1例普通型新冠肺炎患者的临床诊治思考

张睿 豆娟

【摘要】2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒性肺炎（我国简称新冠肺炎，英文名COVID-19），通过积极的防控和救治，我国境内疫情得到有效控制，目前仅在个别地区出现局部暴发，部分地区存在少数境外输入病例。截止2020年9月6日，我国目前累计确诊病例达90539例，累计治愈达85330例，累计死亡4735例，现有确诊474例。新冠肺炎疫情波及全球上百个国家和地区，且在有可能在全球持续存在，所以在我国传播和扩散的风险也将持续存在。本文回顾2020年2月我院收治的1例NCP患者的临床资料，进一步了解疾病和对诊疗过程进行总结，旨在为临床诊治和防控提供更多依据。

【关键词】新冠肺炎;临床诊治;思考

【中图分类号】R563.1;R181.8    【文献标识码】A    【文章编号】2096-5249（2022）04-0195-03

1    临床资料

患者，女，27岁。主因“发热、咽干8 d，确诊新冠肺炎1 d”于“2020年2月10日19： 20"收住入院。现病史：患者诉于入院前8 d无明显诱因出现发热、咽干， 当时测体温38.2℃，伴乏力、全身疼痛、轻度头痛、头晕、夜眠差，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难，自服“头抱胶囊、氨酚黄那敏胶囊、清热感冒颗粒”等药物治疗4 d，效果欠佳，患者反复夜间发热、轻度头痛、头晕，夜眠差，自服对乙酰氨基酚片退热药物治療后热退，但每日夜间反复发热，最高不超过38℃，伴咽干不适，遂于2月6日到庆城县医院就诊，行胸部X线片提示右下肺炎;胸部CT提示：左肺下叶炎症、右肺下叶炎症多考虑，遂收住庆城县人民医院，住院后给予输液治疗（利巴韦林注射液、喜炎平注射液）4 d，同时口服连花清瘟胶囊、多酶片、对乙酰氨基酚片、安神补脑液等药物治疗，患者仍每日夜间发热，但体温较前下降，最高37.5 ℃，可自行消退，伴轻度咽痒、咽干、咳痰，头晕、失眠，住院治疗4 d，2月7日、2月9日两次新型冠状病毒感染的呼吸道核酸检测阳性，庆城县医院确诊诊断新型冠状病毒性肺炎，为进一步集中治疗，2020年1月25日由120急救车转来我科，以“新型冠状病毒性肺炎”收住我科。查体：T：37.4r P：100 次/min R：22次/min BP：110/90 mmHg神志清楚，精神可，全身皮肤粘膜无黄染。口唇无发绀。咽部充血， 扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动于左锁骨中线第5肋间内侧，心界不大，心率100次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝上界位于右侧锁骨中线第6肋间，肋下、剑下未及，脾肋下未触及，肝区叩击痛阴性，莫非氏征阴性，腹水征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。MEWS评分3分。辅助检查：胸部X线片（2020年2月6日）提示右下肺炎;胸部CT提（2020年2月6 日）：左肺下叶炎症、右肺下叶炎症多考虑。血气分析（2020.2.7）：PH7.545， PCO₂25.9 mmHg， PO₂116 mmHg， SO299.5%， Glu6.4 mmol/L。入院后初步诊断考虑：新型冠状病毒性肺炎（普通型）。

入院后辅助检查：呼吸道病原体检查：人呼吸道合胞病毒抗体（IgM），阳性（1.233），肺炎支原体抗体（IgM），阳性（1.213）;血细胞分析：白细胞、红细胞、血小板未见异常;超敏C反应蛋白，1.39 mg/dL;血沉： 44.00 mm/h ;肝功能：丙氨酸氨基转移酶，40.60 U/L ;血凝六项、尿液分析及沉渣、降钙素原正常。

入院后治疗经过及药物：入院后给予盐酸莫西沙星0.4 po qd（2月14日至2月20日）;阿比多尔0.2 po tid（2 月11日至2月20日）;利巴韦林片0.2 po tid（2月11日至2月13日）;右佐匹克隆片1.5 mg po qn;维生素C片0.1 po tid（2月16日至2月25日）;维生素E胶丸1粒po tid（2月16日至2月25日）;克力芝2粒po bid（2月22日至2月26日）;磷酸奥司他韦75 mg po bid（2月23日至2月27日）。重组人干扰素a-2b 500万iu雾化吸入bid（2月21日至2月26日）。中药治疗：麻杏石甘汤加减（2月11日至2月14日）、二陈汤加减（2月14日至2月17日）、清肺排毒汤加减（2月17日至2月19日），三仁汤加减（2月21日至2月27日）、自拟汤2月28日至3月1日。于2020年2月14日行第一次新冠病毒核酸检测，结果：痰液及鼻咽拭子均阴性。2020.2.15行胸部CT检查提示肺部病灶较前明显吸收好转70%以上。2020年2月17日行第二次新冠病毒核酸检测，结果：痰液阳性，鼻咽拭子阴性。2020年2月20日行第三次新冠病毒核酸检测，结果：痰液阳性，鼻咽拭子阴性。2月23日夜间测体温37.4℃，经省专家组会诊后建议调整治疗：克力芝2粒po bid（2月22日至2月26日）、磷酸奥司他韦75 mg po bld（2月23日至2月27日）、重组人干扰素a-2b 500万iu雾化吸入bid（2月21日至2月26日）。于2020年2月24日复查肝功：总胆红素，38.20 μmol/L，直接胆红素，12.30 umol/L，间接胆红素，25.90umol/L，总胆汁酸，11.30 umol/L，丙氨酸氨基转移酶，76.00 U/L。肝功能异常考虑药物性肝损害，未予特殊处理。呼吸道病原体检查：肺炎支原体抗体（IgM），弱阳性（1.168）。2月26日行第四次新冠病毒核酸检测，结果： 痰液阳性，鼻咽拭子阴性，胸部CT提示肺部病灶较前明显吸收好转95%以上，故停用抗病毒药物。2月28日复查肝功能恢复正常。于2020年3月1日及3月2日复查呼吸道新型冠状肺炎病毒核酸检测持续阴性，患者体温正常8日，无明显呼吸道症状，胸部CT提示双肺渗出性病变较前明显吸收减少。于2020年3月3日，经省、市专家组会诊，该患者符合新冠肺炎第七版诊疗方案的解除隔离标准，予以安排出院。6F2BB1F2-6FD9-4B5D-B53D-4CF8747D19FA

2    讨论与思考

2.1    流行病学史

庆阳市人民医院确诊的1例新冠肺炎患者系一青年女性，系某商城从事服装生意的个体经营者，同商城发现一例确诊新型冠状病毒感染病例，从流行病学史，患者2周内在有病例报告社区居住史，考虑属于与确诊病例接触发病的病例。该患者确诊后家人均未被传染，调查流行病学史，该患者平时有佩戴口罩的习惯，得知同一商城有确诊病例，在不确定是否被感染的情况下，坚持佩戴口罩、开窗通风、与家人保持距离，最终患者发病后，该患者的家人均未被传染，这与患者对疾病的高度的预防认知性和采取必要的防护措施有关。

2.2    症状及实验室检查

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）指出：NCP患者以常见的发热、干咳、乏力等为主要表现。与常见的上呼吸道感染的症状相似，对于轻型、普通型患者主要以呼吸道症状为主[1]。该例NPC患者出现发热、咽干、乏力、全身疼痛、轻度头痛、头晕等症状，实验室检查血细胞沉降率、超敏C反应蛋白升高，白细胞计数、中性粒细胞计数、降钙素原正常，入院时化验肝功能提示肝酶轻度升高，符合新冠肺炎实验室检查特点。所以在诊疗过程中，除新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案上所陈述的主要症状，可能伴有其他并发症状，有个体差异，实验室检查方面，可密切关注复查肝功能，呼吸道病原体等相关检查。

2.3    影像学检查

NCP患者胸部CT提示早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[2]， 因该患者症状轻，病程中无明显呼吸困难等症状出现， 检测脉氧值>93%，复查胸部CT间隔时间分别为8 d、11 d。所以我们要根据患者情况密切观察病情变化，及时根据新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案调整治疗方案，根据患者的病情复查胸部CT。

2.4    核酸检测

实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性为NPC的确诊金标准之一，检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。该患者入院后共行6次核酸检测，间隔时间分别为2 d、4 d、6 d、4 d、1 d，其中第二、三、四次鼻咽拭子核酸呈阴性，痰核酸结果均呈阳性， 导致患者住院时间延长，分析原因，考虑与患者的免疫功能低下有关，据报道，鼻、咽拭子核酸检测阳性率约30%～50%[3]，可能与标本的合格率、病毒载量以及试剂盒灵敏度等均有关系。由此观察，相对鼻咽拭子， 下呼吸道标本核酸检测准确性高。另外，NPC患者的病程和预后除与年龄、是否合并慢性基础疾病、肥胖等因素相关，也与免疫功能相关。

2.5    西医治疗

目前新冠肺炎暂无特效药物和疫苗，在本例患者的治疗过程中，根据第五版新冠肺炎诊疗方案我们先后使用阿比多尔、利巴韦林片、在痰液核酸检测第二次阳性后，我们选择洛匹那韦/利托那韦片口服，治疗后复查肝功能提示肝酶较前升高，患者有恶心症状， 停药后症状消失、肝酶恢复，因此，在选择抗病毒药物的同时，应严密观察药物的副作用，出现不可耐受的毒副作用时应及时停用。

2.6    中医治疗

新冠肺炎在中医属疫病的范畴，此次，我们国内中医药介入新冠肺炎的救治，成为中国方案的亮点。在新冠肺炎诊疗方案第七版中，提出用中药清肺排毒汤治疗轻型、普通型、重型患者，也可根据情况运用在危重患者的救治中，清肺排毒汤包含麻杏石甘汤、小柴胡汤、五苓散、射干麻黄汤四个经方，我院收治的病例诊断为普通型新冠肺炎，在治疗过程中经专家组会诊后先后使用麻杏石甘汤、清肺排毒汤，患者症状明显改善，入院后体温3天内恢复正常，据李亚东等观察[4]，中西医治疗可以明显改善重症新冠肺炎患者的临床症状，缩短住院时间，且治疗方案安全可靠。据个案中医药治疗验证报道[5]，合理辩证的前提下，中医药治疗可促进核酸转阴，全国有病例报告的社区大多数也使用了中药，而且发挥了良好的效果，可见中医药在新冠肺炎的救治中，发挥了重要的作用。

2.7    心理疏导在此次新冠疫情中，影响患者的不仅是病毒，还有恐慌。尤其是确诊患者人群，在意识到灾难和危险来临时，通常都会出现焦虑恐惧等负性情绪。我院本例确诊新冠肺炎的患者既往无基础疾病，进入隔离病房后出现失眠症状，救治人员通过微信、视频等方式关心、开导，给与患者合适的称呼，满足患者生活物质需求，与患者建立融洽关系，使其具有亲切感、归属感、安全感，联合专业精神科医生有针对性的进行心理疏导，辅助药物治疗，症状得到缓解，可见在新冠疫情下，对患者的心理辅导，可使患者克服焦虑，维护患者的心理健康，增强患者战胜疾病的信心，有助于疾病的恢复。

3    结束语

我院收治的该例NPC患者诊疗是根据第五版、第六版、第七版新冠肺炎诊疗方案制定，经过治疗，患者最终痊愈出院。本文从流行病学史、症状及实验室检查、影像学检查、中西医治疗、心理疏导等方面对该例病例进行了讨论与思考，作为参与该病例的诊疗的心得总结。

参考文献

[1]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）[EB/OL].传染病信息，2020，33（1）：1-6，26.

[2]李元軍，高非凡，倪菁，等.5例普通型新冠肺炎患者临床诊治分析与病毒核酸追踪[N].延安大学学报，2020，18（1）：1-5，9.

[3]苏凤哲，李敏，王培，等.论痰湿在新冠肺炎发病中的作用及对策[J/OL].中医临床研究，2020，12（6）：68-70.

[4]李亚东，张文静.新冠肺炎中西医治疗方案临床效果评价[J].光明中医，2020，36（9）：1273-1275.

[5]王世彪.中医药促进新冠肺炎核酸转阴治疗体会[J/OL].医师在线，2020，18（3）：37-38.6F2BB1F2-6FD9-4B5D-B53D-4CF8747D19FA