11例、室间隔缺损9例、心内膜垫缺损4例、主动脉闭锁1例、法洛四联症1例、单心房单心室1例。此外还检出心律失常1例、静脉导管A波反向14例、三尖瓣反流5例。

早孕期胎儿水肿还合并的其他部位或系统异常，见表1。此外我们还检出颈项透明层厚度 (nuchal translucecy，NT)增厚6例(11.3%)、单脐动脉9例(17.0%)。

表1 早孕期胎儿水肿合并其他部位或系统异常计表

2.3 随访结果 53例水肿胎儿中，宫内死亡4例(7.5%)、终止妊娠例51例(96.2%)、继续妊娠至分娩2例(3.8%)。

44例水肿胎儿在15周之前终止妊娠，其中终止妊娠前检出死胎2例。

7例胎儿在妊娠中期终止妊娠，终止妊娠前均行过超声检查，检查孕周范围为16+2～18+1周，其中死胎2例、胎儿水肿3例、水肿部分自然消退2例。

2例胎儿继续妊娠至出生，在16周超声检查时水肿均自然消退。其中1例在中孕期检出马蹄肾，出生后核型分析为45,X；1例中晚孕期超声无异常，出生后核型分析正常。

16例胎儿进行了染色体核型分析，11例(68.8%)染色体核型异常，其中10例为45,XO，1例为18-三体。

3 讨论

3.1 早孕期胎儿水肿的超声特点 超声检查是产前诊断胎儿水肿的首选方法。在本次研究中，胎儿水肿主要超声声像图在早孕期都有体现，其中以胸腔积液和皮肤水肿发生率最高(分别为100%和92.5%)，心包积液发生率最低(1.9%)。Iskaros等[13]发现在孕早期(11～17周)，胎儿水肿中皮肤水肿和腹腔积液检出率分别为100%(45/45)和8.9%(4/45)，无胸腔积液和心包积液检出。段灵敏等[14]发现孕11～15周时，皮肤水肿、腹腔积液和胸腔积液发生率分别为100%、71.4%和57.1%，无心包积液检出。尽管不同研究中早孕期不同水肿部位的发生率不同，但是皮肤水肿检出率均较高，提示在早孕期应密切关注该部位的水肿情况；早孕期心包积液检出率极低，但是也应注意对该部位水肿情况的观察。

有研究表明，妊娠早期检出的胎儿水肿在随后妊娠过程中会消退[13, 15]。Iskaros等[13]研究发现，孕早期(11～17周)检出的胎儿水肿继续妊娠，在24周之前自然消退率为100%(6/6)[13]。在本次研究中，在妊娠16～18周，水肿自然消退率为 44.4%(4/9)，考虑可能与检测孕周及导致胎儿水肿的病因有关。

3.2 早孕期胎儿水肿与结构畸形 NIHF可以认为是多种疾病的一种症状或终末期表现[9]。在临床上，胎儿水肿可合并多种结构畸形，其中部分结构畸形是胎儿水肿的致病病因[6, 10]。Has[11]研究发现，早孕期(10～14周)非免疫胎儿水肿合并结构异常的发生率为83.3%。本研究中为98.1%，与之前的研究结果相近。

在本组数据中，早孕期胎儿水肿合并的畸形中以淋巴水囊肿最为常见，发生率为92.5%，与Has[11]报道的发生率接近(73.3%，22/30)。胎儿淋巴水囊肿属于淋巴管发育异，是非免疫性胎儿水肿致病病因[6, 10]。早孕期淋巴水囊肿与染色体非整倍体密切相关。文献报道，早孕期淋巴水囊肿的存在提示胎儿非整倍体的风险为50%，常见的是Turner综合征(45，X)、21-三体和18-三体[16]。

在本研究中，心血管系统异常是早孕期水肿胎儿中第二常见的合并畸形，发生率为36.1%，包含结构异常和心律失常。本组数据中发现了多种心脏结构异常，其中部分可作为非免疫性胎儿水肿的致病病因，例如左心发育不良综合征、法洛四联症、主动脉闭锁等[9]。不过，由于早孕期心脏超声检查具有局限性，因此需要在随后的孕周中进行进一步确诊。在超声检查中，我们还发现26.4%(14/53)的水肿胎儿有静脉导管A波反向，9.4%(5/53)的有三尖瓣反流。静脉导管A波反向与心脏结构畸形及染色体非整倍体有关；三尖瓣反流可作为早孕期非整倍体筛查的超声指标[17]。因此在早孕期水肿胎儿中，除了对胎儿心脏结构进行检查，也应注意对血流频谱进行检查，注意是否伴有三尖瓣反流及静脉导管A波反向等。

本研究发现，早孕期胎儿水肿还伴有其他胎儿系统畸形。尽管早孕期检出的胎儿畸形有限，但是本数据中早孕期胎儿水肿伴发畸形种类多、范围广，几乎包含整个胎儿系统，并且部分伴发畸形为胎儿水肿的病因。因此，在早孕超声筛查检出胎儿水肿时，应对胎儿进行详细超声检查，对于临床胎儿水肿病因及预后的评估是重要的。

3.3 早孕期胎儿水肿与染色体非整倍体密切相关 本研究中，早孕期胎儿水肿染色体非整倍的发生率为68.8%(11/16)，与其他文献研究基本一致[11]。染色体异常是非免疫性胎儿水肿的常见病因，占到了非免疫性胎儿水肿病因的7%～16%，已报道的染色体异常包含45,X (Turner 综合征)、21-三体(唐氏综合征)、13-三体、18-三体及其他三倍体，其中以45,X 和 21-三体最为常见[2]。不过在本研究中，仅发现45，X(10例)及18-三体(1例)，并且45，X的发生率高(62.5%)，可能与早孕期胎儿水肿中淋巴水囊肿发生率高有关。

3.4 早孕期胎儿水肿预后差 在我们的研究中，88.7%的水肿胎儿父母选择终止妊娠，这可能与已报道的早孕期检出的胎儿水肿预后较差有关。Wafelman等[18]研究发现，妊娠24周之前检查出有水肿的胎儿中，只有3例(18%)出生后存活时间大于28天，其中2例分别在出生后51天和149天死亡。Hansmann等[19]报道胎儿水肿平均生存率为19.4%，其中24周之前检出胎儿水肿的存活率为4.0%(6/149)，24周之后为28.5%(72/253)。Has[11]研究发现10～14周检出的非免疫性水肿胎儿预后很差，全部都流产、宫内死亡或终止妊娠。

早孕期具有水肿并在随后妊娠过程中消退的胎儿，其妊娠结局仍然不良。Iskaros等[13]研究发现，6例孕早期(11～17周)的检出的水肿胎儿(包含1例有单纯性心脏畸形、1例核型异常以及4例为特发性水肿)，在24周之前都自然消退，不过仅2例特发性水肿胎儿存活至出生，其他4例均为宫内死亡。在本研究中，有2例早孕期检出的水肿胎儿在妊娠过程中水肿自然消退，并自然分娩。尽管水肿消退胎儿致死率较高，但是仍有部分胎儿存活至出生。因此，对早孕期的胎儿水肿密切随访观察是必要的，特别是在随后妊娠中水肿消退并未能找到致病因素的特发性水肿胎儿。

综上所述，胸腔积液和皮肤水肿是早孕期胎儿水肿最常见的超声特点。早孕期胎儿水肿常伴合并多种畸形，以淋巴水囊肿及心血管系统异常最为常见，与染色体异常密切相关，预后差。部分伴发畸形为水肿的致病病因。超声是早孕期诊断胎儿水肿的重要的诊断方法，一旦出现相关征象，多学科会诊是必要的。